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ärztemagazin 11/2018

ALLGEMEINMEDIZIN Haltung

ALLGEMEINMEDIZIN Haltung „einzujustieren“. Man nimmt an, dass ein Defizit in der kinästhetischen Informationsverarbeitung zu Problemen bei motorischen Aufgaben, die der gezielten Verarbeitung propriozeptiver Informationen bedürfen, führt. Bietet man diesen Probanden aber eine optische Rückkoppelung ihrer Haltung, so gelingt die Haltungsregelung wieder. Diese einfache, mehrstufige Differentialdiagnose erlaubt es, Therapiemaßnahmen wie Kraft-, Koordinations- und Körperwahrnehmungstraining je nach dem ermittelten Testergebnis anzuregen. Bei Verdacht auf Haltungsstörungen sollte die Untersuchung nicht auf die Beurteilung der Wirbelsäule beschränkt werden, denn es gibt einen direkten Zusammenhang von Haltungsproblemen mit der Entwicklung von Muskelverkürzungen im Bereich der unteren Extremitäten, deren Inzidenz im Kindes- und Jugendalter hoch ist. Verkürzungen der ischiokruralen Muskeln führen bevorzugt zu Haltungsstörungen, da die verkürzten Muskeln eine Beckenkippung nach vorne bewirken und das harmonische sagittale Profil der Wirbelsäule meist im Sinne einer Haltungskyphose negativ beeinflussen. 6) Fußfehlstellungen können auch zu Haltungsfehlern der Wirbelsäule beitragen. Der häufig anzutreffende Knicksenkfuß, mit dem Plattfuß als Extremform, ist bei Kindern und auch Jugendlichen jedoch als physiologisch mit nicht geringer Schwankungsbreite anzusehen. 4) Prinzipiell sagt die Fußform nichts über die Leistungs- und Funktionsfähigkeit des Fußes aus. Ein einfacher Test ist die Überprüfung des Zehenspitzenstandes; man kann beim gesunden Kind in der Betrachtung von hinten sehr gut die Varisation (das nach Innendrehen der Ferse) beobachten. In diesen Fällen ist dann eine zusätzliche orthopädische Behandlung nicht erforderlich. Von der Haltungsschwäche, die meist konstitutionell bedingt und primär nicht als pathologisch zu betrachten ist, sind die Erkrankungen der Wirbelsäule beim Kind und Jugendlichen abzugrenzen. Dazu zählen unter anderem verschiedene Formen der Skoliose, insbesondere die sogenannte Adoleszentenskoliose, sowie die Spondylolyse und Morbus Scheuermann (juveniler Rundrücken). 4) Das Vorliegen einer Skoliose, also einer seitlichen Verkrümmung der Wirbelsäule bei gleichzeitiger Verdrehung der Wirbelkörper, kann durch den Vorbeuge-Test (Adams-Bending-Test) auch schon im Frühstadium erkannt werden; 6) zur weiterführenden Diagnostik gehört das Röntgen. Beim M. Scheuermann handelt es sich um eine Wachstumsstörung, die typischerweise in der Pubertät oder gar erst im Erwachsenenalter – je nach Schweregrad – diagnostiziert wird und vom konstitutionellen oder idiopathischen Rundrücken, der Ausdruck einer Haltungsschwäche ist, abzugrenzen ist. Die Differentialdiagnose gelingt durch Überprüfung der Flexibilität in Knie-Ellenbogen-Lage. Bei Verdacht auf das Vorliegen eines M. Scheuermann ist eine Abklärung durch ein Röntgenbild obligat. Bei Verdacht auf Erkrankungen der Wirbelsäule sollte eine Überweisung zum Kinderarzt oder Orthopäden erfolgen. 