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CliniCum neuropsy 06/2018

Aripiprazol Suspension

Aripiprazol Suspension zur Depot-Injektion (Abilify Maintena ® ) Schizophrenie: Mehr Lebensqualität durch verbesserte Adhärenz Bei Schizophrenie können Rezidive nicht nur die Lebensqualität der Patienten, sondern auch deren weiteres Therapieansprechen verringern. Umso wichtiger ist es daher, Rezidive zu vermeiden. Depot-Präparate bieten hier eine Behandlungsoption. Von Dr. Sarah Hartmann ❙ ❙ „In der Akuttherapie der Schizophrenie müssen wir verschiedenste Dinge miteinander in die Waage bringen“, erklärt Prof. Dr. Christoph Correll von der Charité Berlin am Kongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) 2018. Neben einer raschen Kontrolle der Symptome sind Berücksichtigung der Antipsychotika- Nebenwirkungen und der Patientenpräferenzen entscheidend. „Denn wieso sollen Patienten Medikamente weiter nehmen, die ihnen zwar Krankheitssymptome nehmen, ihnen aber zugleich andere Schwierigkeiten bereiten?“, betont Correll. Rezidivprophylaxe und Langzeittherapie Werden die Medikamente z.B. aufgrund von Nebenwirkungen (u.a. Gewichtszunahme, EPS, Verschlechterung kognitiver Fähigkeiten) oder wegen zu komplizierter Handhabung nicht eingenommen, kann es rasch zu Rezidiven und in weiterer Folge zu einem verschlechterten Therapieansprechen kommen, warnt Correll. Eine Nicht- Einhaltung der Therapie für einen Monat oder mehr erhöhe die Rezidiv-Wahrscheinlichkeit in einer systematischen retrospektiven Studie um das Fünffache. 1 Rezidivprophylaxe ist aber weitaus mehr als die Vermeidung weiterer psychotischer Episoden. „Wir wissen, dass mit jedem Rezidiv eine sekundäre Therapieresistenz einsetzen kann. Dies passiert bei einem von sechs bis sieben Patienten. Dieses sogenannte Kindling-Phänomen kennen wir auch aus der Epilepsieforschung“, erklärt Correll. Mit der Häufigkeit der Rezidive steigt auch die Wahrscheinlichkeit für Suizidversuche, graue Substanz wird dreimal so rasch abgebaut, wie unter Therapie, und die Kognition verschlechtert sich. 2 Können wir Rezidive verhindern? „Ja, das können wir!“, versichert Correll und berichtet von einer Metaanalyse, bei der in 24 Studien Schizophrenie-Patienten zuerst mit Antipsychotika-Medikation stabilisiert und anschließend entweder mit Placebo behandelt wurden oder eine fortgesetzte Antipsychotika-Therapie erhielten. Die Number needed to treat (NNT), um ein Rezidiv zu verhindern, lag bei drei (95% CI=2–3). 3 „Unsere akute Effizienz von Antipsychotika hat eine Effektgröße von 0,4 bis 0,5. Wenn man nur die Patienten betrachtet, die initial auf die Therapie ansprechen, erhöht sich diese in der Rezidivprophylaxe auf 0,9!“, erläutert Correll. 4 Stimmt die initiale Response, kann ein Rezidiv mit fortgesetzter Behandlung demnach besonders gut vermieden werden. Correll: „Wir wissen, dass mit jedem Rezidiv eine sekundäre Therapieresistenz einsetzen kann.“ Depot-Präparate als Chance Erstaunlich ist, dass mit zunehmender Beobachtungsdauer die Rezidiv-präventive Wirkung der Antipsychotika abnimmt. 3 Dieses Phänomen führt Correll auf die abnehmende Adhärenz bei einer täglichen Medikamenteneinnahme zurück. „Nehmen die Patienten orale Medikamente, haben sie gegenüber Placebo eine ca. 50-prozentige Risikoreduktion für Rezidive. Wird das Medikament jedoch als „long acting injectable“ – als Depot – gegeben, dann sinkt dieses Risiko um zwei Drittel“, so Correll. Er sieht in Depot-Präparaten, die in regelmäßigen, mehrwöchentlichen Abständen durch den behandelnden Arzt i.m. verabreicht werden, nicht nur eine Möglichkeit zur besseren Einsicht in die Therapie-Adhärenz sondern auch eine Möglichkeit, die Behandlung über eine längere Periode (zwei Wochen bis ein Monat oder drei Monate) sicherzustellen. Es existieren heute Depot-Antipsychotika der ersten (als ölige Lösung) und der zweiten Generation (als wässrige Lösung), wobei