Aufrufe
vor 11 Monaten

CliniCum derma 03/2018

  • Text
  • Patienten
  • Behandlung
  • Therapie
  • Derma
  • Humira
  • Woche
  • Guselkumab
  • Anwendung
  • Dermatologie
  • Wochen
  • Medonline.at

Positionspapier

Positionspapier Endovaskuläre venöse iliokavale und iliofemorale Rekanalisation Anlässlich des technischen und wissenschaftlichen Fortschrittes auf dem Gebiet der endovaskulären Rekanalisation iliokavaler und iliofemoraler venöser Obstruktionen wurde ein fächerübergreifendes Positionspapier verfasst. Im Positionspapier werden der aktuellen Studienlage und den Expertenmeinungen folgend die Indikationen und Voraussetzungen für die endovaskuläre Behandlung akuter und chronischer iliokavaler und iliofemoraler venöser Obstruktionen definiert. Von Assoc.-Prof. Dr. Oliver Schlager und Priv.-Doz. Dr. Franz Hafner Weitere Mitglieder der Task Force Postthrombotisches Syndrom (alphabetische Reihenfolge): Priv.-Doz. Dr. Afshin Assadian, Univ.-Prof. Dr. Kornelia Böhler, Univ.-Prof. Dr. Marianne Brodmann, Prim. Univ.-Doz. Dr. MSc Manfred Cejna, Univ.-Prof. Dr. Tina Cohnert, Univ.-Prof. Dr. Hannes Deutschmann, Univ.-Doz. Dr. Thomas Hölzenbein, Univ.-Prof. Dr. Renate Koppensteiner, Univ.-Prof. Dr. Christian Loewe, Univ.-Prof. Dr. Christoph Neumayer, Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Salmhofer, Prim. Univ.-Prof. Dr. Gerit-Holger Schernthaner, Univ.-Prof. Dr. Maria Schoder und Assoc.-Prof. Priv.-Doz. Dr. Florian Wolf 1. Akute venöse iliokavale/iliofemorale Obstruktion Das Ziel der Durchführung rekanalisierender Maßnahmen bei Patienten mit akuter tiefer Becken-/Beinvenenthrombose ist die Reduktion von Häufigkeit und Schwere des PTS. Endovaskulär stehen für diesen Zweck folgende Behandlungsverfahren zur Verfügung: pharmakologische Katheterlysetherapie, mechanische kathetergesteuerte Thrombektomie, pharmako-mechanische kathetergesteuerte Thrombektomie. Eine systemische Thrombolysetherapie ist zur Behandlung einer tiefen Becken-/Beinvenenthrombose aufgrund des hohen Blutungsrisikos inzwischen obsolet. 1.1. Endovaskuläre Therapie der akuten iliofemoralen Thrombose Bislang konnte in randomisiert kontrollierten Studien, welche die pharmako-mechanische kathetergesteuerte Thrombektomie bei tiefer Becken-/Beinvenenthrombose untersuchen, kein substanzieller Nutzen des systematischen Einsatzes einer interventionellen Thrombosebehandlung nachgewiesen werden. In sorgfältig ausgewählten Patienten – im Speziellen bei Vorliegen deszendierender Beckenvenenthrombosen – scheint jedoch eine pharmako-mechanische kathetergesteuerte Thrombektomie eine rasche Symptomreduktion sowie eine Reduktion des Risikos für ein postthrombotisches Syndrom zu ermöglichen. Bei der Indikationsstellung muss das Risiko (insbesondere das Blutungsrisiko) gegenüber dem zu erwartenden Nutzen der Behandlung (die Reduktion des Risikos für ein späteres PTS) abgewogen werden. Abkürzungsverzeichnis BMI CEAP CT IVUS MR MTS PTS rVCSS Body Mass Index Clinical condition, etiology, anatomic location and pathophysiology Computertomographie Intravaskulärer Ultraschall Magnetresonanz May-Thurner-Kompressionssyndrom Postthrombotisches Syndrom Revised Venous Clinical Severity Score Vor der Initiierung einer interventionellen Behandlung sollten folgende Voraussetzungen abgeklärt werden: • Klinische Begutachtung des Patienten durch einen mit der Behandlung venöser Thromboembolien erfahrenen Gefäßmediziner. • Aufklärung des Patienten über die konservativen und interventionellen Therapieoptionen und Einwilligung des Patienten in die Behandlung. • Evaluation des individuellen Blutungsrisikos des Patienten. • Verfügbarkeit spezifischer Katheter-gestützter Verfahren zur endovenösen Thrombektomie (pharmakologisch, mechanisch bzw. pharmakomechanisch). • Verfügbarkeit spezifischer venöser Stentsysteme und von IVUS. • Evaluation und Festlegen des prä-, peri- und postinterventionellen Antikoagulationsregimes. • Postinterventionelle Observanz des Patienten mit zentralem Monitoring auf einer mit der Behandlung von Gefäßpatienten erfahrenen Bettenstation. • Postinterventionelle Nachbetreuung des Patienten – nach stationärer Entlassung – an einem Gefäßzentrum. Bei Entscheidung zu einer endovaskulären Therapie ist eine kombinierte pharmako-mechanische kathetergesteuerte Thrombektomie einer alleinigen pharmakologischen und einer alleinigen mechanischen Thrombektomie vorzuziehen. Villalta Score Symptome durch Patient graduiert Schmerz Krämpfe Schweregefühl des Beines Parästhesien Juckreiz Zeichen durch Arzt beurteilt Prätibiales Ödem Hautinduration Hyperpigmentation Rötung Venöse Ektasien Wadenkompressionsschmerz Ulcera werden getrennt als vorhanden oder fehlend erfasst 16 derma CC 3/18

