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ärztemagazin 19/2018

ALLGEMEINMEDIZIN

ALLGEMEINMEDIZIN GRENZWERTIGE BEFUNDE Grenzwertige Befunde sind die häufigen Grauzonen in der Medizin. Der vorliegende zweite Teil befasst sich mit grenzwertigen Befunden von Harn- und Leberwerten sowie der Herzfrequenz. Autorin Dr. Lydia Unger-Hunt 1. HARN Zu den wichtigsten Befunden einer Harnuntersuchung zählen Proteinurie, Glukosurie und Hämaturie. 1.1 PROTEINURIE 1) Eine geringe Proteinausscheidung im Harn ist physiologisch. Die normale Proteinausscheidung im Urin liegt zwischen 60 und 150mg/24h; ab einem Wert von >150mg/24h liegt definitionsgemäß eine Proteinurie vor, die abzuklären ist. Die Analyse der Proteinarten kann dabei hilfreich sein: Eine Mikroalbuminurie (20–200mg/l Urin oder 30–300mg/24h) gilt als früher Hinweis auf eine diabetische oder hypertensive Nierenschädigung. Da die Albuminausscheidung variieren kann, wird bei grenzwertigen Befunden eine Kontrolluntersuchung zum Ausschluss einer pathologischen Genese innerhalb von sechs bis acht Wochen empfohlen. Nicht vergessen: Eine Proteinurie ist vor allem bei jüngeren Menschen durchaus häufig und kann auch durch Stress, körperliche Belastung, Kälte oder Fieber ausgelöst werden; bei Frauen ist eine geringe Proteinurie aufgrund von Fluor möglich. 1.2 GLUKOSURIE 2) Physiologisch ist ein Wert von

