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CliniCum derma 03/2018

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DFP-Literaturstudium:

DFP-Literaturstudium: Beinvenenthrombose Diagnose und konservative Therapie Für die Diagnose und Behandlung von Beinvenenthrombosen steht ein breites Instrumentarium zur Verfügung. Frühzeitige Diagnose und therapeutische Intervention können das appositionelle Thrombuswachstum und die Embolisierung verhindern und postthrombotische Komplikationen vermeiden. Von Dr. Bernhard Partsch ❙❙ Die akute Bein- und Beckenvenenthrombose (TVT) ist durch partielle oder komplette thrombotische Verlegung tiefer Leit- oder Muskelvenen charakterisiert. Bei Persistenz von Risikofaktoren kann es zu Wachstum des Thrombus bzw. Embolisierung in die Lungenstrombahn kommen. Nach einer initialen Entzündungsreaktion und fibrinolytischer Aktivität erfolgt der bindegewebige Umbau, welcher oft mit Teilrekanalisierung, persistierender Obstruktion und Klappendestruktion einhergeht. Diese Veränderungen führen zu erhöhtem venösem Druck (ambulatorisch venöse Hypertension) und daraus resultierenden Haut- und Gewebsveränderungen wie chronische Entzündungen, Hyperpigmentierung, Lipodermatosklerose und letztendlich Gewebsnekrose (Ulcus cruris venosum), welche typisch für das postthrombotische Syndrom sind. Eine frühzeitige Diagnose und therapeutische Intervention zielt auf die Verhinderung des appositionellen Thrombuswachstums und der Embolisierung sowie der Vermeidung postthrombotischer Komplikationen ab. Wells Score Tabelle 1 Klinische Charakteristik Score Aktive Tumorerkrankung 1 Lähmung oder rezente Immobilisierung der Beine 1 Bettruhe (>3 Tage), große Chirurgie (3cm im Vergleich zur Gegenseite 1 Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein 1 Kollateralvenen 1 Frühere, dokumentierte TVT 1 Alternative Diagnose, mindestens ebenso wahrscheinlich wie TVT -2 Score ≥2 Wahrscheinlichkeit für TVT hoch Score

Diagnose Bei klinischem Verdacht ist die Bestätigung bzw. der Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose die äußerst verantwortungsvolle Tätigkeit des vom Patienten konsultierten Arztes, die klinische Erfahrung, einen Zugang zur Laborbestimmung des D-Dimers sowie zu einem bildgebenden Nachweisverfahren (z.B. Duplex Ultraschall) voraussetzt. Klinische Diagnostik. Am Anfang sollte die Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit (KW) stehen, da die einzelnen Symptome (Ödem, Druckschmerzhaftigkeit, Umfangdifferenz, verstärkte Venenzeichnung) bei ambulanten Patienten zwar eine Sensitivität von 60 bis 90 Prozent, jedoch nur eine geringe Spezifität aufweisen. Zur Bestimmung der KW ist der Wells Score 1,2 etabliert (Tab. 1). Laut den „National Institute of Health and Care Excellence“(NICE)-Guidelines 3 weisen die Wells Kriterien eine Sensitivität von 77 bis 98 Prozent auf, während die Spezifität bei 37 bis 58 Prozent liegt. Die geringe Spezifität bedeutet im klinischen Alltag, dass diese Kriterien alleine nicht für die Diagnose einer TVT ausreichend sind. D-Dimer-Test. Ebenso wie der Wells Score hat die D-Dimer-Untersuchung eine hohe Sensitivität (75 bis 100 Prozent) und eine geringere Spezifität (26 bis 83 Prozent). 3 Die Bestimmung der D-Dimere basiert auf dem Vorliegen von Fibrin-Spaltprodukten, wie sie bei Gerinnungsaktivität (Fibrinolyse) entstehen. Diese sind nicht für thrombotische Prozesse spezifisch, sondern können auch bei anderen Reaktionszuständen des Organismus wie bei Entzündungen, Operation, Trauma, Schwangerschaft oder aktiven Malignomen auftreten. Ein erhöhter D-Dimer-Wert ist dementsprechend kein Nachweis einer TVT. Für quantitative Tests hat sich ein Cut-off-Wert von 500µg/l etabliert, welcher jedoch in Abhängigkeit vom Alter des Patienten (>50 Jahre) modifiziert werden kann (Alter mal 10µg/l), um die Spezifität zu erhöhen, ohne die Sensitivität relevant zu senken. 4 Der D-Dimer-Test sollte nur bei Patienten durchgeführt werden, die eine geringe bzw. nicht hohe klinische Wahrscheinlichkeit im Wells Score aufweisen. Ein negativer D- Dimer-Test schließt bei diesen Patienten eine Thrombose mit großer Wahrscheinlichkeit aus und macht eine weitere apparative Diagnostik unnötig. Bei hoher KW ist die Bestimmung des D-Dimers nicht sinnvoll, da der negative Vorhersagewert der D-Dimer- Untersuchung nicht ausreichend ist, um eine hohe KW zu entkräften. Bei hoher KW ist dementsprechend die Durchführung einer apparativen bildgebenden Untersuchung obligat. Regio poplitea Abb. 1: In der Kompressionssonographie inkompressible V. poplitea als Zeichen einer TVT Sonographie des Unterschenkels Kompressionssonographie Kompressionssonographie Abb. 2: In der Kompressionssonographie inkompressible (thrombosierte) V. tibialis posterior Apparative Diagnostik. Der Kompressionsultraschall (KUS) ist die Methode der Wahl, um Beinvenenthrombosen nachzuweisen, und hat international die über viele Jahre gebräuchliche Röntgenkontrastuntersuchung (Phlebographie) völlig ersetzt. KUS ist eine sichere, breit verfügbare, einfach wiederholbare und kosteneffektive Methode zum Nachweis oder Ausschluss einer TVT. 5 Zum Ausschluss von Thrombosen der suprainguinalen Strombahn wird zusätzlich die Flussinformation des Duplexgerätes hinzugezogen. Bei der Durchführung des KUS ist die standardisierte Untersuchung der gesamten venösen Strombahn einschließlich der Unterschenkelregion wichtig, wobei die Erfahrung des Untersuchers hier von entscheidender Bedeutung ist. Die gesamte Strombahn wird im Venen-Querschnitt in kleinen Abständen (2–3cm) intermittierend mit dem Schallkopf komprimiert, um eine thrombotische Okklusion auszuschließen bzw. nachzuweisen (Abb. 1 und 2). Das Fehlen eines Farbsignals in der C-Bild-Sonographie ergibt keine zusätzliche Information zum KUS und stellt als alleinige Untersuchung keinen Nachweis einer thrombotischen Okklusion dar. 6 Einschränkungen können sich durch massive Ödeme oder bei adipösen Patienten ergeben, weiters können Narben oder ausgeprägte Gewebsveränderungen die Diagnose erschweren. Die Verwendung von Schallköpfen mit geringerer Frequenz und höherer Eindringtiefe ist hier oft hilfreich. Proximal des Leistenbandes ist die Kompression der venösen Strombahn auch bei schlanken Patienten oft nur eingeschränkt möglich. Ein atemmoduliertes venöses Flusssignal mit Sistieren des Spontanflusses bei Inspiration schließt ein proximal gelegenes Strombahnhindernis jedoch mit ausreichender Sicherheit aus. Restindikationen für eine konventionelle Phlebographie sind der inkonklusive Duplexbefund in der Fragestellung Rezidiv-Thrombose oder die Planung eines rekanalisierenden Eingriffes. 3/18 CC derma 9

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