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CliniCum pneumo 04/2018

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Lungentransplantation

Lungentransplantation Die zweite Lunge Eine Lungentransplantation ist eine etablierte Option bei chronischen Lungenerkrankungen, wenn alle anderen therapeutischen Möglichkeiten – medikamentös, chirurgisch, Rehabilitation, Sauerstoff – ausgeschöpft sind. Ziele der Operation sind die Verbesserung der Lebensqualität und/oder der Überlebenszeit. Die prognostischen Faktoren der Grunderkrankung der Patienten sowie der individuelle Krankheitsverlauf sollten den Überlebensraten nach Lungentransplantation gegenübergestellt werden. Von OA Priv.-Doz. Dr. Peter Jaksch, Assoc.-Prof. Priv.-Doz. Dr. Konrad Hoetzenecker und Prim. Univ.-Prof. Dr. Walter Klepetko ❙❙ In Österreich wurde 1989 die erste Lungentransplantation von Prim. Univ.-Prof. Dr. Walter Klepetko durchgeführt. Seither wurden im AKH Wien (MedUni Wien) bis Dezember 2017 mehr als 2.000 Patienten lungentransplantiert, das heißt mehr als 100 Transplantationen pro Jahr, womit das AKH Wien zu den fünf größten Zentren weltweit zählt. Jährlich werden international mehr als 4.000 Lungentransplantationen verzeichnet. In den meisten Fällen wird zurzeit eine doppelseitige Operation durchgeführt. Gründe dafür sind zum einen das bessere Langzeitüberleben und zum anderen Probleme, die von einer im Körper belassenen Lunge ausgehen können (Tumore, Infekte, mechanische Probleme). Die Beurteilung, ob ein Patient ein Kandidat für diesen komplexen und aufwändigen chirurgischen Eingriff ist, wird vom jeweiligen Transplant-Zentrum durchgeführt. Es gibt internationale/nationale Guidelines 1 für zuweisende Ärzte, um schon im Vorfeld ein entsprechendes Screening durchführen zu können und auch den Patienten unnötige Untersuchungen und voreilige Hoffnungen zu ersparen. Indikationen und Kontraindikationen Die häufigsten Indikationen stellen weiterhin das Lungenemphysem, die idiopathische Lungenfibrose (IPF) sowie die cystische Fibrose (CF) dar. Außerdem gibt es eine Reihe weiterer seltener Lungenerkrankungen, die auch zu einer Transplantation zugewiesen werden. Mögliche Kandidaten für eine Lungentransplantation werden sorgfältig voruntersucht, um Komorbiditäten zu erfassen, die eine absolute oder relative Kontraindikation darstellen würden. Transplantrelevante Komorbiditäten Bei Patienten älter als 50 Jahre sind als Begleiterkrankung vor allem kardiovaskuläre Probleme (besonders bei Rauchern), extrapulmonale Organdysfunktionen (Niere, Leber) sowie der Ausschluss eines Malignoms transplantrelevant. Bei CF-Patienten und bei anderen chronisch infizierten Lungenerkrankungen ist der Keimbefund aus dem Sputum oder aus der broncho-alveolären Lavage (BAL) notwendig, um multi- oder panresistente Keime auszuschließen, da diese auch eine Kontraindikation darstellen können. Foto: lucky_spark/iStock/Thinkstock 8 pneumo CC 4/18

Wartezeit auf Spenderorgan Die Wartezeiten auf ein Organ sind im Vergleich zu anderen Ländern in Österreich immer noch relativ kurz. Durchschnittlich wartet ein Empfänger sechs bis neun Monate auf eine Transplantation. In akuten Fällen kann die Wartezeit auch deutlich kürzer sein. Die Mortalität auf der Warteliste ist ebenfalls im internationalen Vergleich sehr gering (unter zwei bis drei Prozent), wobei die Sterblichkeit für Patienten mit IPF, idiopathischer pulmonaler Hypertension (iPAH) oder CF deutlich höher ist als für Patienten mit Lungenemphysem. Unabhängig von der Grunderkrankung ist nach erfolgreicher Lungentransplantation das kardiopulmonale Leistungsniveau deutlich verbessert, bleibt aber hinter dem Alterssoll zurück. Ex-vivo-Lungenperfusion Der Großteil der Spenderorgane kommt von hirntoten Spendern, die an einer intrazerebralen Blutung verstorben sind. Die Qualität der Spenderlungen muss optimal sein, nur so kann ein gutes perioperatives Outcome und adäquates Langzeitüberleben gewährleistet werden. Vorgeschädigte Spenderorgane können heute durch die sogenannte Ex-vivo-Lungenperfusion 2 verbessert werden. Hier werden Organe bis zur Implantation nicht wie üblich auf Eis gelagert, sondern für mehrere Stunden mit einer Speziallösung perfundiert und beatmet. In rund zwei Drittel der Fälle verbessert sich durch diese Behandlung die Funktion eines primär nicht akzeptablen Organs, und es kann implantiert werden. Mehrere Studien konnten in den letzten Jahren zeigen, dass die Verwendung von ex-vivo-lungenperfundierten Organen zu einem ausgezeichneten Kurz- und Langzeitüberleben führt. Langzeitüberleben Entscheidend für ein gutes Langzeitüberleben ist die entsprechende Auswahl der Empfänger. Je älter und je mehr Komorbiditäten bestehen, desto geringer sind die postoperative Lebenserwartung und die Lebensqualität der Patienten. Es ist nicht nur die perioperative Zeit, die ein hohes Risiko beinhaltet. Auch im Langzeitverlauf können viele Probleme auftreten, sei es durch akute Abstoßungsreaktionen, schwere Infektionen oder durch die Nebenwirkungen der lebenslang durchzuführenden immunsuppressiven Therapie. Indikationen zu Lungentransplantation Zeitraum 1989–2017 (Wien) COPD 615 IPF 408 CF 343 IPH 130 AATM 78 andere CTEPH Vitien Bronchiektasen LAM BO nach BMZ Sarkoidose Histio X 50 32 32 30 29 16 15 13 PPFE Alveolarproteinose 1 1 100 200 300 400 500 600 700 IPF=idiopathische pulmonale Fibrose; CF=cystische Fibrose; IPH=idiopathische pulmonale Hypertonie; AATM=Alpha1-Antitryspin-Mangel; CTEPH=chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie; BO=Bronchiolitis obliterans; LAM=Lymphangioleiomyomatose; Histio X=Histiozytose X; PPFE=pleuroparenchymale Fibroelastose Quelle: MedUni Wien 4/18 CC pneumo 9

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