2. AUSWIRKUNGEN VON HALTUNGSFEHLERN Zwischen den verschiedenen Rückenformen wie Normal-, Flach-, Hohl-, Rund- und Hohlrundrücken gibt es naturgemäß fließende Übergänge, und es ist schwierig, eine Grenze vom noch Physiologischen zum Pathologischen zu finden. Haltungsschwache Kinder sind nicht krank. Ebenso wenig lässt sich eindeutig belegen, Was verursacht eine schlechte Haltung? Die Körperhaltung dokumentiert den momentanen Gleichgewichtszustand zwischen der Schwerkraft und den aktiven (Muskulatur) sowie den passiven (Bändern) Strukturen der Wirbelsäule. Bei aktiv aufgerichteter Haltung stehen im Optimalfall die einzelnen Körpersegmente lotgerecht übereinander: äußerer Sprunggelenksknöchel, großer Rollhügel des Schenkelbeins (Trochanter major), Schulterhöhe (Akromion) und Ohrmuschel liegen auf einer senkrechten Lotlinie. Diese aufgerichtete Haltung wird eingenommen, wenn der gerade Bauchmuskel (M. rectus abdominis) das Becken ventral nach oben zieht und der große Gesäßmuskel (M. glutaeus maximus) diese Haltung auf der dorsalen Seite durch Zug nach unten unterstützt. Haltungsschwächen zeichnen sich dadurch aus, dass diese optimale Körperhaltung nur kurz oder gar nicht mehr eingenommen werden kann. Während der Normalrücken eine harmonische Kyphose der Brustwirbelsäule und Lordose der Lendenwirbelsäule aufweist, ist die schwache Haltung typischerweise durch Lendenhyperlordose (Hohlkreuz) oder Hyperkyphose der Brustwirbelsäule (Rundrücken) oder beides (Hohlrundrücken) gekennzeichnet. 1) Zur Entstehung dieser Haltungsschwächen wird angenommen, dass Muskelverkürzungen zu einem Ungleichgewicht der Muskulatur des Bauchs und des unteren Rückens führen. So wird eine Verkürzung der Hüftbeugemuskeln, insbesondere des Lenden-Darmbeinmuskels (M. iliopsoas) als Gegenspieler des geraden Bauchmuskels, z.B. durch häufiges Sitzen postuliert. Infolge der Verkürzung zieht er beim Aufstehen das Becken nach vorne unten; schwache Bauch- und Gesäßmuskulatur können nicht gegenhalten. Durch diese Beckenabkippung vergrößert sich die Lendenlordose und ein Hohlkreuz entsteht. Um das Gleichgewicht zu halten, wird der Oberkörper nach hinten verlagert (siehe Bild). Agieren mit den Händen vor dem Körper (typische „Schreibtischarbeitshaltung“) führt zu einer Verkürzung der Brustmuskulatur und Überdehnung der Rückenmuskulatur, was den Schultergürtel nach vorne zieht. Beide Faktoren begünstigen eine Verstärkung der Brustkyphose; ein Rundrücken bildet sich aus. Neben dieser biomechanischen Erklärung der Haltungsschwäche wurde auch auf den Zusammenhang zwischen koordinativen Fähigkeiten und einer stabilen Haltung hingewiesen. 1,2) Kinder und Jugendliche, die über ausgeprägte Gleichgewichts- und Koordinationsfähigkeiten verfügen, können ihre Körperhaltung am besten kontrollieren. Entscheidend für den Haltungsaufbau über die Beckenposition ist die Beweglichkeit des Beckens. Zur Beckenaufrichtung ist natürlich Muskelkraft nötig, aber nicht ausreichend, wenn keine gezielte Ansteuerung der Muskeln erfolgt. Es wurde vorgeschlagen, dass eine mangelnde Bewegungserfahrung und dadurch mangelnde neuronale Bahnung der Beckenaufrichtung Grundlage der Haltungsschwäche ist. 1) Besonders im Pubertätsalter gibt es Haltungsprobleme: Das schnelle Wachstum des Körpers in den pubertären Phasen führt häufig zu einem Missverhältnis zwischen Skelettwachstum und muskulärer Entwicklung. 3) Neben den körperlichen treten zusätzlich seelische Umstellungen, wenn nicht gar Probleme hinzu. Zusammengenommen führt dies oft zu schlechter Haltung mit nachlässig gehaltenem Kopf, nach vorn fallenden Schultern und schlaksigen Bewegungen. Illustration: wolfgrafik 12 . ärztemagazin . 11 2018

