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CliniCum neuropsy 06/2018

International College of

International College of Neuropsychopharmacology (CINP) Zwangsstörung: Kontrolle ist gut, Vertrauen besser Der 31. CINP-Weltkongress in Wien gewährte Einblicke in die Genetik und Neuroanatomie von Zwangsstörungen (obsessive compulsive disorder, OCD), lieferte einen Überblick über gängige sowie rezente Therapieoptionen und kündigte diesbezüglich Neuerungen in der ICD-11 an. Von Dr. Sarah Hartmann ❙❙ Ausgeprägte Zwangsstörungen (obsessive compulsive disorder, OCD) können mitunter zum Kündigungsgrund durch häufige Verspätung, Abwesenheit oder anderweitig unpassendes Verhalten werden. Eine Studie aus dem Jahr 1995 kommt sogar zu dem Ergebnis, dass eine erkrankte Person im Laufe ihres Lebens durchschnittlich drei Jahresgehälter durch die Zwangserkrankung einbüßt (Hollander et Wong, 1995). Nicht umsonst zählt die Weltgesundheitsorganisation (WHO) OCD in Sachen Lebensqualität und Einkommensverlust zu den zehn am stärksten beeinträchtigenden psychischen Erkrankungen weltweit. Bei dem zweijährlich stattfindenden Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum (CINP) stand heuer unter anderem dieses Stiefkind der Psychiatrie im Rampenlicht. Langer Leidensweg bis zur Behandlung Etwa zwei bis drei Prozent der Erwachsenen weltweit und kulturunabhängig sind im Laufe ihres Lebens von einer Zwangsstörung betroffen (vgl. Zaudig et al., 2002; Ruscio et al., 2010). Die ersten Symptome setzen bei männlichen Patienten im späten Jungenalter und bei Frauen im Durchschnitt mit Anfang 20 ein, aber auch eine Ersterkrankung nach dem 35. Lebensjahr ist möglich, so die Guidelines des National Institute for Health and Care Excellence (NICE- Guidelines). Eine Studie mit 591 Probanden aus der Allgemeinbevölkerung in Zürich, die in einem Zeitraum von 30 Jahren siebenmal befragt wurden, ergab sogar eine kumulative OCD-Prävalenz von 3,5 Prozent, wobei zwei Drittel der Fälle sich vor dem Alter von 22 Jahren manifestierten und kein einziger Fall nach 37 Jahren. Auch hier waren Foto: wildpixel/GettyImages 18 neuropsy CC 6/18

