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CliniCum derma 03/2018

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Diagnostischer

Diagnostischer Algorithmus und mögliche therapeutische Optionen Venöser Reflux Weiterführende duplexsonographische Insuffizienzabklärung Epifasziale axiale Insuffizienz Evaluation endoluminaler Therapieoptionen Assoc.-Prof. Dr. Oliver Schlager Klinische Abteilung für Angiologie, Universitätsklinik für Innere Medizin II, Wien, E-Mail: oliver.schlager@ meduniwien.ac.at Priv.-Doz. Dr. Franz Hafner Klinische Abteilung für Angiologie, Universitätsklinik für Innere Medizin, Graz, E-Mail: franz.hafner@ medunigraz.at Klinische Beurteilung (CEAP und Villalta) Orientierende Duplexsonographie +/– Obstruktion distal der Profundaeinmündung Konservative Therapie Venöse Obstruktion Obstruktion proximal der Profundaeinmündung MR- oder CT-Phlebographie IVUS und iliokavale Rekanalisation Quelle: O. Schlager und F. Hafner 2018 in Anlehnung an O’Donnel TF et al., J Vasc Surg 2014 handensein und den Schweregrad von fünf Symptomen (0–3 Punkte) und der Arzt weitere sechs klinische Zeichen (0–3 Punkte). Die Summe der im Rahmen des Villalta Score (Tabelle) erhobenen Punkte entspricht dem Gesamtscore, wobei ab fünf Punkten ein PTS vorliegt. Der Schweregrad des PTS wird von fünf bis neun Punkten mit mild klassifiziert, von zehn bis 14 Punkten als moderat, und ab 15 Punkten sowie bei Vorliegen eines venösen Ulcus liegt ein schweres PTS vor. Nach der klinischen Beurteilung dient die farbcodierte Duplexsonographie zur Differenzierung zwischen einer zugrundeliegenden venösen Obstruktion, eines venösen Refluxes oder einer kombinierten Problematik. Der weitere diagnostische Algorithmus und die resultierenden möglichen therapeutischen Optionen sind in untenstehendem Algorithmus (siehe Abbildung) zusammengefasst. 2.2. Iliokavale Rekanalisation Die Klärung der klinischen Relevanz und eines Zusammenhanges zwischen Symptomatik und Gefäßmorphologie muss vor Planung einer endovaskulären Rekanalisation erfolgen. Vor einer endovaskulären Rekanalisation sollte eine klinische Begutachtung des Patienten in einem Gefäßzentrum, in welchem Expertise in der endovaskulären Rekanalisation iliokavaler und/oder iliofemoraler Obstruktionen besteht, erfolgen. Die endovaskulären Rekanalisation selbst sollte ebenso in Gefäßzentren, welche Erfahrung in der endovaskulären Rekanalisation entsprechender Obstruktionen haben und welche die Möglichkeit einer multidisziplinären Patientenbehandlung aufweisen, erfolgen. Indikationen für eine endovaskuläre Rekanalisation der Beckenvenen bzw. V. cava inferior sind: • Klinisch relevante postthrombotisch bedingte iliokavale und/oder iliofemorale Obstruktionen • Klinisch relevante nicht thrombotisch bedingte iliokavale und/oder iliofemorale Obstruktionen Folgende Voraussetzungen sollten für die Durchführung endovaskulärer iliokavaler und/oder iliofemoraler Obstruktionen gegeben sein: • Präinterventionelle klinische Begutachtung des Patienten durch einen mit der Behandlung venöser Thromboembolien erfahrenen Gefäßmediziner. • Aufklärung des Patienten über die konservativen und interventionellen Therapieoptionen und Einwilligung des Patienten in die Behandlung. • Verfügbarkeit spezifischer venöser Stentsysteme und von IVUS. • Möglichkeit zur Sedoanalgesie (oder Narkose) während der Intervention. • Präinterventionelles Festlegen des postinterventionellen Antikoagulationsregimes. • Postinterventionelle Observanz des Patienten mit kontinuierlichem Monitoring der Vitalparameter auf einer mit der Behandlung von Gefäßpatienten erfahrenen Bettenstation. • Postinterventionelle Nachbetreuung des Patienten – nach stationärer Entlassung – an einem Gefäßzentrum. In Einzelfällen (insbesondere bei schlechtem Einstrom von distal) kann die passagere Anlage einer inguinalen arteriovenösen Fistel eine ergänzende therapeutische Option darstellen. 3. Antikoagulation nach venöser Rekanalisation Nach iliokavaler und/oder iliofemoraler Rekanalisation besteht eine Indikation für eine therapeutische Antikoagulation. Diese wird initial mittels unfraktioniertem Heparin (unter regelmäßigen Gerinnungskontrollen) oder mittels niedermolekularem Heparin jeweils in therapeutischer Dosierung und in weiterer Folge mit Vitamin-K- Antagonisten oder direkten oralen Antikoagulanzien (nach dem jeweiligen Venenthrombosedosierungschema) durchgeführt. Zusätzlich kann individuell eine einfache plättchenfunktionshemmende Therapie (in Abhängigkeit der venösen Morphologie und des Blutungsrisikos) für ein bis sechs Monate verabreicht werden. Die Dauer der oralen Antikoagulation (Vitamin-K-Antagonisten oder direkten oralen Antikoagulanzien) richtet sich nach der zugrundeliegenden Pathologie und wird durch die betreuenden Gefäßmediziner und/oder Hämostaseologen in Abhängigkeit des Rethromboserisikos und des Blutungsrisikos festgelegt. ❙ Erstveröffentlichung: Zeitschrift für Gefäßmedizin 2018; 15(1):7–10 Wittens C et al., Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 49(6):678–737 O’Donnel TF et al., J Vasc Surg 2014; 60(2 Suppl):3S–59S Seager MJ et al., A systematic review of endovenous stenting in chronic venous disease secondary to iliac vein obstruction. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016; 51:100–120 Mahnken AH et al., Cardiovasc Intervent Radiol 2014; 37(4):889–97 Kearon C et al., Chest 2016; 149(2):315–52 Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin. S2-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie; 10.10.15 Mahnken AH et al., Cardiovasc Intervent Radiol 2014; 37(4):889–97 Enden T et al., Am Heart J 2007; 154(5):808–14 Vedantham S et al., N Engl J Med 2017; 377(23):2240–52 Kahn SR et al., Lancet 2014; 383(9920):880–888 Schulman S et al., J Thromb Haemost 2006; 4(4):734–742 Rabinovich A et al., J Thromb Haemost. 2017 Nov 28 epub WIK HS et al., Semin Thromb Hemost. 2017; 43(5):500–504 Fotos: Privat 18 derma CC 3/18

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