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CliniCum pneumo 04/2018

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Serie „Meldepflichtige

Serie „Meldepflichtige Erkrankungen in der Pneumologie“, Teil 4 Diphtherie & Keuchhusten MEET THE EXPERT „Update Pest“ Im Rahmen der Veranstaltung „Plague: The Black Death“ gibt der renommierte französische Infektions-Experte Prof. Dr. Didier Raoult, Universität Aix-Marseille, einen Überblick zu Epidemiologie und Diagnose der Infektion mit Yersinia pestis. Termin: 9.9.2018; 16.00–17.00 Ort: AGES-Akademie, 1220 Wien Info/Anmeldung: ages-akademie@ages.at Weltweit stellt Diphtherie ein ernstes gesundheitliches Problem dar, tritt aber in Österreich nur sporadisch auf. Die Erkrankungszahlen bei Keuchhusten lagen hingegen zuletzt österreichweit jährlich deutlich über 1.000. Von Mag. Christina Lechner ■■Diphtherie Diphtherieformen. Weiße, schmutzig graue, grüne oder auch schwarze Pseudomembranen im Nasen-Rachen- Raum sind das charakteristische Zeichen von Diphtherie der Atemwege, die nach einer Inkubationszeit von zwei bis fünf Tagen mit Halsschmerzen, Müdigkeit und erhöhter Temperatur beginnt. Die Membranen – griechisch „diphthera“ für Lederhaut – geben der Erkrankung ihren Namen. Die Erreger, grampositive keulenförmige Corynebakterien, sind oppurtunistische Keime, wobei nur toxinbildende Stämme die Diphtherie hervorrufen. Die Erkrankung kann auch die Atemwege bis in die Bronchien befallen und ist ohne sofortige Maßnahmen lebensbedrohlich. Die Form der Hautdiphtherie manifestiert sich durch schlecht heilende Ulzera, die ebenfalls von schmutzig grauen Membranen bedeckt sind. Seit den 1990er Jahren werden nicht toxigene Stämme von Corynebacterium diphtheriae auch als Ursache für schwere invasive Erkrankungen wie Endokarditis oder Fremdkörperinfektionen beschrieben. Positive Abstriche. Laut Jahresbericht 2017 der Nationalen Referenzzentrale für Diphtherie bei der Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES) wurden 2014 nach rund 20 diphtheriefreien Jahren zwei Fälle von Wunddiphtherie registriert. 2017 wurden sechs Proben zur Überprüfung eines Diphtherieverdachts eingesendet, vier davon waren positiv (drei Wund- und ein Nasenabstrich), wobei jedoch keines der vier Isolate Diphtherietoxin bildete. Europaweit wird das Auftreten der Diphtherie vom European Diphtheria Surveillance Network (ESDN) im Auftrag des European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) überwacht. Laut aktuellster ESDN-Statistik gab es 2015 europaweit 65 Fälle, die von toxinbildenden Corynebakterien verursacht wurden, die meisten davon in Lettland. Betroffen waren v.a. Jugendliche oder junge Erwachsene ohne Impfschutz bzw. mit unbekanntem Impfstatus. 2015 und 2016 verstarb je ein Kleinkind in Belgien und in Spanien an Rachendiphtherie, beide waren nicht geimpft. Aufgrund des endemischen Vorkommens der Diphtherie in Ländern wie Lettland, der Ukraine oder der Russischen Föderation konnte das WHO-Ziel der Eradikation von Diphtherie in Europa bislang nicht erreicht werden. Erst im November 2017 wurde im Jemen ein Diphtherie-Ausbruch mit rund 120 Erkrankten gemeldet, in Venezuela wurden 2017 sogar mehr als 500 Erkrankungen diagnostiziert. Aus diesen Fotos: demaerre/GettyImages, Copacopac/WikimediaCommons, Dr_Microbe/GettyImages 30 pneumo CC 4/18

