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CliniCum 03/2017

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Nosokomiale Infektionen

Nosokomiale Infektionen Die Achillesferse der Intensivmedizin Fast ein Drittel aller Intensivpatienten zieht sich eine Krankenhausinfektion zu. Trotz eindeutiger Datenlage werden die notwendigen Maßnahmen teilweise noch immer nicht ernst genommen. Von Mag. Michael Krassnitzer, MAS ❙ ❙ „Der typische Intensivpatient ist alt, malnutriert, immunkompromittiert und weist zahlreiche Komorbiditäten auf“, weiß Prof. Dr. Reimer Riessen, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN). Daher sind diese Patienten auch besonders anfällig für nosokomiale Infektionen. Laut dem Europäischen Zentrum für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten (ECDC) leiden 28,1 Prozent der Patienten auf Intensivstationen an einer Infektion, die sie sich im Krankenhaus zugezogen haben. Dass diese Patienten ein höheres Sterberisiko haben, ist durch zahlreiche Studien erwiesen. „Nosokomiale Infektionen: Achillesferse der Intensivmedizin“, titelten die „Intensiv-News“, die zu den Kongressunterlagen der 35. Wiener Intensivmedizinischen Tage (WIT 2017) gehörten. Der Titel der Tagung: „Die nosokomialen Infektionen des Intensivpatienten“. Behandlungsassoziierte, nosokomiale Infektionen („healthcare associated infections“, HAI) haben sich zu einem schwerwiegenden Problem der Intensivmedizin entwickelt. „Nahezu ein Drittel der Intensivpatienten zieht sich im Krankenhaus eine Infektion zu“, betont Univ.-Prof. Dr. Andreas Valentin, Primar der Abteilung Innere Medizin am Krankenhaus Schwarzach. Damit machen nosokomiale Infektionen mehr als die Hälfte aller Infektionen auf Intensivstationen aus. Vulnerable Patienten Die Ursache für diese hohen Zahlen liegt zum einen darin, dass Intensivpatienten besonders vulnerabel sind. Ihr Immunsystem ist geschwächt oder etwa durch Immunsuppression zur Gänze ausgeschaltet. Dazu kommen häufig Komorbiditäten wie Malignome, COPD, Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie schwere Leberoder Nierenerkrankungen. Ein weiterer Risikofaktor ist das hohe Alter der Intensivpatienten, das mittlerweile bei mehr als 68 Jahren liegt – Tendenz steigend. Zum anderen tragen verschiedene invasive Maßnahmen wie Gefäßkatheter, Beatmungstubus, Harnkatheter und verschiedene Implantate zum erhöhten Infektionsrisiko bei. „Tatsache ist, dass praktisch alle unsere Interventionen am Patienten eine infektionsrelevante Komponente aufweisen“, unterstreicht Valentin, der auch Ärztlicher Direktor des Krankenhauses Schwarzach ist. Dies reiche von der täglichen Pflege bis zur Infusionstherapie. Hausgemachte Risiken Während man auf Erkrankung, Komorbiditäten und Alter der Patienten keinen Einfluss habe, ließen sich die „intrinsischen“, also die (kranken-) hausgemachten Risiken durchaus eingrenzen. So bestehe etwa ein eindeutiger Zusammenhang zwischen Personalstand und Infektionsraten, Foto: dszc/iStock 28 clinicum CC 3/17

