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CliniCum 10/2017

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20 l CliniCum 10/2017 l MEDIZIN & FORSCHUNG Periphere arterielle Verschlusskrankheit Zentrale Rolle der Insulinresistenz Aufmerksamkeit, akute Behandlung und konsequente kontinuierliche Therapie: Mit diesen ABC-Sofortmaßnahmen lässt sich aus Sicht der österreichischen Fachgesellschaften bei Patienten mit pAVK und Diabetes mellitus die Mehrzahl aller Kompli kationen verhindern. Von Mag. Dr. Rüdiger Höflechner ❯❯ Vor 18 Jahren veröffentliche Russell Ross im „New England Journal of Medicine“ eine viel zitierte Arbeit, in der er die Atherosklerose als primär entzündliche Erkrankung beschrieb. In diesem Modell, an dessen Beginn eine Endotheldysfunktion mit erhöhter Permeabilität steht, kommt es durch eine Adhäsion von Leukozyten, Migration von glatten Muskelzellen, T-Zell- Aktivierung und Schaumzellbildung zur Entstehung großer Plaques mit fibröser Kappe, deren Ruptur dann den akuten thrombo tischen Verschluss auslöst. Dieses Paradigma gilt heute für die koronararterielle Erkrankung als weitgehend gesichert. Vor Kurzem gelang auch der Nachweis, dass durch eine antiinflammatorische Therapie mit Canakinumab, einem monoklonalen Antikörper, der erhöhte CRP-Werte effektiv senkt, das Outcome der Patienten signifikant verbessert werden kann. pAVK ≠ Schlaganfall ≠ KHK Bei der pAVK liegt die Sache etwas anders: „Hier spielt die akute Plaqueruptur eine untergeordnete Rolle“, erklärt Univ.-Prof. Dr. Gerit-Holger Schernthaner, Klinische Abteilung für Angiologie, Universitätsklinik für Innere Medizin II, AKH Wien und Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Internistische Angiologie (ÖGIA). „Viel entscheidender für den Krankheitsverlauf ist der chronisch-thrombotische Prozess.“ Das hat unter anderem damit zu tun, dass es im Bereich der unteren Ex tremitäten ein starkes Netzwerk von Kollateralen gibt und Pa tienten trotz kompletter Gefäßverschlüsse lange Zeit völlig asymptomatisch sein können. Eine Erklärung für Unterschiede in der Klinik und im Therapieansprechen zwischen pAVK und KHK liefern mathematische Modelle, in denen versucht wird, Krankheiten durch die Summe ihrer krankheitsassoziierten Gene zu beschreiben. Auf diese Weise lassen sich auch Netzwerke von Erkrankungen mit ähnlichen molekularen Interaktionen (sogenannte Interaktome) bilden. In einer dreidimensionalen Darstellung dieser Beziehungen sieht man, dass es verschiedene Atherosklerose-Entitäten gibt, pAVK, KHK und Schlaganfall also durch unterschiedliche genetische Prozesse gesteuert werden. „Die 48. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin, Salzburg, 22.–24.9.17 Erkenntnisse, die in den letzten 30 Jahren im Bereich der Koronarstrombahn gewonnen wurden, können daher nicht eins zu eins auf den Schlaganfall oder die pAVK umgelegt werden“, fasst Schernthaner diese neuen Erkenntnisse zusammen. Insulinresistenz Die Rolle inflammatorischer Proteine ist in der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit viel weniger klar und untersucht als bei der KHK. Eine wesentlich größere Rolle dürfte hingegen die Insulinresistenz spielen. Bei Patienten mit frischem Herzinfarkt fand man in Nachuntersuchungen, dass zwar 30 Prozent einen Typ-2-Diabetes und 20 Prozent eine Prädiabetes hatten, die Hälfte aber glukosegesund war. „Bei der pAVK ist das ganz anders“, erläutert Schernthaner. Hier haben nur zehn Prozent der Betroffenen einen normalen Zuckerstoffwechsel, vierProzent einen Prädiabetes und 50 Prozent einen Diabetes mellitus. „Das erklärt wahrscheinlich zumindest zum Teil, warum pAVK-Patienten eine höhere Absterberate haben als Patienten mit koronarer Herzerkrankung.“ Doch gerade in diesen Fällen macht sich eine konsequente und kontinuierliche Behandlung bezahlt: Während vor wenigen Jahren die Kombination von pAVK und Diabetes noch eine extrem schlechte Prognose hatte, berichten Schernthaner und seine Mitarbeiter in einer aktuellen Studie, dass von ihren intensiv betreuten Patienten nach fünf Jahren noch 90,8 Prozent am Leben waren. Bei Patienten, die von niedergelassenen Ärzten versorgt wurden, lag die Fünf-Jahre-Überlebensrate bei 66 Prozent – auch das im internationalen Vergleich noch ein sehr guter Wert. Aggressive Therapie Erreicht werden diese Erfolge nur mit einer aggressiven Therapie. Dazu gehört das Ziel, das LDL-Cholesterin auf unter 55mg/dL zu senken. Für Angiologen eine besondere Herausforderung, da pAVK-Patienten hohe Statindosen oft schlecht vertragen. Große Hoffnungen werden daher in die neuen PCSK9-Hemmer gesetzt. In der FOURIER-Studie konnte gezeigt werden, dass durch eine Therapie mit Evolocumab das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit Herzinfarkt, Schlaganfall oder pAVK signifikant gesenkt werden kann. Die erfreuliche Nachricht für pAVK-Patienten: Mit einer 43-prozentigen Risikosenkung profitierten sie am stärksten von der aggressiven LDL-C-Senkung. ❮❮ Foto: Sebastian Kaulitzki/GettyImages

