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ärztemagazin 11/2018

ALLGEMEINMEDIZIN

ALLGEMEINMEDIZIN CHRONISCHE WUNDEN BEURTEILUNG & MANAGEMENT Chronische Wunden werden heute grundsätzlich feucht behandelt. Eine ätiologische Differenzierung ist wichtig, weil sie die Therapie beeinflusst. Die Auswahl an Wundauflagen ist groß, einige Grundsätze sind dabei zu beachten. Autor: Dr. Norbert Hasenöhrl Abbildung 1 Seit mehreren Jahren bestehendes Ulcus cruris venosum EINE CHRONISCHE WUNDE liegt dann vor, wenn innerhalb von vier bis zwölf Wochen nach Wundentstehung trotz fachgerechter Therapie keine Heilungstendenz besteht. Sehr häufige Formen der chronischen Wunde sind Dekubitus, Ulcus cruris und diabetische Gangrän bzw. diabetisches Fußsyndrom. Im Folgenden soll es um das lokale Management chronischer Wunden gehen, das sich in den letzten Jahren stark weiterentwickelt hat. 1. BEURTEILUNG DER WUNDE Bei jedem Patienten, der eine chronische Wunde aufweist, sollte eine komplette Anamnese und eine vollständige physikalische Krankenuntersuchung vorgenommen werden. 1.1 ANAMNESE Die Anamnese sollte folgende Aspekte umfassen: Anamnese der aktuellen Wunde: Wann und wie ist die Wunde entstanden? Welche kausalen Faktoren glaubt der Patient zu kennen? Haben sich im Laufe der Zeit qualitative Veränderungen ergeben, z.B. was Größe oder Sekretion der Wunde angeht? Wie wird die Wunde derzeit behandelt? Wurden zuvor andere Behandlungen versucht? Ist die Wunde schmerzhaft? Wie stark ist der Schmerz? Es ist wichtig, zwischen neuropathischem Schmerz und Schmerzen zu differenzieren, die auf die Beteiligung tieferer Strukturen hinweisen können. Anamnese früherer Wunden: Hat der Patient schon früher Ulzera bzw. chronische Wunden gehabt? Wo waren diese lokalisiert und wie wurden sie behandelt/ geheilt? Internistische Anamnese: Hat der Patient eine Erkrankung, die als Risikofaktor für schlechte Wundheilung betrachtet werden kann – Diabetes mellitus, periphere arterielle Verschlusskrankheit, chronische Nierenerkrankung? Raucht der Patient oder hat er früher geraucht? Sozialanamnese: Unterstützt das soziale Umfeld die Behandlung einer chronischen Wunde? Wie kommt der Patient in seiner Umgebung zurecht, mit oder ohne Hilfe anderer Menschen bzw. mit oder ohne Hilfe von Gehhilfen etc.? Ist der Patient berufstätig? Wie wird das Wundmanagement seinen Alltag verändern? Chirurgische Anamnese: Hatte der Patient bereits chirurgische Eingriffe? Wenn ja, wo waren die chirurgisch gesetzten Wunden? Gab es Probleme mit deren Abheilung? Ist der Patient schon einmal wegen einer schlecht heilenden Wunde chirurgisch behandelt worden? Gab es eine Indikation für ein Hauttransplantat, eine arterielle Revaskularisation oder einen venösen Eingriff? 1.2 PHYSIKALISCHE UNTERSUCHUNG Die Lokalisation und ggf. die Anzahl der chronischen Wunden sollten dokumentiert werden, ebenso die Charakteristika jeder Wunde. Eine fotografische Dokumentation kann hier sehr hilfreich sein, wobei es Foto: Dissemond/Hautklinik Essen 16 . ärztemagazin . 11 2018

