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CliniCum neuropsy 06/2018

Interview für

Interview für psychische Störungen). Eine rasche Screening-Methode bietet das Zohar-Fineberg Obsessive Compulsive Screen, bestehend aus fünf einfachen Fragen (siehe Tabelle 2). Das Screening gilt als positiv, wenn zumindest eine der Fragen mit „Ja“ beantwortet wird und die befragte Person die geschilderten Symptome als Beeinträchtigung erlebt. Laut der S3-Leitlinie Zwangsstörungen weist die englische Originalversion eine hohe Sensitivität von 94 Prozent und eine Spezifität von 85 Prozent auf. Aufgrund der raschen Durchführbarkeit und relativ guten Zuverlässigkeit, ist dieses Screening der erste Schritt im diagnostischen Stufenschema der S3-Leitlinie. Das in Forschung und Klinik wohl am besten etablierte Instrument zur Beurteilung des Schweregrades einer Zwangserkrankung ist die Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS, Goodman et al., 1989). Sie existiert in drei Formaten als Fremd- bzw. Expertenbeurteilungsverfahren für erwachsene Patienten und separat für Kinder sowie als Selbsteinschätzungsinstrument. Die Fremdbeurteilungs-Y-BOCS-Skala gilt derzeit als Goldstandard der OCD-Diagnostik. Dabei handelt es sich um ein halbstrukturiertes Interview von etwa 1,5 Stunden, wobei der Patient Fragen zu Obsessionen und Zwangshandlungen beantworten soll. In den ersten beiden Abschnitten werden dabei die konkreten Obsessionen, Handlungen und Vermeidungshaltungen festgemacht, im dritten Teil wird das Ausmaß der Beeinträchtigung (Zeitaufwand, Zwangsgedanken-freie Zeitintervalle, Einbußen durch den Zwang, subjektive Belastung durch die Störung) beurteilt. Als Ergebnis erhält man einen Wert zwischen 0 und 40 Punkten, wobei 0–8 als negativ und mehr als 32 Punkte als extreme Zwangsstörung gewertet werden. Therapieleitlinien In England sind die 2013 aktualisierten NICE-Guidelines und die Guidelines der British Association for Psychopharmacology in Verwendung. Im deutschsprachigen Raum eignet sich die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) als professioneller Leitfaden zur Behandlung von Patienten mit Zwangsstörungen. Einsatz von Psycho- und Pharmakotherapie In der S3-Leitlinie liegt der primäre Fokus eindeutig auf der Psychotherapie. So soll laut S3-Leitlinie dem Zwangserkrankten als Psychotherapie der ersten Wahl eine störungs spezifische kognitive Verhaltenstherapie (KVT) mit Exposition und Reaktionsmanagement angeboten werden (Evidenzgrad A). Diese soll bis zum Erreichen einer klinischen Besserung, welche als 50-prozentige Y-BOCS-Reduktion präzisiert wird, fortgeführt werden. Wird ein schnellerer Wirkungseintritt erwünscht oder besteht zusätzlich eine zumindest mittelgradige depressive Episode, so kann die KVT durch die leitlinienkonforme Therapie mit Selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) oder Clomipramin ergänzt werden. Eine reine Pharmakotherapie ist nur unter gewissen Voraussetzungen indiziert: nämlich dann, wenn die KVT strikt abgelehnt oder wegen der Schwere der Symptomatik nicht durchgeführt werden kann bzw. wenn durch die Pharmakotherapie die Bereitschaft des Patienten, sich auf weitere Therapiemaßnahmen (KVT) einzulassen, erhöht werden kann, aber auch wenn die KVT wegen langer Wartezeiten oder mangelnder Ressourcen nicht zur Verfügung steht. Fineberg berichtete am CINP-Kongress in diesem Zusammenhang von ihrer kürzlich erschienenen Studie mit knapp 50 Patienten, zum Nutzen und zur gesundheitsökonomischen Rentabilität von Psychotherapie, Pharmakotherapie (Sertralin) und kombinierter Therapie in Bezug auf die Verbesserung der Patienten gemessen an der Y-BOCS-Skala und in Quality Adjusted Life Years (QALY). Wider Erwarten schnitt die rein pharmakologische, mit Sertralin therapierte