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CliniCum 10/2017

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24 l CliniCum 10/2017 l MEDIZIN & FORSCHUNG Interview zur Zukunft der Immunologie „Die klinische Immunologie ist kein Elfenbeinturm“ Über neueste Technologien in der Diagnostik und aktuelle Forschungsprojekte sprach CliniCum mit Univ.-Prof. Dr. Hermann Wolf von der Immunologischen Tagesklinik Wien. Gefragt hat Dr. Michaela Steiner Welche neuen Erkenntnisse gibt es im Bereich des Immunsystems? „Niedergelassene Kollegen sollten keine Scheu haben, klinische Immunologen zu kontaktieren.“ Univ.-Prof. Dr. Hermann Wolf Wolf: Eine grundlegend neue Richtung wird international auf dem Gebiet der angeborenen Defekte oder Erkrankungen des Immunsystems verfolgt. Man weiß heute, dass bei Patienten mit solchen Störungen als Erstmanifestation nicht nur Infekte, sondern Tumore, Autoimmunerkrankungen oder entzündliche Erkrankungen, etwa Gelenkserkrankungen, auftreten können. Das heißt, dass die klassische Sichtweise des Krankheitsbildes „Abwehrschwäche“, die mit Anfälligkeit für Infektionen assoziiert wird, zwar immer noch stimmt, aber um die Erkenntnis erweitert werden muss, dass bei diesen chronisch verlaufenden Erkrankungen das Erscheinungsbild sehr unterschiedlich sein kann. Darüber hinaus wissen wir mittlerweile mit Sicherheit, dass – abhängig von der Störung – die Erstmanifestation bei mindestens der Hälfte der Betroffenen im Erwachsenenalter anzutreffen ist. Die Mehrzahl der Patienten mit einer unbedingt behandlungswürdigen Abwehrschwäche, beispielsweise das variable Immundefektsyndrom CVID, eine Antikörperbildungsstörung, wird sogar ausschließlich im Erwachsenenalter diagnostiziert. Diese Patienten weisen unterschiedliche Krankengeschichten von in der Regel kurzer Dauer auf. Welche Patienten sollten demnach auf Störungen des Immunsystems untersucht werden? Wenn es bei einem Patienten mit beispielsweise einer Tumorerkrankung Hinweise auf eine entzündliche Situation gibt, also etwa gehäufte Infekte, dann sollte die Schwelle, bei der an eine Störung des Immunsystems gedacht wird, viel tiefer liegen, als das bisher der Fall war. Die Patientengruppe mit sekundären Erkrankungen des Immunsystems dürfte im Vergleich dazu noch viel größer sein als die Gruppe mit angeborenen Störungen. Auch da herrscht noch ein sehr großer Nachholbedarf bei der Diagnostik. Betroffen davon sind Tumorerkrankungen wie z.B. Lymphome oder Leukämie und alle Erkrankungen, die mit Biologika behandelt werden, die gezielt zu einer Unterdrückung des Immunsystems führen – also etwa rheumatische Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen wie die große Gruppe der entzündlichen Darmerkrankungen, M. Crohn, Colitis ulcerosa u.v.a. Hier stellt sich auch die Frage, wie bei diesen Patienten auf die Veränderungen des Immunsystems eingegangen werden muss. Beispielsweise müssen diese Patienten abweichend oder intensiver geimpft werden. Zudem sollte vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie durch Untersuchung der Impfantikörper festgestellt werden, welche Auffrischungsimpfungen der Patient braucht. Welche Probleme mit dem Immunsystem ergeben sich bei Patienten mit Diabetes mellitus? Wir wissen schon sehr lange, dass bei Diabetespatienten sehr oft eine Abwehrschwäche vorliegt, diese Patienten speziell vor Infektionen geschützt und hier Impfungen intensiviert werden müssen. Das heißt, dass jeder Diabetesarzt auch die Impfproblematik berücksichtigen oder sich eines Kollegen bedienen sollte, der ihm das abnimmt. Wichtig ist auch, die Impfantwort zu überprüfen. Um welche Defekte handelt es sich bei CVID und MHC-Klasse-II- Defizienz, und wie häufig sind diese? MHC-Klasse-II-Defizienz ist eine angeborene Abwehrschwäche, die eine ganz besondere Schlüsselstelle in der adaptiven Immunantwort betrifft, nämlich die Antigenpräsentation. Es handelt sich dabei um eine sehr seltene Erkrankung, die entsprechend therapiert werden muss. Wir selbst haben vier Familien diagnostiziert. Weltweit existieren etwa 150 Familien mit dieser Diagnose. Im Gegensatz dazu liegt bei der CVID – einem Defekt der B-, eventuell auch der T-Zellen – eine Dunkelziffer von wahrscheinlich 80 Prozent bei einer Inzidenz von etwa 1:5.000 bis 1:3.000 vor. Da sprechen wir von einer großen Anzahl von Patienten, die unerkannt auf die Diagnose warten. Welche Forschungsprojekte laufen derzeit an Ihrem Institut? Der Schwerpunkt unserer Forschung liegt im Moment im Finden bisher unbekannter genetischer Defekte. Das ist natürlich bei der großen Gruppe von CVID-Patienten ein dringliches Anliegen. Ein weiterer Forschungsschwerpunkt besteht darin, herauszufinden, wie Patienten mit Antikörpermangel diagnostiziert und in weiterer Folge einer Behandlung zugeführt werden können, bevor sie einen unter Umständen jahrelangen Leidensweg auf sich nehmen müssen. Denn Erkrankungen wie etwa rezidivierende Pneumonien schädigen auf Dauer die Lungenfunktion. Daneben gilt es Kriterien aufzustellen, um den Bedarf einer Subs titution mit Immunglobulinen möglichst früh zu erkennen – idealerweise bei Patienten, die noch kaum krank waren. Das wurde in den letzten zehn Jahren als Frühdiagnostik und Awareness ein Schlagwort. Foto: ITK

