Aufrufe
vor 1 Jahr

CliniCum 10/2017

  • Text
  • Patienten
  • Wien
  • Medizin
  • Clinicum
  • Therapie
  • Behandlung
  • Gesellschaft
  • Erkrankungen
  • Wiener
  • Forschung

22 l

22 l CliniCum 10/2017 l MEDIZIN & FORSCHUNG Aortenaneurysma Der Ruptur zuvorkommen Offene Operation oder endovaskulärer Eingriff zur Behandlung eines Aortenaneurysmas sind keine konkurrierenden, sondern komplementäre Verfahren. Von Mag. Michael Krassnitzer, MAS Am diesjährigen Kongress des International College of Angiology diskutierten die weltweit führenden Experten unter anderem über die „Für“ und „Wider“ von offener Operation bzw. endovaskulärem Eingriff am Beispiel des thorakoabdominalen Aortenaneurysmas. bracht und entfaltet. Diese Methode ist – wie alle endovaskulären Eingriffe – schonender für den Patienten im Vergleich zu einer offenen Operation. Auf dem 59. Jährlichen Weltkongress des International College of Angiology (ICA), der heuer in Wien stattfand, wurden offene Operation und endovaskuläre Therapie am Beispiel des thorakoabdominalen Aortenaneurysmas gegenübergestellt, bei dem so- ❯❯ Die Aorta ist das größte Blutgefäß des menschlichen Körpers. Sie entspringt der linken Seite des Herzens, vollzieht dann eine Krümmung und führt senkrecht nach unten bis in den Beckenbereich. Damit ähnelt sie einem Spazierstock mit einem bogenförmigen Griff. Wie alle Blutgefäße kann auch die Aorta krankhaft erweitert sein. Wenn die Aorta, die im Schnitt einen Durchmesser von 2,5 bis 3,5 Zentimeter aufweist, um mehr als 50 Prozent erweitert ist bzw. eine Aussackung aufweist, dann spricht man von einem Aortenaneurysma. Dabei handelt es sich um eine höchst gefährliche Pathologie, denn ein Aneurysma ist mit dem Risiko verbunden, dass die erweiterte Gefäßwand reißt. Bei einer Ruptur eines Aortenaneurysmas besteht akute Lebensgefahr. Weniger als zehn Prozent der Betroffenen überleben eine solche Ruptur. Je größer der Durchmesser des Aneurysmas, desto größer das Risiko einer Ruptur. „Jede Erweiterung, die mehr als den zweieinhalbfachen Durchmesser des gesunden Aortensegments ausmacht, ist behandlungswürdig“, unterstreicht Prim. PD Dr. Afshin Assadian, Vorstand der Abteilung für Chirurgie mit Schwerpunkt Gefäßchirurgie am Wiener Wilhelminenspital. Um der drohenden Ruptur zuvorzukommen, wird an der erweiterten Stelle der Aorta eine maßgefertigte Prothese in den Körper eingebracht, durch die dann das Blut fließt. Auf welche Art und Weise das geschieht, darüber herrscht allerdings Dissens. Die einen setzen auf die offene Operation. Dabei wird die Aorta freigelegt, das Aneurysma aufgeschnitten, die Prothese ober und unter dem erweiterten Segment eingenäht und anschließend der Aneurysmasack über der Prothese verschlossen. Die anderen sehen die Zukunft in der endovaskulären Therapie: Dabei wird eine stentartige Prothese mittels Katheter in die Aorta eingewohl der Brust- als auch der Bauchabschnitt der Aorta von der Aussackung betroffen sind. Fallzahlen und Sterblichkeit Bei der offenen Operation wird die Aorta abgeklemmt. Um den Blutkreislauf des Patienten aufrechtzuerhalten, muss daher das Blut des Patienten über eine Herz-Lungen-Maschine umgeleitet werden. Das Abklemmen der Fotos: Medtronic

