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ärztemagazin 11/2018

ALLGEMEINMEDIZIN 2.4

ALLGEMEINMEDIZIN 2.4 DIABETISCHES FUSSSYNDROM Chronische Wunden im Rahmen eines diabetischen Fußsyndroms (DFS) sind multifaktoriell. Zumeist handelt es sich bei den ätiologischen Faktoren um eine Kombination aus diabetischer Neuropathie, autonomer Dysfunktion und Durchblutungsinsuffizienz. Während beim Diabetiker natürlich auch ischämische Ulzera (s. Punkt 2.2) auftreten können, sind nicht primär ischämische Läsionen im Rahmen eines DFS nicht selten an der Fußsohle oder an Druckpunkten lokalisiert und imponieren als kreisrunde, wie ausgestanzte, tiefe Ulzera („Mal perforant“). Oft lassen sich auch orthopädische Probleme wie Fußfehlstellungen diagnostizieren. Diese können durch unphysiologische Druckverteilung bei aufgrund der Neuropathie fehlendem Schmerz-Feedback zu Druckulzera führen. Diabetische Fußulzera zeigen eine hohe Rezidivtendenz. Deshalb sollten regelmäßige Fußkontrollen beim Diabetiker Standard sein. Darüber hinaus sollten sowohl diabetische Ulzera als auch Druckulzera anderer Genese auf jeden Fall durch entsprechende Maßnahmen wie orthopädisches Schuhwerk, Gehhilfen etc. dauerhaft druckentlastet werden, um die Rezidivgefahr zu verringern. 2.5 ANDERE ULZERA Hin und wieder können Hauttumoren sich als Ulzera präsentieren, die häufig venösen Ulzera zum Verwechseln ähnlich sehen. In einer Fallserie enthielten etwas über 2% aller Ulzera einen malignen Tumor, zumeist ein Plattenepithel- oder Basalzellkarzinom, sehr viel seltener auch ein Weichteilsarkom. Auch sogenannte hypertensive Ulzera sind selten und werden daher leicht mit anderen Ulkustypen verwechselt. Sie treten meist supramalleolär am anterolateralen Bein oder in der Gegend der Achillessehne auf. 60% der Betroffenen sind Diabetiker. Bilaterales Auftreten ist nicht selten. Die Ursache dürfte in einer Mediaverkalkung der kleinen Arteriolen liegen, die zu deren Obliteration und in Folge zu einer lokalen Ischämie mit Ulkusbildung führt. Solche Ulzera beginnen häufig als roter Fleck, der dann zyanotisch wird und sich schließlich zu einem schmerzhaften Ulkus mit ischämischem Wundgrund entwickelt. Abbildung 2 Patientin mit diabetischem Fußulkus bei ausgeprägter Polyneuropathie (Mal perforant) 3. WUNDAUFLAGEN Bis etwa Mitte der 1990er-Jahre nahm man an, dass ein Offenlassen und damit Austrocknen von Wunden zu einer rascheren Heilung führt. Dieses Para - digma wurde zugunsten der feuchten Wundheilung verlassen. Die Charakteristika einer chronischen Wunde bilden Kriterien, die zur Auswahl der richtigen Art von Wundauflage führen sollten. Die Tabelle unten gibt einen Überblick: Wundcharakteristika und Auswahl von Wundauflagen Oberflächliche Hautverletzung Eschar Exsudat Granulierende/ epithelialisierende Wunden Fibrinbedecktes Wundbett Tiefe Wunden Infizierte Wunden Art der Wundauflage l Filme l Hydrokolloide l PMV PMV = Polymermembranverbände l Hydrogele l Hydrokolloide l PMV l Alginate Hydrofasern l Schäume l PMV l Hydrokolloide l Hydrogele l PMV l Proteolysereduzierende Verbände l Hydrogele l Hydrokolloide l PMV l Alginate l Hydrofasern l Hydrokolloide l Silber l Jod QUELLE: DABIRI G ET AL., ADV WOUND CARE (NEW ROCHELLE) 2016 Foto: Dissemond/Hautklinik Essen 18 . ärztemagazin . 11 2018