Ländern kommende Reisende, bei denen Symptome wie Pharyngitis oder Wundinfektionen auftreten, sollten daher auf jeden Fall medizinische Hilfe in Anspruch nehmen und die Abstriche auf Corynebakterien getestet werden, betont die ECDC. Sowohl ECDC als auch AGES unterstreichen daher die Notwendigkeit eines aufrechten Impfschutzes. Erregernachweis und Therapie. Der Nachweis der potenziell toxinbildenden Corynebakterien erfordert spezielle Methoden, die nicht zu den Standardverfahren an medizinischen Laboratorien gehören. Die Nationale Referenzzentrale bei der AGES verfügt jedoch über die Technik und hat erfolgreich an allen europäischen Qualitätssicherungstests teilgenommen, wird im Jahresbericht hervorgehoben. Allerdings erfüllen europaweit nur sechs von 30 Laboratorien über die diagnostische Kapazität zum Diphtherienachweis, wie eine Analyse der ECDC aus 2016 ergab. Behandelt wird Diphtherie mittels Antibiotika und Antitoxin. In Österreich ist Diphtherie-Antitoxin nur über die 4. Med. Abteilung mit Infektions- und Tropenmedizin am SMZ Süd/Kaiser-Franz-Josef-Spital, Wien (Vorstand: Prim. Univ.-Doz. Dr. Christoph Wenisch) erhältlich. Das aus Pferdeserum gewonnene Antitoxin müsste im Fall des Falles unter intensivmedizinischen Bedingungen verabreicht werden, betont Wenisch auf Anfrage von CliniCum pneumo. In den vergangenen zehn Jahren sei dies jedoch kein einziges Mal erforderlich gewesen. Corynebacterium diphtheriae ■■Pertussis Steigende Inzidenz. Während Diphtherie in Österreich äußerst selten auftritt, ist die Zahl der gemeldeten Keuchhusten-Erkrankungen in den letzten Jahren markant angestiegen: Wurden 2015 in Österreich 579 Fälle gemeldet, waren es 2016 bereits 1.274 und 2017 insgesamt 1.411 Erkrankungen, zuletzt drei davon mit tödlichem Ausgang. Mit etwa 400 Fällen im Jahr 2017 ist die Steiermark neuerlich das am stärksten betroffene Bundesland im Vergleich zu den restlichen acht Bundesländern. Laut nationaler Überwachungsdaten (zur Verfügung gestellt von der AGES) war 2017 bei 865 der 1.411 gemeldeten Fälle der Impfstatus bekannt; von diesen 865 Fällen hatten 25 Prozent mindestens zwei Impfdosen des gegenwärtig im Kinderimpfkonzept angeboten Pertussis-Impfstoffes erhalten gehabt, 21 Prozent gaben den Erhalt von drei Impfdosen an. Die Zunahme der Erkrankungen wird dabei in allen Altersgruppen beobachtet, wobei insbesondere Jugendliche (15- bis 20-Jährige) und ältere Personen (65- bis 70-Jährige) betroffen sind. Nach Information auf der Internet-Seite des Gesundheitsministeriums sind ähnliche Krankheitsverteilungen weltweit zu beobachten. Nationale Überwachung von Keuchhusten. „Eine Erklärung für die Zunahme der gemeldeten Keuchhusten-Erkrankungsfälle könnte die schwindende Wirksamkeit des gegenwärtigen Pertussis-Impfstoffes sein, durch die Verbreitung eines Pertussis-Stammes, der sich vom Impfstoff infektionsepidemiologisch relevant unterscheidet“, meint Dr. Daniela Schmid, Abteilung Surveillance & Infektionsepidemiologie, AGES. Im Rahmen eines Pilotprojektes ist die AGES derzeit dabei, ein Isolat-basiertes Keuchhusten-Überwachungsprogramm aufzubauen. Zwei niedergelassene Laboratorien (in Innsbruck bzw. Salzburg) schicken das aus nasopharyngealem Abstrich kulturell gewonnene Isolat von Bordetella (B.) pertussis oder den nasopharyngealen Abstrich, in dem durch molekulare Testverfahren die B.-pertussis-Nukleinsäure nachgwiesen wurde, an IMED Wien/ AGES. Isolat-basiert erfolgt die Sequenzierung und Typisierung mittels Erreger-Ganzgenomsequenzierung, durchgeführt von PD Dr. Ruppitsch, IMED Wien. „Wir erwarten uns davon Erkenntnisse über mögliche Veränderung der in Österreich zirkulierenden Stämme“, so Schmid. Die Zunahme der Pertussis-Fälle hat die Österreichische Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP) bereits vor einigen Jahren dazu veranlasst, eine eigene Task Force einzurichten, die u.a. mit der AGES, dem Gesundheitsministerium und den Fachgesellschaften für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ) bzw. für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin (ÖGIT) kooperierte. „Wir haben uns in dieser Task Force auch intensiver mit der Diagnostik sowie der Awareness bei niedergelassenen Ärzten befasst“, so Initiator OA Dr. Holger Flick, Abteilung Lungenerkrankungen, Universitätsklinik für Innere Medizin, Graz. Ein Zusammenhang zwischen den regionalen Häufungen mit Diagnostik oder Awareness wurde vermutet. Tatsächlich zeigte sich laut Flick, dass bis vor einigen Jahren unterschiedliche diagnostische Verfahren in den Laboratorien verwendet wurden. „Laut ECDC gilt heute der Nachweis des Antitoxins für die Serologie als Standard. Zum Erregernachweis wäre die PCR ideal, allerdings wird sie im niedergelassenen Bereich nicht refundiert.“ Im Rahmen einer laufenden und von Flick betreuten Diplomarbeit werden an der MedUni Graz alle PCR-gesicherten Pertussis-Fälle in der Steiermark analysiert; Ergebnisse werden für Ende 2018 erwartet. Nach wie vor ist von einer Unterschätzung der Pertussis- Erkrankungsfälle im Erwachsenalter auszugehen, da bei dieser Altersgruppe die Krankheit meist mild verläuft. Auch die nachlassende Impfbereitschaft dürfe nicht außer Acht gelassen werden. Flick: „Wir haben systematisch bei stationär aufgenommenen Patienten mit kardiopulmonalen Erkrankungen den Impfschutz untersucht. Vorläufigen Ergebnissen zufolge sind davon weniger als 20 Prozent gegen Pertussis geimpft.“ ❙ Bordetella pertussis (blau) im Trachealepithel 4/18 CC pneumo 31

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