Aorta ist mit einer Reihe von Risiken verbunden, wie Prof. Dr. med. Andreas Greiner, Leiter des Gefäßzentrums an der Berliner Charité, erläutert: Es besteht die Gefahr einer Ischämie des Rückenmarks, von Dick- und Dünndarm, Leber, Milz und Bauchspeicheldrüse sowie der Nieren, auch Blutarmut in den unteren Extremitäten sei ein Risiko. Weiters kommt es zu kardialem Stress und einer Entzündungsreaktion. Um dem entgegenzuwirken, kommt eine Reihe von protektiver Strategien zum Einsatz: intraoperatives Neuromonitoring, die Ableitung von Cerebrospinalflüssigkeit oder Blutdruckmanagement. Der deutsche Gefäßchirung legt auf aktuellen Studien beruhende Zahlen zum Outcome bei der offenen Operation des thorakoabdominalen Aortenaneurysmas auf den Tisch: Die Fünf-Jahres- Überlebensrate beträgt 60 Prozent, die durchschnittliche mittelfristige Mortalität sieben Prozent. Bei der 30-Tage- Sterblichkeit bestehen gewaltige Unterschiede, je nachdem, wo die Operation durchgeführt wird. „In Krankenhäusern mit niedrigen Fallzahlen beträgt die Sterblichkeit 27 Prozent“, betont Greiner: In Spitälern mit hohen Fallzahlen liegt das Mortalitätsrisiko bei 15 Prozent, in spezialisierten Zentren hingegen bei nur fünf Prozent. Limitierungen „An unserer Klinik ist der Anteil endovaskulärer Eingriffe beim thorakoabdominalen Aortenaneurysma in den letzten Jahren deutlich gestiegen“, erklärt Prof. Dr. Piotr Kasprzak, ehemaliger Leiter der Abteilung für Gefäßchirurgie am Universitätsklinikum Regensburg: „Die Methode kann – aber muss nicht – in 90 Prozent der Fälle angewandt werden.“ Der Experte kennt freilich auch die Limitierungen dieser Methode und nennt unter anderem das Risiko einer Ruptur während des Eingriffs und die Gefahr einer Embolie. In der Literatur wird der technische Erfolg des Eingriffes mit 94 Prozent angegeben, die 30-Tage-Sterblichkeit mit 4,3 Prozent. Am Universitätsklinikum Regensburg, wo Kasprzak nach wie vor tätig ist, betrug die Mortalität in den Jahren 2006 bis 2012 sechs Prozent, die Komplikationsrate lag bei vier Prozent. Keine Konkurrenz Assadian sieht die offene Operation und den endovaskulären Eingriff nicht als konkurrierende, sondern als komplementäre Verfahren. Es hänge von den Grunderkrankungen des Patienten, von dessen Fitness und von dessen Lebenserwartung ab, welcher Methode der Vorzug zu geben sei. „Bei 30 bis 40 Prozent der Patienten kann man mit gutem Gewissen beide Methoden anbieten“, bekräftigt der Wiener Gefäßchirurg im Gespräch mit dem CliniCum: „An meiner Abteilung jedenfalls werden beide Methoden angewandt.“ Davon, dass sich einzelne Abteilungen auf eine Methode kaprizieren, hält er wenig. „Und wenn schon diese Behandlungen an zwei unterschiedlichen Abteilungen durchgeführt werden, dann bedarf es zumindest einer ernst gemeinten, guten Kooperation und keiner Rangeleien.“ Das Wohl des Patienten müsse immer im Mittelpunkt stehen. Gefensterte Prothesen In seinem eigenen Vortrag am ICA-Kongress beschäftigte sich Assadian mit der endovaskulären Therapie von juxtarenalen Aortenaneurysmen. Dabei handelt es sich um Aneurysmen, die so knapp unterhalb der Nierenarterie liegen, dass dort kein Stent festgemacht werden kann. In diesem Fall muss der Stent so konzipiert sein, dass er oberhalb der Nierenarterie und zumeist auch oberhalb der Darmarterie ansetzt. „Das bewirkt eine ganz andere Dimension der Behandlung“, erläutert Assadian: „Denn die Zugänge zu diesen Arterien dürfen auf keinen Fall geschlossen werden.