Sie meinen, dass vonseiten der Ärzte die Awareness noch zu wenig vorhanden ist, aber auch, dass verschiedene diagnostische Kriterien noch nicht ausreichend standardisiert wurden. Völlig richtig. Da herrscht noch Verbesserungsbedarf. Niedergelassenen Ärzten muss kommuniziert werden, dass es Fachleute und Fachinstitutionen gibt, die sie unterstützen können. Patienten, die zu uns kommen, werden rundum betreut. Die Auffassung, dass die Immunologie ein Elfenbeinturm ist, in dem interessante Untersuchungen vorgenommen werden, die aber letztendlich nicht viel bringen, sollte der Vergangenheit angehören. Die klinische Immunologie hat ganz klar ihren Platz und ihren Stellenwert in der täglichen Behandlermedizin. Existieren neue Technologien in der Immundiagnostik? Ja natürlich. Es gibt keine neuen Prinzipien, aber beispielsweise ist die Sequenzierung heute viel einfacher durchzuführen als vor fünf Jahren und auch kostengünstiger. So geht es mit sehr vielen Funktionstestungen. Die Immunologie stützt sich ja ganz stark auf Laboruntersuchungen von Zellfunktionen. Und hier verfügen wir bereits über viel modernere Möglichkeiten, Zytokinfreisetzungen oder Signalübertragungen in Zellen zu untersuchen – das heißt molekulare Vorgänge, aus denen wir dann direkt Diagnosen erstellen können, was vor Jahren in diesem Ausmaß nicht so leicht möglich war. Wie viele immunologische Labors gibt es in Österreich, und welche Kosten werden von den Krankenkassen übernommen? Andere Labors wie unseres gibt es in Österreich nicht – und sind meiner Meinung nach auch nicht erforderlich. Bei der Immundiagnostik ist eine Zentralisierung sinnvoll. Dadurch wird auch die Kosteneffizienz gesteigert. In Österreich wäre eventuell noch die Etablierung eines Labors im westlichen Teil des Landes sinnvoll. Die Krankenkassen versuchen im Prinzip, den Bedarf einer Diagnostik zu negieren. Bei Konfrontation mit der Problematik werden die Kosten voll oder anteilsmäßig erstattet. Der Patient muss die Kosten jedoch immer vorstrecken, wodurch praktisch eine Zweiklassenmedizin geschaffen wird. Diese Situation ist ein ziemlicher Stachel in der heilen Welt der medizinischen Versorgung in Österreich. Zudem versuchen die Krankenkassen, die Immunerkrankungen als chronische Erkrankungen intramural zu verweisen, was eigentlich einen höchst widersinnigen und unmodernen Ansatz bedeutet. ❮❮ Immundiagnostik in der Praxis Die Immunologische Tagesklinik in Wien führt nicht nur diagnostische Untersuchungen, sondern in Kooperation mit dem zuweisenden Arzt auch die Behandlung und Verlaufskontrolle immunologischer Erkrankungen durch. Mithilfe diagnostischer Spezialuntersuchungen können auch seltene Erkrankungen des Immunsystems diagnostiziert werden. Optimiert wird diese Diagnostik durch Kooperation mit einem internationalen Expertennetzwerk. Die Zuweisung kann durch einen Arzt für Allgemeinmedizin oder einen Facharzt mittels des Zuweisungsformulars erfolgen.* Die durchgeführten Untersuchungen werden direkt mit den Krankenkassen verrechnet. Es können sowohl prinzipielle Fragestellungen erfolgen – beispielsweise „Verdacht auf Abwehrschwäche“ – als auch bestimmte Untersuchungen angefordert werden. *http://www.itk.at , das einzige 1x monatliche* subkutane Immunglobulin für die bequeme Selbstbehandlung zu Hause! *Verabreicht in Abständen von 2 bis 4 Wochen. 1 Fachkurzinformation siehe Seite 36 Weitere Informationen jetzt auch unter www.hyqvia.at 1 HyQvia Fachinformation, Stand März 2017

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