kung, chronischer Kontakt zu Chemikalien/Färbemitteln oder Blasenentleerungsstörungen. Das Vorgehen nach Alter: Bei 40-Jährigen sollte eine Nierensonografie erwogen werden, liegt mindestens ein Risikofaktor vor, ist der Patient an den Urologen zu überweisen. Nach dem Ausschluss einer aktuellen Erkrankung sollte bei fortbestehender nichtsichtbarer Hämaturie jährlich eine Kontrolle des klinischen Status erfolgen (Blutdruckmessung) sowie eine Schätzung der glomerulären Filtrationsrate (eGFR) und ein Harnstreifentest auf Proteinurie durchgeführt werden. deutsam sein: Bereits hochnormale ALT- beziehungsweise AST-Werte sind mit einer bis zu 18-fachen leberassoziierten Mortalität verbunden; andere Studien verweisen auf eine insgesamt vier- bis achtfach erhöhte leberbedingte Mortalität hin. 5) Die Serum-Aktivität der GGT wiederum korreliert mit der Gesamtmortalität sowie der krebs- und diabetesbedingten Sterblichkeit. 6, 7) Und laut einer britischen Studie stellt eine isolierte Erhöhung der GGT einen Marker für das kardiovaskuläre Risiko dar. 8) Zu den möglichen Ursachen erhöhter Leberwerte zählen Virushepatitis, Alkohol, nichtalkoholische Fettleber (NAFLD) oder extrahepatische Ursachen wie etwa metabolisches Syndrom oder eine Hämochromatose. Seltener liegen ein Morbus Wilson, eine Autoimmunhepatitis, primär biliäre Zirrhose oder cholestatische Ursachen vor. 2.2 VORGEHEN BEI GRENZWERTEN Evidenzbasierte Leitlinien existieren nicht, bei jedem Patienten ist also individuell vorzugehen. Sind die Leberwertveränderungen allerdings nur moderat (das heißt unterhalb des doppelten oberen Normalbereichs, ‚upper limit of normal‘, ULN), der Patient hat keine Beschwerden und es fehlen Hinweise für eine Leberinsuffizienz, ist es ausreichend, eine erneute Laborkontrolle in ein bis drei Monaten anzuordnen. CAVE! Auch bei exzessivem Alkoholkonsum können die GGT-Werte mehr als doppelt so hoch ausfallen. CAVE! Passagere Leberwerterhöhungen können bei akuten Virusinfektionen aus der Herpes-Gruppe (zum LAUT EINER BRITISCHEN STUDIE STELLT EINE ISOLIERTE ERHÖHUNG DER GGT EINEN MARKER FÜR DAS KARDIO- VASKULÄRE RISIKO DAR Beispiel EBV, CMV) zu beobachten sein, ohne dass durch diese Viren bei Immunkompetenten eine chronische Hepatitis ausgelöst wird. Zeigen sich erhöhte ALT oder AST über länger als drei Monate, sind mögliche Verursacher wie Alkohol oder Medikamente anamnestisch abzuklären; zu den fraglichen Medikamenten zählen neben Phytotherapeutika vor allem auch Statine, die zu einer deutlichen Erhöhung der Transaminasen führen können. Liegen klinische Zeichen wie Aszites oder Ödeme vor, sollte die weitere Abklärung beim Facharzt erfolgen (Abdomensonografie). 2.3 URSACHEN FINDEN Mögliche Hinweise auf die Ursache gibt die Konstellation der Leberwerterhöhung: l Führende Erhöhung von AST und ALT: eher hepatisch l Dysproportionale Erhöhung von GGT und AP: eher cholestatisch l Vor allem GGT deutlich erhöht: eher toxisch Auch das Verhältnis zwischen AST und ALT (De-Ritis- Quotient) gibt Hinweise: Eine AST/ALT-Ratio 2 und gleichzeitig erhöhter GGT zeigt relativ sensitiv eine alkoholische Lebererkrankung an. In den meisten Fällen steht hinter erhöhten Transaminasen allerdings eine NAFLD, die daher immer differenzialdiagnostisch zu erwägen ist. Dies gilt vor allem dann, wenn begünstigende oder assoziierte Faktoren vorliegen, wie erhöhter BMI/Bauchumfang oder metabolische Störungen (Dyslipidämie, Insulinresistenz, Hypertonus). CAVE! Die Höhe der Transaminasen erlaubt keine sichere Unterscheidung zwischen einer benignen Fettleber und der prognostisch kritischeren Steatohepatitis (NASH), dies ist derzeit nur mittels einer Leberbiopsie möglich. Bei Frauen sollte an eine Autoimmunhepatitis (AIH) gedacht werden; die Abklärung erfolgt beim Facharzt mittels serologischer Tests und Leberbiopsie. CAVE! Zöliakie: Bei bis zu 50 Prozent der Patienten mit Zöliakie (geschätzte Prävalenz 1:500) liegen erhöhte Transaminasen vor, umgekehrt wird bei fünf bis zehn Prozent der Fälle mit erhöhten Leberwerten eine Zöliakie diagnostiziert, eine frühe Bestimmung der IgA- Transglutaminase-Antikörper kann hilfreich sein. Zu den weiteren, selteneren extrahepatischen Ursachen erhöhter Transaminasen zählen Thyreopathien und Muskelerkrankungen. 2. LEBERWERTE 2.1 ÜBERBLICK 3) Zu den wichtigsten Leberenzymen in der Praxis zählen Aspartat-Aminotransferase (AST, früher SGOT), Alanin-Aminotransferase (ALT, früher SGPT), Gamma-Glutamyltransferase (GGT), Glutamatdehydrogenase (GDH) und alkalische Phosphatase (AP). Erhöhte Leberwerte liegen in der Allgemeinpraxis häufig vor, so soll eine erhöhte ALT-Aktivität bei 16 Prozent der Patienten von Hausärzten vorliegen. 4) Erhöhte Werte können von einer Vielzahl hepatischer und extrahepatischer Erkrankungen sowie von Noxen verursacht werden, und sie können prognostisch be- 3. PULS Erwachsene haben einen Ruhepuls von 60 bis 80 Schlägen pro Minute (bpm), bei Kleinkindern sind es 120– 140bpm, bei Jugendlichen rund 85 Schläge. Auch Senioren haben einen erhöhten Ruhepuls von rund 80– 85bpm. Der Richtwert für die Obergrenze des u 19 2018 . ärztemagazin . 25

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