aus Gründen der Vergleichbarkeit sinnvoll ist, die Wunde stets unter gleichen Bedingungen (Lichtverhältnisse, Kamera etc.) zu fotografieren. Konkrete Angaben, die dokumentiert werden sollten, sind: Länge, Breite und Tiefe der Wunde, Vorhandensein und gegebenenfalls Position einer Unterminierung der Wundränder, Vorhandensein getrockneten, nekrotischen Gewebes an der Wundoberfläche (Eschar), Vorhandensein einer Phlegmone, Vorhandensein von Ausfluss (Menge, Art, Farbe, Geruch). Die Tiefe der Wunde an der tiefsten Stelle sollte ebenfalls beurteilt werden: Durchdringt sie die Dermis oder eine tiefere Schicht (Faszie)? Reicht sie bis an den Knochen? (Eine Metallsonde kann besser zwischen Knochen und umliegendem Gewebe unterscheiden als ein Wattestäbchen oder andere weiche Gerätschaften.) Wenn möglich sollte bei jeder Untersuchung die Fläche oder das Volumen der Wunde berechnet werden. Dies ist auch nach scharfem Débridement wichtig. Die Rate der Wundheilung kann durch die Veränderung dieser Größen beurteilt werden, was wiederum einen Hinweis auf die Heilungstendenz der Wunde geben kann. Infektion: Es sollte auch beurteilt werden, ob eine chronische Wunde infiziert ist oder nicht. Im Prinzip sind alle chronischen Wunden mit Erregern kolonisiert, was jedoch keineswegs auch bedeutet, dass alle Wunden infiziert sind. Insofern ist die Diagnose einer infizierten Wunde zunächst eine klinische und erst sekundär eine mikrobiologische. Zeichen einer Infektion sind Verhärtung rund um die Wundränder, Phlegmone ≥2cm jenseits der Wundränder, erhöhte lokale Temperatur, Druckschmerzhaftigkeit und ausgiebiges Exsudat. Lymphangitis und Fieber können ebenfalls auf eine Infektion hinweisen. Wenn der klinische Verdacht auf eine Wundinfektion vorliegt, sollten Abstriche vom Wundgrund, nicht von der Oberfläche entnommen werden, auch eine Biopsie vom Wundgrund kann sinnvoll sein. Durchblutung: Wenn sich eine chronische Wunde an den Extremitäten (vor allem den unteren) befindet, so sollte jedenfalls auch ein Gefäßstatus erhoben werden. Klinische Zeichen einer arteriellen Durchblutungsstörung sind fehlende periphere Pulse und schlechte kapilläre Wiederanfüllung nach Druck auf die Haut. Die Durchblutungssituation der unteren Extremitäten kann nichtinvasiv mittels Dopplerultraschall schnell und leicht beurteilt werden. Eine weitergehende, ebenfalls nichtinvasive diagnostische Option ist die farbkodierte Duplexsonographie, die allerdings wohl nur in Zentren zur Verfügung steht. 2. DIFFERENZIERUNG CHRONISCHER ULZERA Eine ätiologische Differenzierung chronischer Wunden/Ulzera ist deshalb wichtig, weil verschiedene Ätiologien auch verschiedene therapeutische Ansätze nach sich ziehen. Manchmal sind Ulzera schon aufgrund ihrer Lokalisation und ihres Erscheinungsbildes mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit einer bestimmten Ätiologie zuzuordnen. Bei Wunden, die länger als drei Monate bestehen, sollte eine Biopsie erwogen werden, um ein malignes Geschehen, wie z.B. ein Plattenepithelkarzinom, auszuschließen. 