MEDIZIN & FORSCHUNG l CliniCum 10/2017 l 21 Fotos: MedOnline Kongressbericht Hype um personalisierte Therapie Am ESMO 2017, dem größten europäischen Onkologiekongress, wurde dieses Jahr in Madrid über topaktuelle Fortschritte in der Krebstherapie berichtet. Neueste Daten zeigen, dass die zielgerichtete wie die Immuntherapie nicht nur im palliativen, sondern auch im kurativen Setting hochwirksam sind. Von Petra Ebner, PhD und Mag. Simone Peter-Ivkic ❯❯ Knapp 24.000 Teilnehmer tauschten sich am ESMO 2017 über die neues ten Erkenntnisse in der Onkologie aus. Auch zahlreiche Ärzte aus Österreich waren in Madrid mit dabei. PALLAS-Studie Die PALLAS-Studie, eines der größten internationalen Projekte, das weltweit 4.600 Patientinnen mit hormonabhängigem Mammakarzinom umfasst, wurde von Univ.-Prof. Dr. Günther Steger, MedUni Wien, präsentiert. Untersucht wird eine ONCO-T Profil Projekt Dr. Andreas Seeber von der MedUni Innsbruck, der im April 2017 mit dem ÖGHO Young Investigator Award ausgezeichnet wurde, präsentierte vielversprechende Fortschritte des ONCO-T- Profil Projekts. Ziel ist es, das progressionsfreie Überleben (PFS) onkologischer Patienten mithilfe personalisierter Therapie zu verlängern. Die aktuellen Ergebnisse beziehen sich auf eine Gruppe von 40 Patienten, die mittels Standardtherapie vorbehandelt wurden, aktuell jedoch keine Therapie mehr erhalten. Durch die Entnahme von Tumorgewebe und detaillierter, molekulargenetischer Analyse kann ein individuelles Profil der Krebserkrankung erstellt werden. Die Folgetherapie wird basierend auf dem entsprechenden Krebsprofil gewählt und hat bis dato eine Response- Rate von 20 Prozent gezeigt. Das PFS verlängerte sich um 1,3-Fache. Es ist die Studie, die zeigt, dass das PFS verlängert wird. Dr. Andreas Seeber, MedUni Wien, über das ONCO-T-Profil Projekt. neue Kombinationstherapie in der adjuvanten Phase, die darauf abzielt, die Anzahl an Rezidiven und Todesfällen trotz effektiver adjuvanter Hormontherapie zu verringern. Zusätzlich zu fünf Jahren endokriner Therapie wird zwei Jahre mit Palbociclib behandelt. Vorläufige Ergebnisse an einer Gruppe von 1000 Patientinnen mit Mammakarzinom Stadium IIa bis III sind vielversprechend, die Kombinationstherapie weist jedoch eine erhöhte Toxizität auf. Erste vollständige Resultate werden in ca. drei Jahren erwartet. Assoc. Prof. PD Dr. Gerald Prager zu den Kongress-Highlights zum Thema gastrointestinale Karzinome. Praxisverändernde Studien am ESMO 2017 • PACIFIC: Die PFS-Daten deuten darauf hin, dass Durvalumab die neue Standardtherapie für lokal fortgeschrittenes, nicht resektierbares NSCLC im Stadium-III werden könnte. • IFCT-0302: Regelmäßige CT-Scans nach einer kompletten Resektion für NSCLC-Patienten sind möglicherweise nicht notwendig. • CheckMate 238: Nivolumab war der Standardtherapie für Patienten mit chirurgisch entferntem Melanom im Stadium III/IV, die ein hohes Rezidivrisko haben, überlegen. • FLAURA: Osimertinib verbessert das PFS bei Patienten mit NSCLC mit einer EGFR-Mutation signifikant gegenüber der Standardtherapie. • COMBI-AD: Die zielgerichtete Therapie mit Dabrafenib + Trametinib verdoppelt das Rediziv-freie Überleben bei Patienten mit BRAF-mutiertem Melanom Stadium III. COMBI-AD war die erste Studie, in der zielgerichtete Therapien im adjuvanten Setting eingesetzt wurden. • LORELEI: Die Gabe von Taselisib zusätzlich zu Letrozol im neoadjuvanten Setting führe zu einer stärkeren Tumorreduktion bei Patientinnen mit Östrogenrezeptor-positivem, HER2-negativem (ER+/HER2) Mammakarzinom im frühen Stadium. • MONARCH 3: Durch die zusätzliche Gabe des CDK4/6-Inhibitors Abemaciclib zur endokrinen Therapie verbesserte sich das PFS von postmenopausalen Frauen mit Hormonrezeptor-positivem, HER2-negativem fortgeschrittenem Brustkrebs gegenüber der alleinigen endokrinen Therapie. • ARIEL 3: Der PARP-Inhibitor Rucaparib verlängerte das PFS bei BRCAmutiertem rezidivierendem Ovarialkarzinom in der Erhaltungstherapie um 77 Prozent. • RANGE: Die Kombination von Ramucirumab und Docetaxel verbessert das PFS signifikant gegenüber der Kombination Docetaxel plus Placebo bei Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasierendem urothelialem Karzinom. • CheckMate 214: Die Kombinationstherapie mit Nivolumab und Ipilimumab verbesserte das Gesamtüberleben von Patienten mit fortgeschrittenem RCC signifikant gegenüber der Standardtherapie. • KEYNOTE-059: Pembrolizumab zeigte eine vielversprechende Ansprechrate bei neu diagnostizierten und vorbehandelten Patienten mit metastasiertem Magenkrebs. ❮❮

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