“ Ein Verschluss der Nierenarterie macht den Betroffenen zum Dialysepatienten, ein Verschluss der Darmarterie bedeutet den Tod. Um das zu verhindern, werden für die Behandlung des juxtarenalen Aortenaneurysmas sogenannte gefensterte Prothesen eingesetzt, die über sieben bis acht Millimeter große Löcher an jenen Stellen verfügen, wo die Arterien von der Aorta abzweigen. Die Konstruktion solcher Prothesen ist Maßarbeit, schließlich können die Arterienausgänge verschieden groß sein und in ganz unterschiedlichen Winkeln von der Aorta abstehen. Beim Eingriff werden die Löcher exakt über den Abgang der Arterien gelegt, anschließend wird ein kleiner Stent in die Arterie eingebracht und mit der Prothese verbunden, so dass die Durchblutung gewährleistet ist. „Das ist ein aufwändiger, komplexer Eingriff, der viel technisches Geschick und Erfahrung voraussetzt“, unterstreicht Assadian. Die Komplikationsrate liegt dabei deutlich höher als bei einem normalen infrarenalen Aortenaneurysma, das so weit unterhalb des Abgangs der Nierenarterien liegt, dass ein mindestens 1,5 Zentimeter langes Stück gesunder Aorta – ein sogenannter Hals – verbleibt, an dem der Stent befestigt werden kann. 59 th Annual World Congress International College of Angiology, Wien, 7.–9.9.17 Dynamischer Alterungsprozess Mit dem Gelingen des Eingriffs ist das Problem jedoch nicht vom Tisch. „Viele Kollegen haben das Gefühl, dass die gefensterten Prothesen eine Lösung sind, die keine Kontrolle oder Nachbesserung braucht. Das stimmt leider nicht“, bedauert Assadian. Das liegt nicht daran, dass die Methode oder die Prothesen nicht ausgereift wären: „Das Problem ist die Biologie. Wir wollen mit einem statischen System einen dynamischen Prozess bekämpfen“, erläutert er. Wie der gesamte Mensch altern nämlich auch die Gefäße. Auch gesunde Gefäße nehmen im Zuge des Alterungsprozesses im Durchmesser zu. Zwar sind die implantierten Prothesen um einen Faktor von 15 bis 20 Prozent überdimensioniert, doch es kann passieren, dass die gesunde Aorta so an Durchmesser zunimmt, dass die Prothese nicht mehr abdichtet. Auch die sogenannten Hälse werden nicht nur breiter, sondern auch kürzer. „Mit viel Pech kann es passieren, dass zwar der Durchmesser der Prothese noch passt, aber der Hals verschwindet“, sagt Assadian. In all diesen Fällen fließt das Blut an der Prothese vorbei in den Aneurysmasack, und es besteht wieder die akute Gefahr einer Ruptur. Daher empfiehlt Assadian, bei kurzen Hälsen gleich eine gefensterte Prothese zu verwenden und oberhalb der Nierenarterie anzusetzen. „Wenn man erkannt hat, dass es ein potenzielles Problem gibt, kann man anders agieren oder reagieren, als wenn man gar nicht darum weiß“, erklärt der Gefäßchirurg. ❮❮ Highlights vom Kongress Über 150 Experten von Japan bis USA diskutierten im Wiener Marriott besonders über zwei Fokus-Themen: •Personalisierte Medizin: Durch die immer breiter gefächerten therapeutischen Möglichkeiten und Techniken zur Behandlung eines Krankheitsbildes kristallisieren sich zunehmend Patientengruppen heraus, die von unterschiedlichen Ansätzen – medikamentöse Therapie, endovaskuläre Therapie oder Chirurgie – am meisten profitieren. Um dies erfolgreich umsetzen zu können, ist ein multidisziplinärer Austausch auf Augenhöhe zwingend, Weiterbildung mit allen angiologischen Fachrichtungen eine wichtige Ergänzung. •Ausbildung chirurgischer Fächer: Ein Schwerpunkt war die Ausbildung junger Kollegen, sowohl didaktisch als auch praktisch. Dafür wurden gut besuchte Workshops im Bereich der interventionellen Kardiologie, Radiologie und offenen und endovaskulären Gefäßchirurgie angeboten. Ein wichtiger internationaler Trend hin zur Simulation in der praktischen Ausbildung mit der Notwendigkeit der Änderung der Ausbildungsweise wurden von den Teilnehmern bestätigt.

ärztemagazin

Medical Tribune