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CliniCum neuropsy 06/2018

Klinische

Klinische Charakterisierung von Pflegeheimpatienten Zuweisungsdiagnose Schlaganfall Weniger als ein Drittel der mit der Diagnose Schlaganfall zugewiesenen Pflegeheimpatienten haben tatsächlich ein zerebrovaskuläres Ereignis, bei allen anderen handelt es sich um „Stroke Mimics“. Eine Sensibilisierung des medizinischen Personals in Pflegeheimen hinsichtlich typischer und einfach zu detektierender Schlaganfallprädiktoren wäre wünschenswert. Von Dr. Markus Kneihsl, Cand. med. Lisa Müller, Priv.-Doz. DDr. Thomas Gattringer und Univ.-Prof. Dr. Franz Fazekas ❙❙ Der Schlaganfall ist die Hauptursache für eine bleibende Behinderung im Erwachsenenalter und eine der drei häufigsten Todesursachen weltweit. Durch Fortschritte in der Akutbehandlung ist es in den letzten Jahren gelungen, die Prognose von Schlaganfallpatienten zu verbessern. Vor allem durch die flächendeckende Etablierung von Schlaganfallakutstationen (Stroke Units) sowie die verbreitete Anwendung der intravenösen Thrombolyse und die Einführung der mechanischen Thrombektomie als anerkannte Rekanalisationstherapien akuter zerebraler Gefäßverschlüsse hat die Zahl jener Patienten zugenommen, die nach einem Schlaganfall funktionell unabhängig bleiben. Allerdings war insbesondere die intravenöse Thrombolyse lange Zeit nur für Patienten bis zum 80. Lebensjahr zu- gelassen und fand somit in höherem Alter nur in Einzelfällen (off-label use) Anwendung. Beachtlich ist, dass diese Bevölkerungsgruppe über 30 Prozent aller Schlaganfallpatienten ausmacht. Auch Patienten über 80 Jahre profitieren Umso wichtiger erscheinen die Ergebnisse rezenter Studien, die den Nutzen der intravenösen Thrombolyse und mittlerweile auch der mechanischen Thrombektomie bei Patienten über dem 80. Lebensjahr dokumentiert haben. Zudem wird der akute Schlaganfall beim älteren Menschen oft nicht rechtzeitig erkannt bzw. wird bei schlaganfallverdächtigen Symptomen nicht rasch genug reagiert. Gleichzeitig können die bestehenden Komorbiditäten von geriatrischen Patienten auch einen Schlag- anfall vortäuschen (Stroke Mimics) und so fälschlich zu einer Einweisung an eine Stroke Unit führen. Wir wollten das Ausmaß dieser Probleme bei Pflegeheimpatienten in Graz und Umgebung erfassen (Kneihsl et al., Cerebrovascular Diseases 2018). Gleichzeitig hatten wir das Ziel, einfache Indikatoren für das tatsächliche Vorliegen eines Schlaganfalles zu finden, die bereits im präklinischen Bereich differenzialdiagnostisch hilfreich sein könnten. Für diese Studie wurden retrospektiv die Daten aller Patienten erhoben, die zwischen 2013 und 2015 aus einem Pflegeheim an die gemeinsame internistisch-neurologische Notaufnahme des LKH Universitätsklinikum Graz zugewiesen worden waren. Aus den Krankengeschichten der Patienten konnten die in der initialen Foto: Dean Mitchell/GettyImages 34 neuropsy CC 6/18

