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CliniCum 10/2017

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14 l

14 l CliniCum 10/2017 l MEDIZIN & FORSCHUNG Abbildung 1: GRACE Risk Score Fox et al. 2006 obwohl es dafür nur schwächere Evidenz gibt. Der Thrombininhibitor Bivalirudin (Angiox) kann alternativ bei erhöhtem Blutungsrisiko verwendet werden, der Einsatz ist in den letzten Jahren aber wieder rückläufig. Ein Wechsel zwischen den einzelnen Substanzen sollte wenn möglich vermieden werden. Nur in Ausnahmefälle ist die Fortführung der vollen Antikoagulation nach erfolgreicher PPCI notwendig. Diese betrifft Patienten mit Vorhofflimmern, mit mechanischer Herzklappe oder mit Vorliegen eines linksventrikulärern Thrombus. In allen übrigen Fällen ist bis zur Mobilisierung eine normale Thromboseprophylaxe ausreichend. Die Dauer der dualen antithrombozytären Therapie mit ASS und ADP-Rezeptor-Antagonist wird bei allen Patienten mit STEMI für bis zu zwölf Monate empfohlen, unabhängig vom implantierten Stentmaterial. ASS wird danach als lebenslange Sekundärprävention empfohlen mit Ausnahme von Patienten, die unter oraler Antikogualation stehen, bei denen ASS meist ein Jahr nach der Akutintervention beendet wird. Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebungen Das akute Koronarsyndrom ohne ST-Hebungen (NSTE-ACS) wird, wie zuvor schon erwähnt, in zwei Entitäten unterteilt. Sie können durch den Nachweis kardiospezifischer Biomarker im Blut eindeutig differenziert werden. Hier werden in Österreich vorrangig hochsensitive Troponin-Assays verwendet, um zwischen einer instabilen Angina pectoris (iAP) und einem Nicht-ST-Streckenhebungsinfarkt (NSTEMI) zu unterscheiden. Die iAP ist definiert als myokardiale Ischämie ohne begleitende Myokardnekrose und somit auch negativen kardialen Biomarkern im Labor. Im Übrigen ist jede neu aufgetretene Angina als instabil zu betrachten. Der NSTEMI hingegen geht mit einer myokardialen Nekrose (Innenschicht) einher, weshalb eine Dynamik in den kardiospezifischen Biomarkern detektiert werden kann. Das klinische Erscheinungsbild beider Entitäten kann sich durchaus ähnlich darstellen. Die Erstdiagnostik umfasst ein 12-Kanal- Ruhe-EKG und die Bestimmung von hs Troponin. Für das Vorliegen eines NSTE-ACS sprechen ST-Senkungen ≥0,5mm, T-Inversion >2mm oder auch passagere, nicht anhaltende (

umkreatinin, ST-Strecken-Veränderung, Troponin-Wert und eine mögliche Asystolie bei Aufnahme. Je nach Gruppenzugehörigkeit ist bei kreislauf- oder rhythmusinstabilen Patienten eine sofortige Koronarangiographie, bei hohem Risiko eine Untersuchung innerhalb von 24 Stunden und bei intermediärem Risiko eine Untersuchung innerhalb von 72 Stunden indiziert (siehe Tab. 3). Preloading und duale Plättchenhemmung bei NSTE-ACS Im Unterschied zum STEMI wird bei Verdacht auf NSTE-ACS prähospital nur die Gabe von ASS in den Guidelines empfohlen. Die Gabe eines ADP-Rezeptor-Antagonisten ist erst nach Diagnosesicherung indiziert. Indikationen und Kontraindikationen für Prasugrel und Ticagrelor gelten auch im Falle eines NSTE-ACS. Prinzipiell wird auch bei NSTE-ACS sowohl nach einer Koronarintervention als auch bei konservativer Behandlung eine zwölfmonatige duale Thrombozytenaggregationshemmung empfohlen. Jedoch ist eine Anpassung der Therapiedauer je nach individuellem Blutungs- und Ischämierisiko und Begleiterkrankungen möglich. Bei notwendiger, nicht aufschiebbarer Operation kann eine Unterbrechung der bestehenden medikamentösen Therapie diskutiert werden. Ebenso ist eine Verlängerung der dualen Plättchenhemmung bei hohem Ischämierisiko sowie niedrigem Blutungsrisiko ein denkbares Szenario (siehe Tab. 4). Ischämierisiko nach Stentimplantation •Diabetes mellitus •Komplexe koronare Mehrgefäßerkrankung •Stattgehabte Stentthrombose •Komplexe Intervention Tabelle 4 •Implantation eines Drug-Eluting-Stent erster Generation Quelle: in Anlehnung an Mehilli et al. 2016 HAS-BLED-Score-Berechnung H Hypertonie 1 Punkt A Abnormale Nierenfunktion/Leberfunktion je 1 Punkt S Schlaganfall in der Anamnese 1 Punkt B Blutung in der Anamnese 1 Punkt L labile INR-Einstellung 1 Punkt E Alter >65 (elderly) 1 Punkt D Medikamente, Alkohol (drugs) je 1 Punkt Quelle: in Anlehnung an Pisters et al. 2010 Orale Antikoagulation bei STEMI und NSTE-ACS Ein weiteres wichtiges Thema ist der Umgang mit der vorbestehenden oralen Antikoagulation bei Patienten mit ACS und nicht valvulärem Vorhofflimmern. Hier ist eine individuelle Erhebung des Blutungsrisikos nach erfolgreicher PCI und Stentimplantation vor Entscheidungsfindung über das weitere Therapieprocedere indiziert. Zur Stratifizierung des individuellen Blutungsrisikos wird häufig der HAS-BLED- Score herangezogen (siehe Tab. 5). Erreicht man hier einen Wert ≤2 Punkte, kann man von einem niedrigen bis intermediären Blutungsrisiko ausgehen. In diesem Fall wird laut den neuen ESC-Guidelines eine Dreifachtherapie (OAK plus ASS 100mg/täglich plus Clopidogrel 75mg/täglich) für sechs Monate empfohlen. Danach kann auf eine Zweifachtherapie (OAK plus ASS 100mg/täglich oder Clopidogrel 75mg/täglich) für ebenfalls sechs Monate reduziert werden. Bei einem berechneten HAS-BLED Score >2 Punkte ist von einem hohen Blutungsrisiko auszugehen. Hier kann die Dauer der Dreifachtherapie auf lediglich einen Monat begrenzt werden. Danach ist die zuvor beschriebene Zweifachtherapie für weitere elf Monate indiziert. Bei konservativem oder operativem Vorgehen ist von Beginn an für zwölf Monate eine duale Therapie (OAK und ASS 100mg/täglich oder Clopidogrel 75mg/täglich) indiziert. Ab dem 13. Monat nach Stentimplantation wird nur mehr die zuvor schon bestehende Monotherapie mittels OAK empfohlen. Neuen oralen Antikoagulanzien (NOAKs) in reduzierter Dosis sollte gegenüber etablierten Vitamin-K-Antagonisten hier der Vorzug gegeben werden. Bei einem sehr niedrigen Thromboembolierisiko (CHA2DS2-VASc-Score

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