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CliniCum neuropsy 06/2018

Empfohlene

Empfohlene Behandlungsschritte in der medikamentösen Therapie der unipolaren Depression 1. Optimierung der aktuellen antidepressiven Behandlung und Ausschluss einer Pseudoresistenz 2. Augmentationstherapie Verabreichung einer zusätzlichen Substanz zur laufenden antidepressiven Therapie 3. Kombinationstherapie gleichzeitige Verordnung von zwei oder mehreren Antidepressiva 4. Dosiseskalation Hochdosistherapie 5. Switching Umstellung eines Antidepressivums auf ein anderes im Rahmen einer Monotherapie Ausreichende Behandlungsdauer Ausreichende Dosierung Bestimmung der medikamentösen Plasmaspiegeln und ev. des Metabolisierungsstatus im Blut Evaluierung von Therapieadhärenz Exploration hinsichtlich ev. Nebenwirkungen, Komorbiditäten und psychosozialen Belastungen Antipsychotika der zweiten Generation Lithium Vorzugsweise zwei Antidepressiva mit verschiedenen Wirkungsprofilen (z.B. Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer bzw. Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer in Kombination mit Mirtazapin bzw. Trazodon) Ausschließlich bei Patienten mit nachgewiesenen Polymorphismen im Cytochrom-P450-Enzymsystem (rapid bzw. ultra-rapid Metabolisierung) Am ehesten für Trizyklika, Monoamin-Oxidase-Hemmer und Venlafaxin vertretbar Ausschließlich bei Auftreten von nicht tolerablen Nebenwirkungen bzw. bei absoluter Non-Response Quelle: Kasper S et al., Konsensus-Statement, CliniCum neuropsy 2017 ist, um die Kriterien einer schweren, mittelgradigen bzw. leichten rezidivierenden depressiven Störung zu erfüllen. • Double-Depression: Dysthymie mit zusätzlichen depressiven Episoden • Chronische schwere depressive Störung: Kriterien einer schweren depressiven Episode durchgängig erfüllt über zwei Jahre • Rezidivierende schwere depressive Episoden ohne vollständige Remission Besonders relevant innerhalb der von internationalen psychiatrischen Fachgesellschaften wie der World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) erstellten Kriterien für Therapieansprechen sind die Montgomery-Åsberg-Depressionsskala (MADRS) und die Hamilton-Depressionsskala (HAMD). Von einer Remission wird gesprochen, wenn der HAMD-Gesamtscore einen Wert von höchstens sieben erreicht. Eine Response wird als eine Reduktion der Symptomschwere von zumindest 50 Prozent charakterisiert, eine partielle Response als eine Reduktion der depressiven Symptomatik von 26 bis 49 Prozent. Eine Non-Response wird als eine Symptomreduktion von höchstens 25 Prozent bezeichnet. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass der Begriff „Therapieresistenz“ im Regelfall nach dem Scheitern von zwei adäquaten Therapieversuchen ver wendet wird. Das europäische Forschungskonsortium „ European Group for the Study of Resistant Depression (GSRD)” implementierte ein Staging- Modell, demzufolge Therapie resistenz als unzureichendes Ansprechen auf mindestens zwei konsekutive adäquate antidepressive Behandlungen, unabhängig von der verordneten anti depressiven Subs tanzgruppe, definiert wird. Die GSRD-Definition von Therapie resistenz ist im Einklang mit den aktuellen Richtlinien der European Medicines Agency (EMA), welche unter http://www.ema.europa.eu online verfügbar sind. Psychopharmakotherapie der TRD Um den gesamten Behandlungsprozess möglichst effektiv zu gestalten und das Therapieansprechen zu optimieren, wurden in den letzten Jahren von internationalen psychiatrischen Fachgesellschaften wie der WFSBP Therapiealgorithmen erarbeitet. Die derzeit empfohlenen Behandlungsschritte in der medikamentösen Therapie der unipolaren Depression sind in Tabelle angeführt. Im Rahmen der Psychopharmakotherapie sollte die Evaluie rung der Effektivität der initialen antidepressiven Behandlung in der Regel zwei bis vier Wochen nach Erreichen der Zieldosis erfolgen. Nach Ausschluss einer Pseudoresistenz hat sich bei insuffizientem Therapieansprechen die Augmentationstherapie (Verabreichung einer zusätzlichen Substanz zur laufenden antidepressiven Therapie) mit Antipsychotika der zweiten Generation bzw. Lithium als sehr effektiv erwiesen. Außerdem wird die Kombinationstherapie von Antidepressiva mit verschiedenen Wirkungsmechanismen, wie z.B. Selektive Serotonin-Wiederaufnahme- Hemmer (SSRIs) bzw. Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRIs) in Kombination mit Mirtazapin bzw. Trazodon, als eine effektive Behandlungsmethode bei Nichtansprechen empfohlen. Darüber hinaus wird derzeit eine Augmentationstherapie mit Schilddrüsenhormonen von den WFSBP-Guidelines als legitim erachtet, wenn die initiale antidepressive Monotherapie nicht den erwünschten therapeutischen Effekt erbringen konnte. Hierbei ist jedoch die Beachtung potenzieller unerwünschter Nebenwirkungen wie z.B. Tachykardie, Tremor, Diarrhoe oder Gewichtsabnahme empfohlen. In Zusammenhang mit einer Augmentations- bzw. Kombinationstherapie hat sich sowohl in der klinischen Routine als auch in wissenschaftlichen Fachkreisen der Begriff der "Add-on" Therapie etabliert, welcher die Behandlung mit 12 neuropsy CC 6/18

einem zweiten Psychopharmakotherapeutikum, das zusätzlich zur bestehenden antidepressiven Therapie verordnet wird, beschreibt. Hingegen können weitere in der klinischen Routine häufig angewendete Therapieansätze, wie z.B. Dosiseskalation (=Hochdosistherapie) oder Switching (=Umstellung eines Antidepressivums auf ein anderes im Rahmen einer antidepressiven Monotherapie), generell nicht als evidenzbasierte Strategien für die Behandlung der TRD angesehen werden. Psychopharmakotherapie mit Antidepressiva. Antidepressiva stellen die Therapieoption der ersten Wahl in der Behandlung der unipolaren Depression dar. Die Effektivität konnte in einer Vielzahl von international durchgeführten klinischen Studien und Metaanalysen gezeigt werden. Derzeit werden in Europa und in den USA am häufigsten Antidepressiva aus der Substanzgruppe der SSRIs verordnet, gefolgt von SNRIs, noradrenergen und spezifisch serotonergen Antidepressiva (NaSSAs), Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahme-Hemmern (NDRIs), Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern und Rezeptoran tagonisten (SARIs), Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmern (NARIs), reversiblen und irreversiblen Monoamin-Oxidase-Hemmern (MAO-I), Trizyklika (TZAs) sowie melatonergen Antidepressiva und dem multi modalen Serotoninmodulator Vortioxetin und dem Glutamat modulator Tianeptin. Bei der Auswahl des Antidepressivums sollten die klinische Symptomatik, psychiatrische und somatische Komorbiditäten, Nebenwirkungsprofile der jeweiligen Subs tanzen sowie die bisherigen Therapieerfahrungen der Patienten (Ansprechen, Verträglichkeit) berücksichtigt werden. Aufgrund ihrer mehrfach nachgewiesenen Effektivität und guten Verträglichkeit werden SSRIs als Antidepressiva der ersten Wahl betrachtet. Für Patienten mit Ein- und Durchschlafstörungen sind Antidepressiva mit sedierenden Eigenschaften wie z.B. das NaSSA Mirtazapin oder das SARI Trazodon geeignet. Bei Patienten mit einer ausgeprägten Antriebslosigkeit stellen wiederum Antidepressiva mit einem noradrenergen Wirkmechanismus wie z.B. die SNRIs Venlafaxin, Milnacipran oder Duloxetin eine sinnvolle Therapieoption dar. Komorbide Symptome wie Angst oder Schmerzen können mit Duloxetin, welches sich als ein duales Antidepressivum etabliert hat, wirksam behandelt werden. Agomelatin verfügt als ein MT1-, MT2- Rezeptoragonist und ein 5-HT2c-Rezeptoranta gonist über gute antidepressive Effekte und wirkt sich sehr positiv auf die Schlafqualität aus. Im Vergleich zu den moderneren Substanzen wie z.B. SSRIs, SNRIs, NaSSAs, NDRIs, SARIs