Aufrufe
vor 10 Monaten

CliniCum neuropsy 06/2018

oder anderen serotonerg

oder anderen serotonerg wirksamen Antidepressiva (z.B. Clomipramin, Venlafaxin) sollte aufgrund der potenziellen Gefahr einer Entwicklung eines Serotoninsyndroms gemieden werden. Dosiseskalation. Dosiseskalation wird derzeit von den aktuellen internationalen Therapierichtlinien nicht als eine evidenzbasierte Behandlungsstrategie der TRD empfohlen. Die Effektivität einer Dosiseskalation scheint von der jeweiligen Substanzklasse der Antidepressiva abzuhängen. Während eine rezent durchgeführte Metaanalyse für Monoamin-Wiederaufnahme-Hemmer keinen Wirksamkeitsnachweis für eine Dosissteigerung aufzeigen konnte, existieren positive Studienergebnisse für TZAs, MAO-I sowie Venlafaxin und teilweise auch SSRIs. Darüber hinaus kann eine Hochdosistherapie bei Patienten mit nachgewiesenen Polymorphismen im Cytochrom - P450-Enzymsystem (ultra-rapid-meta bolizer) indiziert sein. Switching. Die Umstellung eines Antidepressivums auf ein anderes im Rahmen einer antidepressiven Monotherapie kann derzeit nicht als evidenzbasierte Therapieoption bei TRD angesehen werden. Laut aktueller internationaler Therapierichtlinien sollte Switching nur bei absoluter Non-Response bzw. bei Auftreten von nicht tolerablen Nebenwirkungen angewendet werden. Bei einer Umstellung von einem SSRI oder SNRI auf Tranylcypromin sollte auf die Washout-Periode geachtet werden. Off-Label-Behandlung mit Ketamin. Ketamin konnte bereits mehrfach in klinischen Phase-III-Prüfungen eine rasche antidepressive und eine antisuizidale Wirksamkeit beweisen. Patienten, welche unter einer unipolaren und bipolaren Depression leiden und bei denen die bisher angewendeten konventionellen Behandlungsoptionen entweder ausgeschöpft oder nicht verfügbar sind, können von einer Off-Label-Therapie mit Ketamin profitieren. Die Rechtslage verlangt, dass die Aufklärung und das Einverständnis der Patienten im Rahmen einer schriftlichen Einverständniserklärung, welche sowohl von Patienten als auch von behandelnden Ärzten unterschrieben wird, festgehalten werden sollte. Ketamin wird in einer subanästhetischen Dosierung von 0,5–1mg/kg KG in einer Kurzinfusion (100ml NaCl, 0,9%) über 40–60min verabreicht. Neben sorgfältiger psychiatrischer Untersuchung, internistischem Status, Routine- Labor, Harnlabor und EKG empfiehlt sich in der Vorbereitung die Vorlage von Depressionsskalen (HAMD oder MADRS bzw. Beck-Depressions-Inventar). Bei klinischem Ansprechen, d.h. bei zumindest 50-prozentiger Reduktion des Basiswerts einer Skala, gemessen z.B. am Abend oder darauffolgenden Tag nach Ketamingabe, kann eine Wiederholung zwei- bis dreiwöchentlich bis zur vollständigen Remission erwogen werden. Bei Nichtansprechen kann eine Dosiserhöhung auf 1mg/kg KG erfolgen, jedenfalls sollten bei Nichtansprechen nicht mehr als drei bis max. fünf Therapieversuche durchgeführt werden. Die Behandlung sollte in einem stationär- oder zumindest tagesklinisch-psychiatrischen Setting stattfinden; eine ambulante Therapie ist aufgrund potenzieller Vigilanzminderung nach Ketamingabe aktuell nicht empfehlenswert. Bei der Verabreichung ist auf ein angenehmes und ruhiges, womöglich ungestörtes Setting und ausreichende Vorbereitung durch die behandelnden Ärzte zu achten, sodass ev. negatives Erleben der Patienten minimiert wird. Vor Infusionsbeginn sowie 15-minütig währenddessen sollten Vitalparameter (RR, sO 2 , HF) dokumentiert werden, sodass bei einem klinisch relevanten Blutdruckanstieg die Ketamininfusion rechtzeitig unterbrochen werden kann. Signifikante Sauerstoffsättigungsabfälle sind nicht zu erwarten, da Ketamin kaum atemdepressiv wirkt. Als weitere Nebenwirkungen während Ketamingabe sind Schwindel, Akkommodationsstörungen, Unruhe, Übelkeit, Kopfschmerz, phobische Reaktionen sowie Konzentrationsstörungen als auch Illu sionen, Pseudohalluzinationen, oneiroidartige Zustände sowie dissoziative Symptome (z.B. Depersonalisation) bekannt. Diese Nebenwirkungen sind meist völlig reversibel. Nachwirkungen wie erhöhte Ängstlichkeit, Konzentrationsstörungen und Müdigkeit könnten bei wiederholter Gabe von Ketamin auftreten. Als mögliche Langzeitnebenwirkungen wurden bei wiederholten Verabreichungen bei Suchtpatienten Zystitiden beschrieben. Daher werden regelmäßige Harnkontrollen bei wiederholter Ketamingabe empfohlen. Außerdem wurde Ketaminabhängigkeit in Fallberichten dokumentiert, weshalb eine sorgfältige Indikations stellung (z.B. Exploration einer Suchtanamnese) unentbehrlich ist und von einer ungerechtfertigten prolongierten Verschreibung unbedingt Abstand genommen werden soll. Absolute Kontraindikationen für eine Ketamintherapie sind unbehandelte Hypertonie, instabile koronare Herzerkrankung, erhöhter Hirndruck, Schwangerschaft/Stillen sowie schwere Leber- bzw. Nierenfunktionsstörungen. Sympathomimetika, CYP3A4-Inhibitoren sollten nicht gleichzeitig verabreicht werden. In der psychiatrischen Fachliteratur finden sich Hinweise, dass die antidepressive Wirksamkeit von Ketamin durch eine begleitende Benzodiazepinapplikation (anästhesiologisch üblich) mitigiert werden kann. Weitere effektive biologisch fundierte Therapieverfahren Elektrokonvulsionstherapie (EKT). Die antidepressive und antipsychotische Wirkweise der EKT wird derzeit unter anderem durch eine Veränderung verschiedener Neurotransmittersysteme bzw. durch eine Zunahme neuro tropher Faktoren erklärt. Der genaue Wirkmechanismus der EKT bei Vorliegen einer TRD ist jedoch nach wie vor nicht geklärt. Die EKT zählt zu den in Österreich am häufigsten angewendeten nicht pharmakologischen Therapien zur Behandlung der TRD, welche derzeit an mehreren psychiatrischen Universitätskliniken und Krankenhäusern bis zu 2.000-mal pro Jahr durchgeführt wird: Medizinische Universität Wien, Medizinische Universität Graz, Medizinische Universität Innsbruck, Kepler Universitätsklinikum Neuromed Campus Linz, Uniklinikum Salzburg, Landeskrankenhaus Rankweil, Landeskrankenhaus Steyr, Landes krankenhaus Villach, Privatklinik Villach, Salzkammergut-Klinikum Vöcklabruck, Landesklinikum Waidho fen/Thaya, Klinikum Wels-Grieskirchen. Im Rahmen der EKT wird bei Patienten unter intravenöser Kurznarkose (im Allgemeinen mit Maskenbeatmung, ohne Intubation) und Muskelrelaxierung durch Anlegen 14 neuropsy CC 6/18