2.1 VENÖSE ULZERA Aufgrund venöser Stase bei chronisch-venöser Insuffizienz oder nach tiefer Venenthrombose kann es zur Ausbildung venöser Ulzera kommen. Diese sind AUS GRÜNDEN DER VERGLEICH- BARKEIT IST ES SINNVOLL, DIE WUNDE STETS UNTER DEN GLEICHEN BEDINGUNGEN ZU FOTO- GRAFIEREN typischerweise im Knöchelbereich (innen oder außen) der betroffenen Extremität lokalisiert. Häufig ist die das Ulkus umgebende Haut ekzematös verändert (gerötet, schuppend, exsudierend, verkrustet), was den oft starken Juckreiz in der betroffenen Region erhöht. Zumeist sind diese Ulzera nicht sehr schmerzhaft. Wenn starke Schmerzen vorliegen, kann dies auf eine invasive Infektion oder eine andere Ätiologie hinweisen. In der Regel kommt es zu Hyperpigmentierung, Lipodermatosklerose und Stauungsdermatitis. Venöse Ulzera sind oft tiefrot, oft ist Granulationsgewebe vorhanden. Kalzifikation am Wundgrund ist häufig. Therapie der Wahl ist – sofern die arterielle Durchblutung des Beins nicht stark eingeschränkt ist – ein Kompressionsverband, da dieser die venöse Stase beseitigt und dazu dienen kann, insuffiziente Venenklappen durch Druck vorübergehend wieder suffizient zu machen. Die klinische Erfahrung zeigt, dass viele venöse Ulzera unter Kompressionstherapie (wöchentlicher Verbandwechsel) nach ca. sechs bis zwölf Wochen abheilen. Eine Versorgung mit Kompressionsstrümpfen der Klasse II ist hilfreich, um dem neuerlichen Auftreten venöser Ulzera vorzubeugen. 2.2 ISCHÄMISCHE ULZERA Ischämische Ulzera entstehen durch mangelnde Blutversorgung aufgrund einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit oder auch einer anderen Erkrankung, welche die kleinen Blutgefäße affiziert, z.B. Thrombangitis obliterans, Vaskulitis oder Sklerodermie. Solche Läsionen sind typischerweise eher im Vorfußund Zehenbereich lokalisiert („letzte Wiese“), meist scharf begrenzt. Typischerweise besteht ein arterieller Ruheschmerz (was jedoch, besonders bei Diabetikern, aufgrund der gleichzeitig bestehenden Neuropathie nicht immer der Fall sein muss), und die Patienten empfinden eine gewisse Erleichterung, wenn sie das betroffene Bein nach unten hängen lassen (hydrostatischer Druck hilft der Durchblutung). Wird das Bein gehoben, verstärkt sich der Schmerz. Das Wundbett kann blass, grau oder gelb erscheinen, wobei wenig Neigung zu Granulationsgewebe besteht. Nekrosen und Phlegmone sind häufig vorhanden, trockener Eschar ist typisch. Sehnen oder Knochen können exponiert sein. Es ist kaum Exsudat vorhanden. Aus angiologischer Sicht entspricht ein ischämisches Ulkus einer pAVK im Stadium IV und stellt einen Notfall dar. Nach Möglichkeit muss die Durchblutung in der entsprechenden Extremität (Kathetereingriff, Bypassoperation, je nach Gefäßsituation) wieder hergestellt bzw. verbessert werden. 2.3 DRUCKULZERA Druckulzera können an den unteren Extremitäten, bei bettlägerigen Patienten jedoch typischerweise auch als Dekubitus auftreten. Prädisponierende Faktoren sind Durchblutungsstörungen, Immobilisation, fortgeschrittenes Alter und – vor allem bei Bettlägerigkeit – auch Inkontinenz. Druckulzera entstehen typischerweise über knöchernen Vorsprüngen wie den medialen oder lateralen Metatarsalköpfchen, dem Fersenbein, den Sitzbeinhöckern, dem Fibulaköpfchen oder dem Kreuzbein. Häufig ist fibrotisches Gewebe sowie Eschar vorhanden. Oft reichen derartige Druckulzera bis auf den Knochen; unterminierte Wundränder sind häufig. Die Wunden sind oft von erythematöser Haut umgeben. u 11 2018 . ärztemagazin . 17

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