die neueren Zweitgenerations-Präparate aufgrund ihrer Wasserlöslichkeit weniger Schmerzen bei der Injektion und weniger Nebenwirkungen an der Injektionsstelle verursachen. Lebensqualität und Funktionalität bei Depot-Therapie Explorative Subgruppenanalyse der Patientengruppen ≤35 und >35 Jahren LSM-Veränderung ab Baseline im QLS-Total Score 14 >35 Jahre Abilify Maintena ® (n=95) 12 ≤35 Jahre Abilify Maintena ® (n=41) 10 >35 Jahre Paliperidonpalmitat (1x mtl.) (n=95) * 8 ≤35 Jahre Paliperidonpalmitat (1x mtl.) (n=95) 6 4 * 2 0 –2 Verbesserungen von ≥5,3 Punkten werden als klinisch relevant eingestuft (MCID, Minimal Clinically Important Difference) –4 –6 0 4 8 12 16 20 24 28 Behandlungswoche *p

Nebenwirkungen der (fehlenden) Therapie Nebenwirkungen von Antipsychotika können die Lebensqualität deutlich einschränken. Die Nebenwirkungen mit den stärksten Negativeffekten auf die Lebensqualität sind laut Angehörigen und Patienten Gewichtszunahme, Sedierung und verschlechterte kognitive Leistung, berichtet Correll weiter. Auch Extrapyramidalsymptome und Prolaktin-assoziierte sexuelle Nebenwirkungen spielen hier eine Rolle; zusätzlich tragen Dyslipidämie und gestörte Glukose toleranz zusammen mit der Gewichtszunahme zu einer Erhöhung des kardiovaskulären Risikos bei. In einer landesweiten Erhebung in Schweden an rund 30.000 Schizophrenie-Patienten zeigte sich jedoch, dass die Mortalität der Patienten, die keine Medikamente einnehmen, am höchsten war – und zwar nicht nur in Bezug auf Todesfälle durch Suizid, sondern auch aufgrund kardio vaskulärer Ereignisse. Am besten schnitten, so Correll, die mit Zweitgenerations-Antipsychotika behandelten Patienten ab – und innerhalb dieser Gruppe jene, die eine Depot-Therapie erhielten. 5 „Unter Depot- Therapie gibt es nicht nur weniger Rehospitalisierung und Rückfälle, sie bringt auch ein verlängertes Leben“, schlussfolgert Correll. Qualify-Trial Ein langes Leben ist das eine, ein gutes Leben etwas anderes. Immer mehr Studien befassen sich mit dem Aspekt der Lebensqualität bei Schizophrenie-Erkrankten, berichtet Prof. Dr. Hans-Peter Volz, ärztlicher Direktor des Kranken hauses für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck. Ein bewährtes Instrument zur Messung der Lebensqualität dieser Patienten ist die 1984 entstandene Heinrich-Carpenter Quality of Life Scale (QLS). Diese umfasst insgesamt 21 Items, die vier Bereichen (zwischenmenschliche Beziehungen, instrumentelle Rolle, intrapsychische Grund lagen und Alltagsaktivitäten) untergeordnet sind. Jedes Item kann mit sieben Punkten bewertet werden, wobei 0 das schlechteste und 6 das bestmögliche Ergebnis (normale Funktion) darstellen. 6 Zwei bedeutende Studien hierzu sind die Qualify- und ihre rezente Erweiterung, die Qualify-Extension-Studie. 7,8 Die 28-wöchige Qualify-Studie ist eine multinationale, multizentrische, randomisierte, Auswerter-verblindete direkte Vergleichsstudie. Darin wurden männliche und weibliche deutlich erkrankte (Clinical Global Impression-Scale ( CGI-S)-Wert 3–5) Schizophrenie-Patienten im Alter von 16 bis 60 Jahren eingeschlossen, bei denen eine Therapieänderung nötig war und die nach Ansicht eines Prüfarztes von einer Depot-Therapie profitieren könnten. Nach dem initialen Screening und einer dreiwöchigen Umstellungsphase von der ursprünglichen oralen Therapie auf eine orale Therapie mit Aripiprazol in der ersten Gruppe und Paliperidon in der zweiten Gruppe erfolgte schließlich die fünfwöchige Umstellung auf i.m. Depot-Therapie mit diesen Präparaten. Die Depot-Therapie mit Aripiprazol bzw. Paliperidon (1x/Monat) in der jeweiligen therapeutischen Dosierung wurde für 20 Wochen vorgeführt. Primärer, in der Auswertung verblindeter Endpunkt dieser Studie war das Ergebnis auf der QLS bis Woche 28. „Etwa ab der achten Woche zeigt sich eine Überlegenheit von Aripiprazol, die sich im Laufe der 28 Wochen immer deutlicher ausbildet“, beschreibt Volz die Verlaufsgrafik. Bei Patienten ≤35 Jahren war diese Differenz besonders Wiedemann: „Kliniker glauben oft, dass Depots ‚nicht zumutbar‘ sind. Patienten, die das aber erprobt haben, sehen das anders.