Demografie, Vorerkrankungen/-therapie und klinische Erhebungen von Pflegeheimpatienten mit akutem Schlaganfall oder Stroke Mimic Variable Studienkohorte (n=126), n (%) Schlaganfallpatienten (n=43), n (%) Stroke-Mimic- Patienten (n=83), n (%) p-Wert/Odds Ratio (95% Konfidenzintervall) Demografie Alter, Jahre (±Standardabweichung) 78,1 (±13,9) 80,8 (±12,7) 76,4 (±14,6) 0,094 Weiblich 91 (72,2) 33 (76,7) 58 (69,9) 0,7 (0,3–1,6) Vorerkrankungen/-therapie Arterieller Hypertonus 94 (74,6) 33 (76,7) 61 (73,5) 1,1 (0,5–2,7) Hyperlipidämie 36 (28,6) 15 (34,9) 21 (25,3) 1,5 (0,7–3,4) Diabetes mellitus 37 (29,4) 8 (18,6) 29 (35,4) 0,4 (0,2–1,0) Nikotinabusus 14 (11,1) 5 (11,6) 9 (10,8) 1,1 (0,3–3,4) Vorhofflimmern 42 (33,3) 23 (53,5) 19 (22,8) 3,8 (1,7–8,4) Früherer Schlaganfall 60 (47,6) 25 (58,1) 35 (42,7) 1,9 (0,9–4,0) Bestehende plättchenhemmende Therapie 73 (57,9) 32 (74,4) 41 (49,4) 2,8 (1,3–6,4) Bestehende orale Antikoagulation 7 (5,6) 2 (4,7) 5 (6,1) 0,7 (0,1–3,9) Demenz 35 (27,8) 10 (23,3) 25 (30,1) 0,7 (0,3–1,6) Polypharmazie (≥5 Medikamente) 96 (76,2) 32 (74,4) 64 (77,4) 0,9 (0,4–2,0) Klinische/bildgebende Parameter Symptombeginn – Vorstellung Notaufnahme (Minuten, Spannweite) 321 (25–1.850) 358 (30–1.850) 303 (25–1.550) 0,352 Fokal-neurologische Symptome bei Vorstellung 85 (67,5) 40 (93,0) 45 (54,2) 11,3 (3,2–39,3) • Halbseitige Parese 52 (41,3) 29 (67,4) 23 (27,7) 5,4 (2,4–12,0) • Andere fokal-neurologische Symptome ohne halbseitige Parese 33 (26,2) 11 (25,6) 22 (26,5) 1,0 (0,4–2,2) Zerebrale Bildgebung (CT) 118 (93,7) 43 (100,0) 75 (90,4) 0,031 Mortalität nach 30 Tagen 16 (12,7) 11 (25,7) 5 (6,0) 5,3 (1,7–16,6) Tabelle 1 Quelle: Kneihsl et al., Cerebrovascular Diseases 2018 fachärztlich-neurologischen Untersuchung dokumentierten Symptome erhoben und nach ihrer Charakteristik in fokal-neurologische Störungen (einseitige Lähmungserscheinung/ Gefühlsstörung, Sprach-/Sprechstörung, Gesichtsfeldausfall) und diffuse Symptome (u.a. Schwindel, Bewusstseinsveränderung, allgemeine Schwäche, unspezifische Gefühlsstörung) unterteilt werden. Zudem erfassten wir die bestehenden Vorerkrankungen und Vortherapien, rekonstruierten den Zeitverlauf von Symptombeginn bis zur Krankenhausvorstellung und nahmen in den weiteren Verlauf der diagnostischen Abklärung und in die klinische Entwicklung Einsicht. Anhand der klinischen und bildgebenden Untersuchungen unterschieden wir zwei Subgruppen: jene Patienten mit einem diagnostizierten ischämischen oder hämorrhagischen Schlaganfall und jene mit einer Schlaganfall-imitierenden Erkrankung. Patienten mit transitorischischämischer Attacke schlossen wir aufgrund der nicht immer eindeutigen Abgrenzung zu einem Stroke Mimic aus. Von allen zugewiesenen Pflegeheimpatienten mit Schlaganfallverdacht (n=126) hatten lediglich 43 (=34%) tatsächlich ein zerebrovaskuläres Ereignis (ischämischer Hirninfarkt: n=34; intrakranielle Blutung: n=9). Bei zwei Drittel (n=83) der Patienten, die mit Verdacht auf Schlaganfall zugewiesen worden waren, handelte es sich um ein Stroke Mimic (Tabelle 1). Führend waren hierbei Infektionen (24%), ein epileptisches Anfallsgeschehen (20%), metabolische Erkrankungen (u.a. Elektrolytentgleisungen, Hypo-/Hyperglykämien; 12%) und klinische Verschlechterungen auf Basis einer bestehenden demenziellen Erkrankung (11%). Die detaillierte Auflistung der Differenzialdiagnosen findet sich in Tabelle 2. Stärkster Prädiktor: einseitige Lähmungserscheinungen Patienten mit nachgewiesenem Schlaganfall zeigten gegenüber den Patienten mit Stroke Mimics in der neurologischen Erstuntersuchung häufiger fokal-neurologische Symptome (93 vs. 54%, p

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