Die Dauer vom Beginn der Symptome bis zum Aufsuchen professioneller Hilfe beträgt bei Zwangsstörungen laut NICE-Guidelines nicht selten zehn bis 15 Jahre. Männer bei Beginn der Beschwerden im Schnitt signifikant jünger als Frauen (vgl. Fineberg et al., 2013). Die Dauer vom Beginn der Symptome bis zum Aufsuchen professioneller Hilfe beträgt bei Zwangsstörungen laut NICE-Guidelines nicht selten zehn bis 15 Jahre. Denken und handeln unter Zwang Die Symptomatik von Zwangsstörungen zeichnet sich durch einen mentalen und einen verhaltenstypischen Anteil aus: 1. Obsessionen: sich aufdrängende, wiederkehrende Gedanken, die als störend oder angsteinflößend empfunden werden. 2. Kompulsionen: repetitive Zwangshandlungen, die als Antwort auf die obsessiven Gedanken ausgeführt w erden und als Stressventil dienen. Die Zwangshandlungen (z.B. repetitives Händewaschen, Zählen, Ordnen, Kontrollieren) stehen hierbei in ihrem Ausmaß (dreimal den Herd kontrollieren) oder in ihrer Art (Händewaschen bei bloßer Nennung einer Krankheit) in keinem rationalen Verhältnis zu den quälenden Gedanken. Obwohl die Handlungen von den Betroffenen selbst zumeist als unlogisch und übertrieben empfunden werden, ermöglichen sie eine vorrübergehende Befreiung von den belastenden Gedanken. Wandel der Klassifikation: Updates in der ICD-11 Eine Zwangsstörung kommt selten allein: Häufige Komorbiditäten sind Angststörungen und affektive Störungen, insbesondere depressive, aber auch bipolaraffektive Störungen (siehe Murphy et al., 2010; Fineberg et al., 2013). Zusätzlich zu diesen Komorbiditäten existiert eine Reihe von OCD-ähnlichen Erkrankungen, die bereits im 2013 erschienenen DSM-5 unter „Zwangsstörungen und verwandte Störungen“ subsumiert wurden. Sie umfassen körperdysmorphe Störung („Hässlichkeitswahn“, Scham für subjektiv empfundene Entstellung), Trichotillomanie (unkontrollierbares Haareauszupfen), Exkoriationsstörung (Skin Picking Disorder), substanz- bzw. medikamenteninduzierte Zwangs störung sowie das neu im DSM-5 hinzugekommene pathologische Horten („Messie-Syndrom“). Damit wurde die bis dahin geltende Zuordnung der Zwangsstörungen zu den Angststörungen aufgehoben und stattdessen eine eigene, neue Kategorie geschaffen. Prof. Dr. Naomi Fineberg, Hertfordshire Partnership University National Health Service Foundation Trust (HPFT), präsentierte am CINP die, am selben Tag erstmals offiziell von der WHO in Genf vorgestellte, neue ICD-11. Sie selbst war als Vorsitzende der wissenschaftlichen Sektion für Angst- und Zwangsstörungen der World Psychiatric Association (WPA) maßgeblich an der Neu-Klassifizierung der zwanghaften Störungen im ICD-11 beteiligt. Das Zuordnungsprinzip aus dem DSM-5 fand nun in ähnlicher Form auch hier Einzug (siehe Tabelle 1). Dabei werden sechs spezifische Diagnosen unter „Zwangsstörungen und verwandte Störungen“ gelistet. Außerdem wird auf anderenorts beschriebene Störungen aus dem erweiterten Zwangsspektrum, wie etwa das Tourette-Syndrom oder sekundäre Zwangssyndrome, verwiesen. Die offizielle Verabschiedung der ICD-11 durch die Weltgesundheitsversammlung (Word Health Assembly, WHA) soll 2019 stattfinden. Wann genau die ICD-11 in Österreich eingeführt wird, ist noch unklar. Pathophysiologische Hintergründe Die Theorien zu den möglichen Ursachen der Zwangsstörung sind vielfältig. Einigkeit besteht allerdings weitreichend in Bezug auf die Multifaktorialität der Erkrankung. Mögliche Erklärungsmodelle umfassen eine Dysregulation unterschiedlicher Neurotransmitter (Serotonin, Dopamin, Glutamat), Veränderungen der Aktivität oder Morphologie unterschiedlicher Hirnareale (siehe dazu nächste Seite), immunologische Prozesse in Verbindung mit Streptokokken-Infektionen in der Kindheit (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections, PANDAS) sowie unterschiedliche psychologische Theorien. Auch im Bereich der Genforschung wird derzeit fieberhaft nach OCD-typischen sogenannten Einzelnukleotid-Polymorphismen (Single Nucleotide Polymorphism, SNP), minimalen Abweichungen in der DNA, gesucht. Genetischer Hintergrund von OCD und Tourette Die Identifizierung krankheitsrelevanter Gene ermöglicht nicht nur ein tiefgreifendes Verständnis der Erkrankung, sondern in weiterer Folge auch die Entwicklung spezifischer therapeutischer Wirkstoffe. Dieses Ziel verfolgen Ass.-Prof. Dr. Lea Davis und ihr Team vom Department of Psychiatry and Behavioural Sciences am Vanderbilt University Medical Center in Tennessee (USA) mit ihrer Forschung an der Identifizierung krankheitsrelevanter Gene bei OCD und Tourette-Syndrom. Tatsächlich konnte laut Davis bei über zehn Prozent der OCD-Patienten zusätzlich ein Tourette-Syndrom festgestellt werden, und sogar 43 Prozent der Tourette-Patienten konnten umgekehrt mit einem OCD diagnostiziert werden. Sowohl Zwangsstörungen als auch Tourette werden als „hochgradig vererbbar“ und polygenetisch beschrieben. Trotz gewisser phänotypischer und genotypischer Korrelationen konnten auch Unterschiede in der Allelarchitektur ICD-11-Klassifizierung Zwangsstörung und verwandte Störungen: 6B20 6B21 6B22 6B23 6B24 6B25 6B2Y 6B2Z Zwangsstörung Dysmorphophobie Bromidrosiphobie Hypochondrie Pathologisches Horten Körperbezogene repetitive Verhaltensstörung (Trichotillomanie, Exkoriationsstörung, Lippenbeißen) Tabelle 1 Sonstige spezifische Zwangsstörungen oder verwandte Störungen Zwangsstörungen oder verwandte Störungen, nicht näher bezeichnet Quelle: icd.who.int 6/18 CC neuropsy 19

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