sowie Agomelatin und Vortioxetin, welche über ein günstiges Nebenwirkungsprofil verfügen, weisen TZAs wesentlich mehr unerwünschte Nebenwirkungen auf, wobei das cholinerge Spektrum besonders erwähnenswert ist. Daher stellen TZAs eine „Second-Line“-Therapieoption dar. Im Rahmen einer antidepressiven Behandlung mit dem irreversiblen MAO-I Tranylcypromin ist auf die Einhaltung einer tyramin armen Diät sowie auf das Risiko eines Serotonin- Syndroms im Falle einer Kombination mit Antidepressiva, die ihre Wirksamkeit über eine Monoamin-Wiederaufnahmehemmung ausüben, hinzuweisen. Tranylcypromin sollte daher vorzugsweise als ein sogenanntes Reserve-Antidepressivum eingesetzt werden. Bei einer langfristigen Einnahme von Lithium sollte das Risiko für eine Hypothyreose sowie für eine Nierenschädigung beachtet werden. Augmentationstherapie mit Antipsychotika der zweiten Generation. Antipsychotika der zweiten Generation, die im Rahmen einer Augmentationstherapie zusätzlich zu Antidepressiva verabreicht werden, verstärken nachweislich ihre antidepressive Wirksamkeit. Während in den USA Quetiapin XR, Aripiprazol, Olanzapin in Kombination mit Fluoxetin, und Brexpiprazol (ein partieller Agonist an Serotonin-5-HT1A- und Dopamin-D2-Rezeptoren, sowie ein Antagonist an Serotonin-5-HT2A-Rezeptoren, der strukturell eng mit seinem Vorläufer Aripiprazol verwandt ist) für die Augmentationstherapie im Rahmen einer depressiven Störung zugelassen sind, liegt in Europa eine Zulassung lediglich für Quetiapin XR vor. Es ist hierbei erwähnenswert, dass bei depressiven Patienten in der Regel geringere Dosierungen als in der Behandlung einer Schizophrenie notwendig sind (z.B. Quetiapin XR 50–300mg tgl., Aripiprazol 2,5–10mg tgl., Olanzapin 2,5–10mg tgl.). Es sollte jedoch auf die höhere Vulnerabilität für das Auftreten von ev. Nebenwirkungen (metabolische Veränderungen, extrapyramidal-motorische Symptomatik) geachtet werden. Letztendlich ist erwähnenswert, dass bei Patienten mit zusätzlichen psychotischen Symptomen der Einsatz von Antipsychotika der zweiten Generation besonders sinnvoll erscheint. Augmentationstherapie mit Lithium. Lithium ist sowohl in den USA als auch in Europa für die Augmentationstherapie im Rahmen einer depressiven Störung zugelassen. Bei Patienten mit einer bipolaren Depression ist von Lithium eine hohe Effektivität zu erwarten. Darüber hinaus verfügt Lithium über eine sehr gute antisuizidale Wirksamkeit, welche unabhängig von der Grunderkrankung beobachtet werden konnte. Im Rahmen einer Augmentationstherapie mit Lithium empfehlen die meisten Behandlungsleitlinien einen niedrigeren Lithium- Spiegel als in der Behandlung einer akuten Manie, welcher im Zielbereich von 0,6–0,8mmol/l liegen sollte. Mit einem Behandlungseffekt kann nach etwa zwei bis vier Wochen in der erwünschten Zieldosis gerechnet werden und bei guter Wirksamkeit wird eine Fortführung dieser Add-on-Therapie für mindestens zwölf Monate empfohlen. Aufgrund einer engen therapeutischen Breite von Lithium sollten im Therapieverlauf regelmäßige Spiegelkontrollen im Blut durchgeführt werden. Bei einer langfristigen Einnahme von Lithium sollte das Risiko für eine Hypothyreose sowie für eine Nierenschädigung beachtet werden. Kombinationstherapie. Die internationalen Therapierichtlinien empfehlen eine Kombinationstherapie nur dann, wenn zwei antidepressive Substanzen mit verschiedenen Wirkungsprofilen kombiniert werden. Beispielsweise hat sich die Kombinationstherapie mit einem SSRI und Mirtazapin mehrfach als sehr wirksam erwiesen, während die Kombinationstherapie mit Venlafaxin und Mirtazapin mit einem potenziell höheren Risiko für die Entwicklung unerwünschter Nebenwirkungen assoziiert wurde. Eine Kombinationstherapie mit einem MAO-I und SSRIs 6/18 CC neuropsy 13

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