echnet Valentin vor: „Die Infektionsraten an einem bestimmten Tag korrelieren mit der ,nurse-patient ratio‘ zwei bis vier Tage zuvor.“ Bei chirurgischen Eingriffen besteht ein direkter Zusammenhang zwischen der Erfahrung des Operateurs und der Rate an postoperativen Infektionen. „In großen Zentren, wo bestimmte Operationen häufig vorgenommen werden, ist die Infektionsrate deutlich reduziert“, betont Priv.- Doz. Dr. Christian Torgersen, Oberarzt an der Salzburger Universitätsklinik für Anästhesiologie, perioperative Medizin und allgemeine Intensivmedizin. Am deutlichsten zeigt sich das bei der Ösophagektomie, zu deren zahlreichen Komplikationsmöglichkeiten auch lebensgefährliche Infektionen zählen: In Krankenhäusern, in denen der Eingriff weniger als einmal im Jahr durchgeführt wird, sterben 20,3 Prozent der Patienten infolge der Operation, in Spitälern, die den Eingriff mindestens 20-mal pro Jahr durchführen, beträgt die Mortalität 8,4 Prozent. Auch die Erfahrung des Chirurgen an sich hat einen Einfluss auf die nosokomialen Infektionen, wie Torgersen erläutert: „Laut einer Studie aus Taiwan treten postoperative Infektionen umso seltener auf, je häufiger Chirurgen operieren.“ Schwierige Berechnungen Ob eine nosokomiale Infektion oder ein anderer Faktor die Ursache für den Tod eines Patienten ist, kann allerdings nicht so leicht festgemacht werden. „Ist der Patient mit oder an Sepsis verstorben?“, macht Riessen die Gretchenfrage an einer beispielhaften Erkrankung fest. Eine Untersuchung an seinem Spital – er ist leitender Oberarzt und Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Internistische Intensivmedizin an der Internistischen Intensivstation des Universitätsklinikums Tübingen – ergab folgendes Bild: Bei 39,6 Prozent der an Sepsis verstorbenen Patienten war die Sepsis primäre oder führende Todesursache, 27,9 Prozent der verstobenen Sepsispatienten gingen primär an ihren Komorbiditäten zugrunde, bei den übrigen wurde der Exitus zu gleichen Teilen auf die Sepsis und auf die Begleiterkrankungen zurückgeführt. Ebenso schwierig ist es, die Höhe der Kosten zu beziffern, die durch nosokomiale Infektionen verursacht werden. Prof. Dr. Andreas Widmer, MS, stellvertretender Chefarzt der Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene am Universitätsspital Basel, etwa miss traut den Zahlen aus den USA, laut denen Krankenhausinfektionen jährlich 36 bis 45 Milliarden Dollar an Zusatzkosten verursachen. Er hat berechnet, mit welchen Mehrkosten eine chirurgische Wundinfektion am Universitätsspital Basel zu Buche schlägt: Eine solche Infektion erhöht die internen Kosten für den Patienten um 19,638 Schweizer Franken, auf der Rechnung scheinen 10.607 Schweizer Franken mehr auf. Das postantibiotische Zeitalter „In Holland wollen sie gar keine neuen Antibiotika – und sie brauchen auch keine“, sagte Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Graninger, der sich für eine massive Einschränkung und vor allem eine optimierte Verwendung von Antibiotika in der klinischen Routine ebenso wie im extramuralen Bereich aussprach. Ein weiterer Eckpunkt in der Bekämpfung nosokomialer Infektionen ist laut Graninger die konsequente Isolierung von Patienten mit Verdacht auf eine Infektion. Auch darin hätten die Niederlande bewiesen, was möglich ist, indem MRSA praktisch ausgerottet werden konnte (bis die Bakterien über die Tierzucht erneut eingeschleppt wurden). Weitere wichtige Infektionsverhütungsmaßnahmen sind laut Graninger rigorose Hygieneverordnungen sowie Impfungen des gesamten Krankenhauspersonals. Gegenmaßnahmen Zu den zahlreichen Maßnahmen, mit denen nosokomiale Infektionen reduziert werden können, zählen die Vermeidung ungerechtfertigter Aufnahmen, Monitoring, Surveillance- Netzwerke, die Erarbeitung von Standards, hygienische Maßnahmen (insbesondere die Händehygiene), Checklisten bei der Durchführung von Interventionen, das Vermeiden unnötiger Intubationen, Verzicht auf intravasale Katheter, eine möglichst schnelle Beendigung der Wunddrainage, eine rationale Antibiotikatherapie und neue Antibiotikastrategien („Antibiotic Stewardship“). Zwei der Maßnahmen wurden bei den WIT 2017 detaillierter angesprochen. „Die bloße Anwesenheit einer postoperativen Drainage erhöht das Risiko einer Wundinfektion um das Vierfache“, erläutert Torgersen und appelliert an die behandelnden Ärzte, sich jeden Tag die Frage zu stellen: „Braucht dieser Patient noch eine Wunddrainage?“ Auch für Checklisten, die den gesamten perioperativen Ablauf standardisieren, bricht der Salzburger Chirurg eine Lanze: So seien in den Niederlanden nach Einführung der SURPASS-Checkliste die Komplikationsraten signifikant gesunken. Checklisten verwenden „Checklisten machen Sinn“, bekräftigt auch Univ.-Prof. Dr. Michael Joannidis, Leiter der Gemeinsamen Einrichtung für Internistische Notfall- und Intensivmedizin am Department für Innere Medizin der Medizinischen Universität Innsbruck. Joannidis verweist auf die in seinen Augen beispielhafte Checkliste zur Anlage eines zentralvenösen Katheters, mit der Infektionsraten deutlich verringert würden. Die Begeisterung für derartige Maßnahmen ist jedoch unter Intensivund Notfallmedizinern offenbar nicht ungeteilt. „Wir älteren Herren kommen aus einer Generation, als dieser ganze Zirkus noch nicht betrieben wurde – und unsere Patienten haben auch überlebt“, bekundete Univ.-Prof. Dr. Anton Laggner, niemand geringerer als der Leiter der Universitätsklinik für Notfallmedizin am Wiener AKH. Die launig gemeinte Bemerkung sorgte für Kopfschütteln unter den Kongressteilnehmern. ❙ 35. Wiener Intensivmedizinische Tage, Wien, 15.–18.2.17 3/17 CC clinicum 29

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