“ 1 Winton-Brown et al., Schizophr Res 2017; 179:50–6 2 Correll et al., World Psychiatry 2018; 17(2): 149–160 3 Leucht et al., Lancet 2012; 379 (9831):2063–71 4 Leucht et al., Br J Psychiatry 2012; 200(2):97–106 5 Taipale et al., Schizophr Res 2017: S0920– 9964(17)30762–4 6 Heinrichs et al., Schizophr Bull 1984;10(3):388- 98; E-pub ahead 7 Naber et al., Schizophr Res 2015; doi:10.1016/j. schres.2015.07.007 8 Naber et al., Schizophr Res 2017; doi: 10.1016/j. schres.2017.04.013 9 Schöttle et al., BMC Psychiatry 2018: 18:365–376 10 Patel et al., J Psy cho pharmacol 2008; doi: 10.1177/026988 1108092124 ausgeprägt (siehe Abbildung). Die Verbesserung auf der QLS in der Qualify-Studie lässt sich auch nach QLS-Bereichen aufschlüsseln. In allen vier Bereichen zeigte sich dabei eine Überlegenheit von Aripiprazol gegenüber Paliperidon, im Bereich der intrapsychischen Grundlagen war diese statistisch signifikant. In der Verlängerungsstudie Qualify-Extension wurden Patienten untersucht, die in der Aripiprazol-Gruppe in der Qualify-Studie hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit erfolgreich teilgenommen hatten. Dementsprechend unterliegt diese Fortsetzungsstudie einem gewissen Selektions bias. Es zeigte sich darin ein weiterer Anstieg des QLS-Gesamtscores über die zusätzlichen 24 Wochen. Praxisnahes Studiendesign Bei randomisierten Studien ergibt sich nur ein minimaler Vorteil für die Depottherapie, wohingegen sich bei prospektiven Kohortenstudien oder bei retrospektiven Studien ein viel deutlicherer Vorteil dieser Therapie abzeichnet. Dieses „Phänomen“ führt Prof. Dr. Klaus Wiedemann, leitender Oberarzt des Zentrums für Psychosoziale Medizin im Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, auf das gut kontrollierte Setting zurück, das eine höhere Adhärenz der Patienten für beide Therapieformen (oral und als Depot) sicherstellt. „Je mehr sich der Aspekt des normalen Behandlungsalltags darstellt, umso mehr überwiegen die Vorteile der Depots“, so Wiedemann. Er berichtet von einer im November erschienenen Studie 9 , die in seinen Augen einen klaren Praxisbezug aufweist. Darin wurden 243 Schizophrenie-Patienten mit einem CGI- Wert von durchschnittlich 4,8 und einem „Brief Psychiatric Rating Scale“(BPRS)-Wert von 54,1 im Schnitt (entspricht: deutlich erkrankt) von einer oralen Medikation auf eine Aripiprazol-Depot-Therapie umgestellt. In dem Patientenpool waren Komorbiditäten (u.a. Hypertension, Depression, Diabetes mellitus) und Komedikationen mit ande ren Antipsychotika vorhanden. Obwohl die Patienten im Schnitt 9,7 Monate oral vorbehandelt waren, konnte unter Aripiprazol-Depot-Therapie eine weitere deutliche Besserung von 54,1 auf 40,0 Punkte auf der BPRS-Skala erreicht werden. „Das ist auch für den klinischen Alltag eine relevante Verbesserung“, so Wiedemann. Den größten Vorteil hatten Patienten mit kürzerer Krankheitsdauer (≤5 Jahre), weniger Episoden (≤5) und jüngere Patienten (≤35). Die häufigsten Nebenwirkungen waren auf Fehler bei der Eindosierung zurückzuführen (>5%): Oft wurden die Patienten trotz Depot-Gabe zu lange oral weiterbehandelt. Am zweithäufigsten waren extrapyramidale Symptome (2,9%) und Gewichtszunahme (0,4%). Allgemein war die Aripiprazol-Depot-Therapie gut verträglich, u.a. weil dabei insgesamt weniger Substanz verabreicht wird. „Kliniker glauben oft, dass Depots ‚nicht zumutbar‘ sind. Patienten, die das aber erprobt haben, sehen das anders“, ist Wiedemann überzeugt. 10 ● „Die Zukunft im Blick – Schizophreniebehandlung mit Perspektive“, Satellitensymposium von Lundbeck im Rahmen des Kongresses der DGPPN, Berlin, 29.11.18 6/18 CC neuropsy 29

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