eines Stromflusses (Kurzimpulse in Rechteckschwingung) am frontotemporalen Gehirnschädel (rechts unilateral oder bilateral) ein generalisierter epileptischer Krampfanfall von 20 bis 60 Sekunden Dauer ausgelöst. Die EKT wirkt kumulativ, das heißt, eine Serie von sechs bis zwölf Einzelbehandlungen (dreimal pro Woche) ist für das Erreichen eines antidepressiven und/oder antipsychotischen Effekts nötig. Die Ansprechraten sind bei unipolarer Depression hoch, sie reichen bis zu 95 Prozent bei depressiver Episode und bis zu 60 Prozent bei TRD. Bei manchen Patienten ist eine EKT-Erhaltungstherapie (langfristig eine EKT im Monat) notwendig, um die erzielte Remission aufrecht zuerhalten. Die Risiken einer lege artis durchgeführten EKT sind als relativ gering einzustufen und entsprechen im Allgemeinen den Risiken einer wiederholten Kurznarkose. Das Mortalitätsrisiko liegt im Narkosevorgang bei ca. 1:30.000. Weiters kann es zu einer Zahnschädigung durch den unvermeidlichen Stimulus-induzierten Kieferschluss ( Abhilfe durch Zahnschutz), zu hypertensiver Blutdruckauslenkung für 10-15 Minuten nach dem Stimulus und zu transienter postiktaler Verwirrtheit und Kopfschmerzen kommen. Im Laufe der EKT-Serie kommt es bei ca. 50 Prozent der Patienten zu anterograden mnestischen Störungen, die in der Regel innerhalb von weniger als zwei Monaten nach Behandlungsende remittieren. Ein Switch in eine manische Episode während einer EKT wurde in weniger als 15 Prozent der Fälle beobachtet. Die Risiken einer lege artis durchgeführten Elektrokonvulsionstherapie sind als relativ gering einzustufen und entsprechen im Allgemeinen den Risiken einer wiederholten Kurznarkose. Transkranielle Magnetstimulation (TMS). Die TMS wird seit 1993 in der Behandlung der Depression bei verschiedenen Schweregraden sowie bei TRD als ein nicht invasives Stimulationsverfahren eingesetzt. Hierbei wird beim wachen Patienten eine Magnetspule direkt über den zu stimulierenden kortikalen Bereichen platziert und mittels eines repetitiv induzierten Stromimpulses die neuronale Aktivität dieser kortikalen Areale verändert. Der zugrunde liegende Wirkmechanismus der TMS ist bisher noch nicht vollends geklärt. Es wird angenommen, dass durch die Veränderung der Aktivität kortikaler Bereiche (vor allem im sogenannten präfrontalen Kortex), deren Einfluss auf tiefer liegende Strukturen, wie z.B. das limbische Sys tem, verändert und somit eine Reduktion der depressiven Symptomatik erreicht wird. Eine TMS-Behandlung wird mit oder ohne begleitende Psychopharmakotherapie in einem klinischen Setting von einer geschulten Assistenz unter Supervision eines Psychiaters durchgeführt. Die aktuelle Erkenntnis ist, dass tendenziell höhere Stimulationsintensitäten (z.B. 120 Prozent der motorischen Ruheschwelle) sowie längere Behandlungen (über mindestens vier Wochen, bei einmaliger Behandlung pro Tag) die Erfolgsrate steigen lassen. Eine anschließende Erhaltungs-TMS kann ebenfalls empfohlen werden, wenn in der akuten Behandlungsphase ein zufriedenstellender Behandlungserfolg zu verzeichnen ist bzw. wenn Patienten, die bereits auf eine TMS-Behandlung gut angesprochen haben, einen Rückfall erleiden. Entsprechend dem Standard-Behandlungsprotokoll wird die hochfrequente repetitive TMS (rTMS) über dem linken dorsolateralen präfrontalen Kortex (lokalisiert etwa mithilfe des 