Kohorte dabei besser ab als die Patientengruppe mit kombinierter Therapie. Nach einigen Nachforschungen ließ sich der eigenartige Sachverhalt auf eine herabgesetzte Compliance der Patienten zurückführen, die sowohl eine Verhaltenstherapie als auch Sertralin erhalten hatten. Da sich diese Patienten nicht ausschließlich auf die Medikamente verlassen muss ten, war die Sertralin-Dosis in vielen Fällen um die Hälfte reduziert bzw. der Wirkstoff gar nicht eingenommen worden. Diese Gegebenheit berücksichtigend, kommen Fineberg et al. zu dem Ergebnis, dass SSRI in Kombination mit KVT die klinisch effektivste Behandlung darstellt und eine alleinige SSRI-Therapie am kosteneffektivsten ist (Fineberg et al., 2017). Laut S3-Leitlinie sollen zur pharmakologischen Behandlung von Zwangsstörungen primär SSRI (Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin) angeboten werden. Clomipramin ist mit SSRI-vergleichbar guter Wirksamkeit zur Behandlung von Zwängen zugelassen, jedoch aufgrund der ungünstigeren Nebenwirkungs profils nicht Mittel erster Wahl. Trizyklische Antidepressiva sowie Mirtazapin und Anxiolytika (Buspiron, Benzo diazepine) konnten bei der Behandlung von Zwangs patienten keine Wirksamkeit zeigen. Einem pychopharmakologischen Trend folgend, findet Ketamin nun auch zunehmend in den Bereich der OCD-Forschung Einzug. Allerdings liegen dazu bisher erst wenige Studien und demnach auch kein Guideline-Eintrag vor. Als wesentlicher positiver Prädiktor für Remission gilt, neben einer geringeren Schwere der Erkrankung, eine kürzere Krankheitsdauer. Nichtansprechen und Rückfall Obwohl der Effekt sowohl für die KVT als auch für pharmakologische Behandlungen mit SSRI ausreichend belegt ist, profitiert knapp die Hälfte der OCD-Patienten nicht ausreichend von diesen Therapien, sei es nun einzeln oder als Kombination. Als wesentlicher positiver Prädiktor für Remission gilt, neben einer geringeren Schwere der Erkrankung, eine kürzere Krankheitsdauer, berichtet Fineberg. Eine vollständige Remission wiederum wurde als positiver Prädiktor für eine niedrige Rückfallswahrscheinlichkeit beschrieben (Eisen et al., 2013). Etwa 30 bis 40 Prozent der Patienten sprechen derzeit nicht ausreichend auf die medikamentöse Therapie an. In Einklang mit den Erfahrungen von Fineberg, sollten laut S3-Leitlinie bei Nichtansprechen oder unzureichendem Ansprechen (Y-BOCS-Reduktion unter 25 Prozent) zunächst mögliche Ursachen, wie unregelmäßige oder unterdosierte Medikamenteneinnahme, in Erwägung 22 neuropsy CC 6/18

gezogen werden. Leitliniengemäß soll eine Pharmakotherapie zuvor über mindestens zwölf Wochen durchgeführt worden sein, davon zumindest über vier bis sechs Wochen in der höchsten tolerierten therapeutischen Dosis. Eine wirksame Pharmakotherapie soll zumindest ein bis zwei Jahre fortgeführt werden und die Beendigung der Therapie nur als Ausschleichen über mehrere Monate unter regelmäßigen ärztlichen Kontrollen erfolgen. Auf die Frage nach der nötigen Dauer einer medikamentösen Therapie, antwortet Fineberg: „In schweren Fällen durchaus ein Leben lang.“ Die Rückfallquoten nach Absetzen der Pharmakotherapie sind tatsächlich hoch und können bis zu 90 Prozent betragen, bei der KVT betragen sie hingegen nur etwa zehn bis 50 Prozent. Als bewährte Rückfallsprophylaxe wird eine „adjuvante“ KVT bei geplantem Ausschleichen einer alleinigen Pharmakotherapie empfohlen. Was aber nun mit den behandlungsresistenten 40 Prozent der OCD-Patienten? Hirnstimulation Eine relativ rezente Methode der Behandlung bei therapierefraktären Patienten mit schwerer Zwangsstörung ist die tiefe Hirnstimulation (DBS), die derzeit nur bei schwerstbetroffenen Patienten mit therapierefraktärer Zwangsstörung und nur im Rahmen kontrollierter Studien durchgeführt werden