2. Chronische venöse iliokavale/iliofemorale Obstruktion Chronische iliokavale und/oder iliofemorale Obstruktionen resultieren in venöser Hypertension der betroffenen Extremität. Das klinische Korrelat der venösen Hypertension reicht von Beinschwellung über Kollateralvenenbildung, venöser Claudicatio und trophischen Hautveränderungen bis hin zu einem erhöhten Risiko für venöse Ulzerationen. In der differenzialdiagnostischen Abklärung venöser iliokavaler und/oder iliofemoraler Obstruktionen sollten unterschiedliche potenzielle Auslöser in Erwägung gezogen werden: • Postthrombotisches Syndrom (PTS) • May-Thurner-Kompressionssyndrom (MTS) • Tumore • Zysten • Fibrosierungen Das postthrombotische Syndrom tritt je nach Ausdehnung der Thrombose in 20 bis 50 Prozent der Patienten mit stattgehabter tiefer Beinvenenthrombose auf, wobei in bis zu zehn Prozent ein schweres PTS vorliegt. Bei einer Inzidenz von Thrombosen mit 1/1.000 Einwohnern pro Jahr kann somit mit bis zu 100 Fällen eines schweren PTS pro einer Million Einwohner gerechnet werden, wobei das Risiko für das Auftreten eines klinisch relevanten PTS speziell bei Beckenvenenthrombose und einem Body Mass Index (BMI) >35 deutlich erhöht ist. Das May-Thurner-Syndrom (MTS) entspricht einer pathologischen Kompression der (meist) linken Vena iliaca communis durch die rechte Arteria iliaca communis und kann sich durch eine Schwellung des linken Beines, Schmerzen der betroffenen Extremität und deszendierender Beckenvenenthrombose manifestieren. In 50 bis 60 Prozent aller Fälle einer iliofemoralen Venenthrombose können Zeichen einer solchen Kompression der Beckenvene festgestellt werden. Bei jeglichem Auftreten einer Beckenvenenthrombose sowie unerklärbaren Beinödemen, venöser Claudicatio oder Varikose sollte ein mögliches MTS abgeklärt werden. Differenzialdiagnostische weitere auslösende Faktoren einer iliofemoralen Thrombose wie stattgehabte Traumata, chirurgische Eingriffe, Immobilisation, Strahlentherapie und Tumorerkrankungen sollten darüber hinaus erfasst werden. Fachkurzinformation siehe Seite 36 2.1. Diagnose- und Therapiealgorithmus Am Beginn der diagnostischen Abklärung stehen die klinische Begutachtung des Patienten und die Evaluation möglicher Differenzialdiagnosen. Zur Graduierung des klinischen Schweregrades der chronisch venösen Insuffizienz wird die CEAP-Klassifikation empfohlen. Bei Vorliegen eines zugrundeliegenden PTS sollte der Schweregrad mittels Villalta Score oder revised Venous Clinical Severity Score (rVCSS) klassifiziert werden. Der Villalta Score (siehe Tabelle) ist die am häufigsten verwendete Graduierung eines PTS im Rahmen klinischer Studien. Hierbei graduiert der Patient das Vor- Empfohlen von: • International Herpes Management Forum 2 • Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 3 Die Zoster-Therapie 3/18 CC 1 Wassilew et al, Antiviral Res 2003,59:57-60 2 Gnann J., Herpes 13 (Suppl 1): 16A, 2006 3 Gross G. et al., Journal of Clinical Virology 26 (2003) 277-289 mit reduziertem PZN-Risiko 1 AT-MEV-09-08-2015 derma 17

ärztemagazin

Medical Tribune