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CliniCum neuropsy 06/2018

Literatur bei den

Literatur bei den Verfassern Dr. Lucie Bartova Dr. Markus Dold Dr. Alexander Kautzky Dr. Ana Weidenauer O.Univ.-Prof. Dr.h.c.mult. Dr.med. Siegfried Kasper Klinische Abteilung für Allgemeine Psychiatrie, Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Wien E-Mail: lucie. bartova@ meduniwien.ac.at Zusätzlich sollte die hohe Rate der Nebenwirkungen der VNS Beachtung finden. Bei bis zu 25 Prozent der Patienten kommt es zu einer anhaltenden Veränderung der Stimme, und zehn bis 20 Prozent entwickeln Schmerzen, welche einerseits implantationsbedingt und andererseits durch die Stimulation erklärt werden können. In zehn Prozent kommt es zum Auftreten von Husten und in bis zu fünf Prozent zu Dyspnoe. Deep Brain Stimulation (DBS). Die tiefe Hirnstimulation fand bisher eine hauptsächlich erfolgreiche klinische Anwendung in der Behandlung von M. Parkinson. Seit einigen Jahren wird sie auch experimentell bei Patienten mit TRD angewandt. Bisher wurden weltweit etwa 200 TRD-Patienten dieser hochinvasiven antidepressiven Behandlungs methode unterzogen. In Bezug auf die Wirkung dieser Stimulationsmethode wird ähnlich wie bei den vorher beschriebenen Verfahren von einer Störung im neuronalen Netzwerk, welches affektive Reize verarbeitet, ausgegangen. Eine Stimulation einzelner Gehirnregionen in diesem Netzwerk initiiert eine Veränderung der gesamten Netzwerkaktivität und kann somit eine antidepressive Wirkung entfalten. Im Rahmen der DBS werden den Patienten in einem neuro chirurgischen Eingriff bilateral Elektroden in die Zielregion des Gehirns (subgenuales Gyrus cinguli oder Nucleus accumbens/ventrales Striatum/Capsula interna) implantiert. Ein Neurostimulator, platziert in einer Hauttasche unterhalb des Schlüsselbeins, stimuliert über vier Stimulationskontakte die implantierten Elektroden kontinuierlich in der Zielregion. Obwohl die Response-Raten derzeit bis zu 70 Prozent reichen, sollte das Auftreten potenzieller Nebenwirkungen nicht unbeachtet bleiben. Bei der Implantation der Elektroden können sogenannte implantationsassoziierte Nebenwirkungen wie Blutungen (0,2–5%) und Infektionen durch das Fremdmaterial (2–25%) auftreten. Diese zu erwartende Komplikationsrate lässt sich für die psychiatrischen Patienten aufgrund der reichlichen Erfahrungen in der Neurologie sicher abschätzen. Durch die kontinuierliche Stimulation, die prinzipiell moduliert oder ausgeschaltet werden kann, kann es zu Parästhesien, Muskelkontraktionen, Dysathrie, Diplopie und autonomen Dysfunktionen kommen. An psychiatrischen Nebenwirkungen wurden Agitation, Angst und Hypomanie beobachtet. Psychotherapie bei TRD Bei schwerer Depression wird derzeit eine Kombinationsbehandlung von Psychopharmakotherapie und Psychotherapie empfohlen. Hierbei liegen die meisten Daten zur kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) vor, welche sich in Kombination mit Psychopharmakotherapie ebenfalls bei der TRD als effektiv erwies. Die Methode der KVT wurde für TRD-Patienten inhaltlich modifiziert und beinhaltet Psychoedukation, den Aufbau positiver Aktivitäten, Veränderung von Kognitionen, Verbesserung sozialer Fertigkeiten sowie eine Rückfallprävention. Bei der TRD kommen derzeit vor allem Verfahren zum Einsatz, die sowohl störungsspezifisch als auch integrativ sind. Zu diesen Verfahren gehört z.B. das „Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy“ (CBASP), welches derzeit als das einzige Psychotherapieverfahren zur Behandlung chronischer depressiver Episoden entwickelt wurde und kognitiv-verhaltenstherapeutische, interpersonelle und psychodynamische Elemente enthält. Das stationäre CBASP-Programm stellt bei der TRD eine wichtige neue und vielversprechende Behandlungsoption dar. Weiters ist die Achtsamkeitsbasierte kognitive Verhaltenstherapie (MBCT) zu erwähnen, welche auf die kognitive Regulation der Emotionsverarbeitung fokussiert und bei der TRD einen besonders günstigen Effekt in der Rückfallprophylaxe zu haben scheint. Hierbei können die Intensivierung der selektiven Aufmerksamkeit und exekutiver Funktionen durch Meditation zur Abnahme der Grübelneigung und dadurch zur Verbesserung der depressiven Symptomatik beitragen. Außerdem kam in den letzten Jahren vermehrt der sequenzielle Ansatz („sequential approach“) bzw. das „Stepped care“-Modell zur Anwendung. Es werden dabei spezifische Therapiestrategien und Settings mit unterschiedlicher Intensität nach genauer Analyse der Symptomatik und der Krankheitsphase ausgewählt. Es gibt erste Hinweise für eine erfolgreiche sequenzielle Behandlung mit EKT und CBASP bei Patienten mit einer chronischen Depression. Obwohl bisherige Untersuchungen nahelegen, dass „ Stepped care“-Modelle die Behandlung der Depression optimieren können, ist weitere Forschung, insbesondere zu Kosten-Nutzen-Aspekten, notwendig. Zusammenfassung Bei unzureichendem Ansprechen auf eine initiale antidepressive Therapie zählt der Ausschluss einer sog. Pseudoresistenz zu den ersten diagnostischen Maßnahmen. Eine Pseudoresistenz geht meistens mit einer unzureichenden Behandlungsdauer bzw. einer unzureichenden Tages dosis des verordneten Antidepressivums einher. Weiters können insuffiziente Medikamentenspiegel im Blut, relevante und ev. nicht entsprechend behandelte psychiatrische und/ oder somatische Komorbiditäten, psycho soziale Belastungen, Non-Adhärenz sowie das Auftreten von unerwünschten Nebenwirkungen auf eine Pseudo resis tenz hinweisen. Die Behandlung von TRD sollte entsprechend der individuellen Bedürfnisse der Betroffenen neben der Psychopharmakotherapie auch weitere nicht pharmakologische und soziale Interventionen umfassen. Hinsichtlich der Psychopharmakotherapie stellt gegenwärtig die Augmentationstherapie mit Antipsychotika der zweiten Generation oder Lithium eine evidenzbasierte First-Line-Strategie für TRD dar. Im Rahmen der ebenfalls empfohlenen Kombinationstherapie sollten vorzugsweise Antidepressiva mit verschiedenen Wirkmechanismen wie z.B. Monoamin-Wiederaufnahmehemmer mit präsynaptischen Auto rezeptor-Inhibitoren gewählt werden. Individuell können nicht konventionelle, jedoch vielversprechende Therapieoptionen wie z.B. die Verabreichung von intravenösem Ketamin sowie nicht pharmakologische Therapieansätze wie z.B. EKT, TMS, VNS und DBS erfolgreich angewendet werden. Außerdem stellt Psychotherapie eine wichtige und effektive Behandlungsoption dar, welche bei TRD-Patienten ergänzend zu einer laufenden Psychopharmakotherapie eingesetzt werden kann. Ähnlich wie in der Behandlung somatischer Erkrankungen, wie z.B. der arteriellen Hypertonie, ist in der Behandlung der TRD eine medikamentöse Basistherapie unentbehrlich. Diese kann im Therapieverlauf je nach individuellen Bedürfnissen der Patienten um weitere effektive Behandlungsmöglichkeiten ergänzt werden. ❙ Fotos: Privat (3), weissphotography, MedUni Wien/Matern 16 neuropsy CC 6/18