darf. Bei dieser invasiven Methode werden mittels Elektroden gezielt krankheitsrelevante Hirnregionen, wie etwa die Capsula interna, Nucleus accumbens oder Nucleus subthalamicus, stimuliert. Eileen Joyce, Professorin für Neuropsychiatrie am Institute of Neurology des University College in London, hat in diesem Zusammenhang die Unterschiede bei der Stimulation von ventraler Capsula interna/ventralem Striatum (VC/VS) einerseits und Nucleus subthalamicus andererseits erforscht und festgestellt, dass die Stimulation von VC/VS die Stimmungslage der Patienten beeinflusst, während eine Stimulation des Nucleus subthalamicus eine Verbesserung der kognitiven Flexibilität bewirkt. Prof. Dr. Damiaan Denys ist Psychiater und betreibt klinische Forschung mit DBS bei Zwangs- und Angst patienten. Er berichtet von guten Erfolgen und beschreibt anschaulich den Prozess: Dabei werden Elektroden mit einem Durchmesser von etwa 1,5mm gezielt an den Nucleus accumbens herangeführt. Ein halber Millimeter Unterschied in der Eindringtiefe entscheidet über Reaktion oder fehlende Reaktion. Sitzt die Elektrode schließlich korrekt, kommt es zu einer unmittelbaren emotionalen Reaktion des Patienten und innerhalb von wenigen Minuten zum Rückgang der Ängstlichkeit und zu einer Stimmungsaufhellung, berichtet Denys. Nach der Hirnstimulation schilderten alle Patienten eine Verbesserung ihres Selbstvertrauens, so Denys. Und ist denn das Gegenteil von Kontrolle nicht Vertrauen? „In meinen Augen ist die Zwangserkrankung eine reine ‚Kontroll- Krankheit‘“, so Denys‘ Schlussfolgerung. Die nicht invasive transkranielle Magnetstimulation (TMS) stellt eine rezentere Methode der Hirnstimulation dar, bei der von außen magnetische Felder auf das Gehirn appliziert werden. Allerdings war die Studienlage hierzu bisher unzureichend und lieferte inkonsistente und wenig überzeugende Ergebnisse, so dass sie in den S3-Leitlinien bisher nicht empfohlen wird. Mehrere Zentren in Israel, Deutschland und den USA haben allerdings mittlerweile FKI siehe Seite 55 Denys: „In meinen Augen ist die Zwangserkrankung eine reine ‚Kontroll-Krankheit‘.“ eine angeblich tiefer reichende deep TMS (dTMS) als optimierte Variante der TMS entwickelt, deren Sicherheit und Wirksamkeit jedoch noch gesichert werden muss. So bleibt die dTMS vorerst Zukunftsmusik für die evidenzbasierte Medizin. Zusammenfassung und Ausblick: Ein langer Weg für Patienten, Ärzte und Wissenschaft In den letzten Jahren hat sich insbesondere im Bereich der neuroanatomischen Grundlagen der Zwangsstörungen, aber auch in der Nosologie einiges getan. In der Genetik der Erkrankung ist jedoch noch vieles unklar, und auch im therapeutischen Bereich eröffnen sich neue Perspektiven, die es zu ergründen gilt. Zwangsstörungen gehen mit einem hohen Leidensdruck und einer deutlichen sozio-ökonomischen Belastung einher. Die Erkrankung beginnt häufig im jungen Alter und nimmt bei fehlender Behandlung gewöhnlich stetig in ihrem Schweregrad zu, so dass sich die Kosten seitens des Patienten und des Staates über die Jahre ver viel fachen. Ein wesentlicher Punkt in diesem Zusammenhang ist die Früherkennung und frühzeitige Behandlung der Patienten, die den Weg zum Arzt, mitunter aufgrund der Stigmatisierung ihrer Leiden, wenn überhaupt, meist erst Jahre später finden. Daher ist es von zentraler Bedeutung, den Patienten bei dem Verdacht auf ein Zwangsleiden darauf anzusprechen und eine diagnostische Abklärung anzubieten – wofür wiederum ein gutes Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient den Nährboden liefert. ❙ World Congress of CINP , Wien, 16.–19.6.18 Wirkstoff: Trazodon TT-012-18/1/040618 6/18 CC neuropsy RZ Kreisanzeige neues design_100mm.indd 2 06.06.18 10:43 23

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