dass Haltungsschwächen im Kindes- und Jugendalter zu Haltungsschäden im Erwachsenenalter führen. 7) Bei einer etwas von der Norm abweichenden Rückenform kann nicht davon ausgegangen werden, dass dieser Mensch dazu prädestiniert ist, später eher oder vermehrte Wirbelsäulenprobleme zu haben als jemand, der eine völlig normgerechte Rückenform hat. 4) Im Kindesalter sind Rückenschmerzen relativ selten. Haltungsfehler, Haltungsschwächen und Haltungsschäden verursachen in diesem Lebensabschnitt noch keine wesentlichen Schmerzen. Ein Zusammenhang zwischen Haltungsschwäche und Rückenschmerzen bei Schülern konnte nicht nachgewiesen werden. 7,9) Eine chronische Haltungsinsuffizienz kann aber im Laufe von Jahren zu einem Haltungsschaden im Sinne einer höhergradigen degenerativen Veränderung der Wirbelsäule führen. So ist eine Erfahrung aus der Praxis, dass Menschen mit starker Hyperlordose durch Mehrbelastung und frühzeitige Arthrose an den kleinen Wirbelgelenken auch häufiger Kreuzschmerzen haben. 4) Die Verhütung von Spätschäden an der Wirbelsäule muß daher schon beim Heranwachsenden beginnen. Zudem ist es unbestritten, dass eine gute Haltungsregulierbarkeit in jedem Fall Vorteile bietet, sowohl im Alltag als auch bei der Ausübung berufsspezifischer und auch sportartspezifischer Bewegungen. 1) Somit ist schlechte Haltung keineswegs nur ein belangloser kosmetischer Mangel, sondern kann zu anhaltender Leistungsminderung im Schul- und Berufsleben führen. 3. PROPHYLAXE UND KORREKTUR Die reine Ermahnung, sich gerade zu halten oder richtig zu sitzen, wird wohl bei Kindern oder pubertierenden Jugendlichen keinen Erfolg bringen. Ein genereller Rat, der den jungen Patienten und ihren Eltern zur Vermeidung von Haltungsfehlern aber gegeben werden kann, ist der zu ausreichender körperlicher Bewegung bei Spiel und Sport, insbesondere als Ausgleich für lange sitzende Tätigkeit in der Schule und in der Freizeit am Computer. 4,9) Bei kindlichen Haltungsschwächen im Normbereich können einzig die Motivation und der Spaß des Kindes an der sportlichen Aktivität die Haltung dauerhaft verbessern; zu besonders empfehlenswerten Sportarten gehören Schwimmen, Joggen, Radfahren und Klettern. 1) Auch die Teilnahme am Schulsport ist wichtig, um Haltungsschäden vorzubeugen. An manchen Schulen wird Haltungsturnen angeboten; dies soll auch von ärztlicher Seite unterstützt werden, ist aber andererseits eine von den jungen Patienten oft nur widerwillig durchgeführte Maßnahme. Bei Jugendlichen ist es wichtig, nicht einseitigen Extremsport zu fördern, sondern generell für ausgewogene sportliche Freizeitgestaltung zu plädieren. Wichtig sind des Weiteren körpergerechte Sitzmöbel, in der Schule wie zu Hause, und die richtige Sitzhöhe, die der Körpergröße des Kindes angepasst ist. Was die Therapie der Haltungsschwäche, insbesondere eines auffälligen Rundrückens oder Hohlrundrückens beim Kind und Jugendlichen betrifft, so zeigt sich, dass der wesentliche Eckpfeiler die Heilgymnastik (Physiotherapie) ist. 4) Dem biomechanischen Modell der Entstehung von Haltungsschwächen folgend, kann ein gezieltes Training zur Kräftigung der geschwächten Muskelgruppen sowie zur Aufdehnung der