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(1 Richtige) a) Suizidalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Anzahl der notwendigen Hospitalisierungen . . . . . . . . . . . . . . c) Ausreichendes klinisches Ansprechen auf die initiale antidepressive Psychopharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . d) Klinisches Nichtansprechen auf die initiale antidepressive Psychopharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . e) Früher Krankheitsbeginn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Was ist der allererste diagnostische Schritt bei Verdacht auf Therapieresistenz? (1 Richtige) a) Dosiseskalation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Ausschluss von Pseudoresistenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Switching. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d) Elektrokonvulsionstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e) Transkranielle Magnetstimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Welche medikamentösen Behandlungsstrategien werden im Falle von Nichtansprechen auf die initiale antidepressive Therapie als First-Line-Therapie empfohlen? (2 Richtige) a) Dosiseskalation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Switching. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Augmentationstherapie mit Antipsychotika der ersten Generation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d) Augmentationstherapie mit Antipsychotika der zweiten Generation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e) Augmentationstherapie mit Lithium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Welche weiteren biologisch fundierten Therapiestrategien können bei einer TRD bei entsprechender Indikation mit Erfolg eingesetzt werden? (4 Richtige) a) Gamma Knife . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Elektrokonvulsionstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Transkranielle Magnetstimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d) Vagusnervstimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e) Deep Brain Stimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Welche der folgenden Aussagen zur Elektrokonvulsionstherapie (EKT) sind falsch? (2 Richtige) a) Die Response-Raten einer EKT bei einer Depression reichen bis zu 95 Prozent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Eine EKT-Serie sollte 6–12 EKT-Behandlungen beinhalten . . c) Die Stimulation bei einer EKT-Behandlung im Rahmen einer TRD sollte nur bilateral erfolgen . . . . . . . . . . . d) Bei TRD-Patienten, welche auf eine EKT-Serie gut angesprochen haben, werden nie Erhaltungs-EKTs durchgeführt. Dies ist nur bei einer katatonen Schizophrenie der Fall . . . . 6. Welche Aussagen zu Ketamin sind korrekt? (3 Richtige) a) Ketamin wird derzeit bei TRD als eine off-label Therapie angewendet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Die Dosierung von Ketamin bei TRD ist exakt wie die Dosierung, welche in der Anästhesie zur Einleitung einer Narkose üblicherweise angewendet wird . . . . . . . . . . . . c) Ketamin kann im Rahmen einer TRD sowohl bei unipolaren als auch bipolaren Patienten mit Erfolg eingesetzt werden . . . d) Die Verabreichung von Ketamin bei TRD sollte im psychiatrisch- oder tagesklinisch-stationären Setting erfolgen . . . . . Anzahl der richtig beantworteten Fragen: 6/18 CC neuropsy 17

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