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CliniCum 10/2017

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18 l CliniCum 10/2017 l MEDIZIN & FORSCHUNG ANCA-assoziierte Vaskulitiden Wachablöse für Cyclophosphamid? Mit neuen Medikamenten und Therapieschemata ist es in den letzten Jahren nicht nur gelungen, die Mortalitäts- und Relapserate von ANCA-assoziierten Vaskulitiden deutlich zu senken, sondern auch die Toxizität der Behandlung zu reduzieren. Von Mag. Dr. Rüdiger Höflechner ❯❯ ANCA-assoziierte Vaskulitiden sind Entzündungen kleiner und mittelgroßer Gefäße, die durch Autoantikörper gegen neutrophile Granulozyten ausgelöst werden. Es gibt zwei Entitäten: bei der einen findet man Antikörper gegen die Myeloperoxidase (MPO → pANCA) und klinisch das Bild der mikroskopischen Polyangiitis (MPA), bei der anderen Antikörper gegen die Proteinase-3 (PR3 → cANCA), die sich als Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, ehem. Morbus Wegener) manifestieren. Beide Formen sind Systemerkrankungen, die viele Organsys teme befallen können, individuell aber sehr unterschiedlich verlaufen. Viele Patienten haben oft schon einen langen Leidensweg hinter sich, bevor die richtige Diagnose gestellt wird. Wichtig ist daher eine ausführliche Anamnese: Häufig betroffen sind die Nasennebenhöhlen (Sinusitis), die Nieren (progressive Glomerulonephritis), die Lungen (bis zur Lungenblutung), das Zentralnervensystem (Mononeuritis multiplex, aber auch Gehirnbeteiligungen) und der Darm. Die Patienten können aber auch Hautausschläge, Gelenkschmerzen und Konjunktivitiden haben. Neben Niere, Lunge, Zentralnervensystem und Darm sind häufig auch die Nasennebenhöhlen befallen. Induktionstherapie Vor 1971 war die Mortalitätsrate der ANCA-Vaskulitiden extrem hoch. Eine Wende brachte erst das Fauci-Schema (Kombination von Cyclophosphamid und Prednison), durch das Remissionsraten von 75–90 Prozent erzielt werden konnten. Ob Cyclophosphamid besser als intravenöser Puls oder als tägliche orale Therapie verabreicht werden soll, wurde in der CYCLOPS- Studie und einer Metaanalyse untersucht: „Beide Therapien erwiesen sich hinsichtlich Mortalität und terminaler Niereninsuffizienz als gleichwertig“, fasst Assoz.-Prof. PD Dr. Kathrin Eller, Klinische Abteilung für Nephrologie, Medizinische Universität Graz, die Ergebnisse zusammen. In der Pulsgruppe gab es zwar frühere renale Relapse, dafür aber weniger Infektionen. Nicht zuletzt aufgrund der Tatsache, dass die kumulative Toxizität der Pulstherapie durch die geringere Gesamtdosis niedriger ist, bevorzugen die Grazer Nephrologen das intravenöse Applikationsschema. Für ANCA-assoziierte Vaskulitiden mit schwerer renaler Manifestation oder Lungenblutungen gibt es eine zusätzliche Option: Wie die MEPEX-Studie zeigte, profitieren die Patienten davon, wenn neben der Remissionsinduktion mit Cyclophosphamid und Glukokortikoiden auch eine Plasmaseparation durchgeführt wird. Eine Alternative zu Cyclophosphamid ist Rituximab. In der RAVE-Studie gab es bei Erstmanifestationen von ANCA- Vaskulitiden hinsichtlich des primären Endpunkts (komplette Remission 48. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin, Salzburg, 22.–24.9.17 ohne Steroide nach sechs Monaten) zwischen beiden Therapien keinen Unterschied. Ein Vorteil des Anti- CD20-Antikörpers ist jedoch, dass im Anschluss an die Induktion keine Erhaltungstherapie benötigt wird. Zudem war bei Patienten, die bereits einen Relaps hatten, der Outcome in der Rituximab-Gruppe deutlich besser. „Ich gehe daher davon aus, dass Rituximab Cyclophosphamid über kurz oder lang vollständig ablösen wird“, so die Nephrologin. Ob auch in diesem Fall eine zusätzliche Plasmaseparation bei bestimmten Patienten von Nutzen sein kann, wird derzeit gerade in einer Studie untersucht. Erhaltungstherapie Anfänglich wurde auch für die Erhaltungstherapie Cyclophosphamid eingesetzt. Durch die CYCAZAREM- Studie wurde aber nachgewiesen, dass Azathioprin in der Erhaltung im Hinblick auf die Relapsrate gleich sicher und eine effektive Möglichkeit ist, die Toxizität von Cyclophosphamid zu reduzieren. Auch hier gibt es jedoch mittlerweile Rituximab als mögliche Alternative. Im MAINTAIN-Trial stellte Rituximab seine Wirksamkeit in der Erhaltung auch bei den Patienten unter Beweis, die zuvor eine Induktionstherapie mit Cyclophosphamid erhalten hatten. Für die Dauer der Erhaltungstherapie zeichnet sich ab, dass vier Jahre Behandlung wahrscheinlich besser sind als die lange Zeit empfohlenen zwei Jahre. Rezidivtherapie Bei relapsierenden Erkrankungen ist Rituximab (plus Kortison) mittlerweile zur First-Line-Therapie geworden. Neue Ansätze, wie die orale Komplementinhibition, lassen aber hoffen, dass in Zukunft vielleicht auch weitgehend auf Steroide, die doch eine Reihe von Problemen machen können, verzichtet werden kann. ❮❮ Foto: stockdevil/GettyImages

Fachkurzinformation siehe Seite 36

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