jeweiligen verkürzten Muskelgruppen empfohlen werden. So soll beim Hohlkreuz durch Übungen Bauch- und Gesäßmuskulatur gekräftigt und Hüft- EINE GUTE HALTUNGS- REGULIERBAR- KEIT BIETET IN JEDEM FALL VOR- TEILE, SOWOHL IM ALLTAG ALS AUCH BEI DER AUSÜBUNG BERUFSSPEZI- FISCHER UND AUCH SPORT- ARTSPEZIFISCHER BEWEGUNGEN beuger gedehnt werden, beim Rundrücken die Rückenmuskulatur gekräftigt und gedehnt werden. Nachdem die Haltung aber auch neuronal reguliert wird, kann die Leistung nicht nur durch Krafttraining gesteigert werden, sondern auch durch ein Koordinations- und Körperwahrnehmungstraining. 2) Insbesondere der oben erwähnte Mehrstufentest erlaubt es, die Therapieform festzulegen, die je nach Bedarf ein Training der reinen Muskelkraft einerseits oder Gleichgewichts- und Koordinationsübungen und Übungen mit geschlossenen Augen andererseits oder beides beinhalten kann. Ein Ansatz, Haltungsfehler zu beheben, ist der Einsatz von orthopädischen Einlagen oder Umbauten am Schuh. Beispielsweise wird versucht, über eine Aufrichtung des Längsgewölbes des Fußes eine mechanisch induzierte Außenrotation der Tibia und des Femurs zu bewirken, die wiederum über die mechanische Ankoppelung von Trochanter und Hüfte eine Aufrichtung des Beckens zur Folge haben kann; dadurch wiederum flacht sich die Lendenlordose ab. 11 Dies kann bestenfalls als flankierende Maßnahme erwogen werden, zu bevorzugen ist ein Training, das an den Ursachen der Haltungsschwäche ansetzt. Die seltene Indikation für Einlagen besteht bei belastungsabhängigen Schmerzen, bei einer ausgeprägten Plattfußdeformität ohne aktive Aufrichtung und bei eventuell zusätzlich bestehender Achillessehnenverkürzung, 4) bei echter Beinlängendifferenz etc. Ärztlicher Fortbildungsanbieter: Österreichische Gesellschaft für Allgemeinund Familienmedizin (ÖGAM) Lecture Board: Dr. Miriam Lainer Dr. Reinhard Dörflinger Referenzen: 1) Ludwig O, Mazett D & Schmitt E: Haltungsschwächen bei Kindern und Jugendlichen; Gesundheitssport und Sporttherapie 2003; 19:1-7 2) Ludwig O, 2009 www.kidcheck.de/publ_ansatz.pdf 3) Hefti F: Kinderorthopädie in der Praxis; Springer Verlag, 2015 4) Grossbötzl G www.schule.at/dl/Info_Orthopaedie_20fuer_20 Schulaerzte1.pdf 5) Ludwig O, Mazet C, Mazet D, et al.: Changes in habitual and active sagittal posture in children and adolescents with and without visual input - Implications for diagnostic analysis of posture; J Clin Diagn Res 2016; 10:SC14-7 6) Stücker R: Haltungsschäden bei Kindern und Jugendlichen – Untersuchung und Bewertung; Kinder- und Jugendarzt 2003; 34:936-938 7) Widhe T: Spine: posture, mobility and pain. A longitudinal study from childhood to adolescence; Eur Spine J 2001;10:118-123 8) Ludwig O: Reihenuntersuchung zu Haltungsschwächen und Rückenbeschwerden am Luitpold-Gymnasium, München www.haltungskonzepte.de/forschung/publikationen/ 9) Hochholzer T. www.dr-mark.at/schularzt/?download=Zusam menfassung%20Dr.Hochholzer.doc 10) www.deutsches-skoliose-netzwerk.de/index.php/ueber-skoliose-de-de/skoliose-und-sport/ 11) Ludwig O: Haltung und Haltungsregulation; In: Orthopädieschuhtechnik, eds.: Baumgartner R, Möller M, Stinus H; C. Maurer Druck und Verlag, 2013 Link zum Online-Fragebogen www.medonline.at/aem-dfp1118-1 u 11 2018 . ärztemagazin . 13

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