3.1 OBERFLÄCHLICHE VERLETZUNGEN Hier ist der Schaden üblicherweise auf die Epidermis beschränkt. Verbände, welche die Feuchtigkeit zurückhalten, helfen bei der Reepithelialisierung. Filme sind dünne, elastische, transparente Polyurethanverbände, die eine Barriere zur Außenwelt bilden und die Wunde vor bakterieller Invasion schützen. Sie sind gasdurchlässig und geeignet für Wunden ohne oder mit geringem Exsudat. Hydrokolloide werden aus Carboxymethylzellulose, Gelatine und Pektin hergestellt. Diese Verbände können mehrere Tage lang belassen werden. Allerdings besteht das Risiko einer Kontaktdermatitis. Polymermembranverbände (PMV) bestehen aus einer hydrophilen Polyurethanmembran-Matrix in Verbindung mit einer kontinuierlichen semipermeablen Polyurethanschicht. PMV enthalten Ingredienzien, die eine kontinuierliche Wundreinigung erleichtern und die Heilung fördern. PMV erleichtern das autolytische Débridement, was häufig dazu führt, dass in der ersten Behandlungswoche größere Mengen einer blassgelblichen, enzym- und nährstoffreichen Wundflüssigkeit entstehen. 3.2 WUNDEN MIT ESCHAR Diese Wunden sind trocken und erfordern die Entfernung nekrotischen Materials sowie die Zufuhr von Feuchtigkeit, um die Wundheilung zu verbessern. Hydrogelverbände können hier hilfreich sein, besonders bei Patienten, bei denen ein scharfes, chirurgisches Débridement kontraindiziert ist. Hydrogele bestehen aus quervernetzten, hydrophilen Polymeren, deren Funktion darin besteht, das Gewebe in einem wässrigen Milieu zu baden und das autolytische Débridement zu fördern. Solche Verbände werden oft als angenehm empfunden. Es muss jedoch dafür gesorgt werden, dass die umliegende Haut nicht mazeriert. Hierzu wird traditionell gern Zinksalbe verwendet. Die Literatur dazu ist jedoch spärlich. Ein weiterer Vorteil von Hydrogelen besteht in der relativ schmerzfreien Applikation und Entfernung. 3.3 EXSUDATIVE WUNDEN Bei stark exsudativen Wunden sind Verbände notwendig, die Exsudat aufnehmen können. Dies sind im Wesentlichen: Alginate, Hydrofasern, Schäume und PMV. Alginate nehmen Flüssigkeit durch Ionenaustausch auf und sind imstande, bis zum 20-Fachen ihres Ausgangsgewichts an Flüssigkeit zu absorbieren. Sie können mehrere Tage auf der Wunde bleiben und fördern (durch Kalziumbereitstellung) auch die Blutgerinnung. Bei wenig exsudativen Wunden kann die Entfernung von Alginatverbänden allerdings schmerzhaft sein. Laterale Mazeration ist möglich. Hydrofaserverbände werden nicht aus Algen hergestellt, besitzen jedoch eine ähnliche Kapazität zur Flüssigkeitsaufnahme. Schäume sind für Wunden mit mittelstarker Exsudation geeignet, besonders dann, wenn diese über knöchernen Vorsprüngen sitzen, da sie eine abpolsternde Wirkung besitzen. Auch PMV können hier Verwendung finden. Generell sollten die hier genannten Materialien bei wenig exsudativen Wunden in steriles Wasser oder sterile Kochsalzlösung eingetaucht werden, um ein Austrocknen der Wunde zu verhindern. ANTIBAKTERIELL WIRKSAME WUNDAUFLAGEN SIND KEIN ERSATZ FÜR EINE ANTI- MIKROBIELLE THERAPIE 3.4 GRANULIERENDE WUNDEN Auch hier hängt die Auswahl der Wundauflage vom Exsudat ab. Für leicht bis mittelstark exsudierende, granulierende Wunden sind Hydrokolloide eine gute Wahl. Auch Schäume, Hydrogele und PMV können Verwendung finden. 3.5 FIBRINBEDECKTES WUNDBETT Hier steht die Reinigung des Wundbetts im Vordergrund, weil sonst die Granulation und Epithelialisierung behindert werden. Fibrinhaltiger Detritus kann mechanisch oder autolytisch entfernt werden. Es gibt Wundauflagen bzw. Materialien, die besonders geeignet sind, das autolytische Débridement zu fördern. Dazu gehören Filme, medizinischer Honig, Alginate, Hydrokolloide und PMV. Eine erhöhte proteolytische Aktivität kann aufgrund zahlreicher pathophysiologischer Prozesse in Wunden entstehen und die Heilung behindern. Hier sind proteolysereduzierende Verbände hilfreich. Ein enzymatisches Débridement kann auch mittels der Applikation von Kollagenase erfolgen, auch nach einem initialen chirurgischen Débridement. 3.6 TIEFE WUNDEN Tiefe und tunnelnde Wunden müssen mit Verbandsmaterial gefüllt werden, um zu erreichen, dass sie nicht zuerst oberflächlich heilen, sondern vielmehr von innen nach außen. Der Zweck des Füllmaterials ist die Absorption von Exsudat, die Reinigung, Füllung und Befeuchtung. PMV sind hier wirksam, aber auch Alginate, Hydrofasern oder Hydrogele können verwendet werden. 3.7 INFIZIERTE WUNDEN Es gibt zahlreiche Wundauflagen, die antibakterielle Eigenschaften besitzen und z.B. Silber oder Jod enthalten. Allerdings können antibakteriell wirksame Wundauflagen keinen Ersatz für eine systemische antimikrobielle Therapie darstellen, falls diese indiziert ist. Ärztlicher Fortbildungsanbieter: Österreichische Gesellschaft für Allgemeinmedizin (ÖGAM) Lecture Board: Dr. Miriam Lainer Dr. Ingrid Novotna Das ÖGAM-Lecture-Board ist um eine ausgewogene und praxisrelevante Darstellung des Themas bemüht. Die vertretenen medizinisch-wissenschaftlichen Inhalte liegen in Letztverantwortung in der Kompetenz des Autors/des wissenschaftlichen Prüfers. u Link zum Online-Fragebogen www.medonline.at/aem-dfp1118-2 11 2018 . ärztemagazin . 19

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