10–20-Systems der Elektrodenapplikation oder der Magnetresonanztomographie-gestützten Neuronavigation) über vier bis sechs Wochen empfohlen. Weitere Empfehlungen für die Routinebehandlung sind die objektive Dokumentation des klinischen Effekts mit geeigneten psychometrischen Skalen. Die TMS ist als nebenwirkungsarm anzu sehen. Abgesehen von lokalen Missempfindungen im Stimulationsbereich (60–80%), leiden 15–30 Prozent der Patienten an Gesichts- oder Kopfschmerzen, welche jedoch nach Beendigung der Therapie restlos verschwinden. Seltene beschriebene Nebenwirkungen sind Synkopen und Migräneanfälle. In weniger als 0,003 Prozent der Behandlungssequenzen wurden epileptische Anfälle beobachtet. Response raten um die 30 Prozent bzw. Remissionsraten um die 20 Prozent sind in der Literatur angegeben. Basierend auf der aktuellen Studienlage ist festzuhalten, dass die tägliche präfrontale rTMS klinisch relevante Effekte bei unipolarer, bipolarer, leichter, schwerer und therapieresistenter Depression aufweist. In zwei Studien wurde ein vergleichbarer Effekt zur Psychopharmako therapie postuliert. Die EKT ist der TMS in Bezug auf die Ansprechraten überlegen – vor allem bei Depression mit psychotischen Symptomen. Jedoch weist die TMS eine bessere Verträglichkeit auf. Dank neuer Entwicklungen der Stimulationsprotokolle, wie der sog. Theta-Burst Stimulation, einer speziellen Form der TMS, bei der in mehreren kurzen hochfrequenten Salven stimuliert wird, kann die Stimulationsdauer pro Behandlung auf wenige Minuten verkürzt werden, was die Methode brauchbarer für den klinischen Alltag macht. Vagusnervstimulation (VNS). Sowohl durch die VNS als auch durch die EKT kommt es zu einer Stimulation der Vagusnerven und dadurch zu einer Verminderung der sympathischen Aktivität und in der Folge zu einer Reduktion der Cortisol-Produktion. Außerdem scheint die VNS zu einer Veränderung im Metabolismus limbischer Strukturen zu führen. Es konnte gezeigt werden, dass diese Stimulationsmethode eine Veränderung der „ Feuerrate“ serotonerger Neuronen herbeiführt, welche in eine Vermehrung des Serotonins im synaptischen Spalt resultiert und dadurch ihren antidepressiven Effekt erzielt. Seit 2009 ist die VNS, die eine Stimulationsmethode aus der Epilepsietherapie darstellt, in einigen Ländern auch zur Behandlung der TRD zugelassen. Bei dieser Behandlung wird der linke Vagusnerv mittels eines implantierten Neurostimulators elektrisch stimuliert. In Studien wurden Response-Raten zwischen 30 Prozent und maximal 50 Prozent abhängig von der Behandlungsdauer aufgezeigt. Die Remissionsraten wurden in diesen Studien bei einer Behandlungsdauer zwischen drei und 24 Monaten mit Werten zwischen 17 und 39 Prozent angegeben. Allerdings konnte eine negative Korrelation zwischen der Anzahl der verabreichten Psychopharmaka, die Patienten vor der VNS erhielten, und den Ansprechraten auf die VNS aufgezeigt werden. Patienten mit TRD, die per definitionem eine hohe Anzahl an antidepressiver Vormedikation aufweisen, können somit nur begrenzt von dieser Stimulationsmethode profitieren. Lecture Board: Ao.Univ.-Prof. Dr. Richard Frey, O.Univ.-Prof. DDr. Hans-Peter Kapfhammer Ärztlicher Fortbildungs anbieter: Klinische Abteilung für Allgemeine Psychiatrie, Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Wien 6/18 CC neuropsy 15

ärztemagazin

Medical Tribune