Aufrufe
vor 11 Monaten

CliniCum pneumo 04/2018

  • Text
  • Patienten
  • Asthma
  • Bronchiale
  • Therapie
  • Nasivin
  • Mikrogramm
  • Lung
  • Copd
  • Pneumo
  • Kinder
  • Medonline.at

Standardisierte

Standardisierte Operation Die Transplantation an und für sich ist heute eine äußerst standardisierte Operation. Zur Kreislaufunterstützung sowie zum optimalen Schutz der zu implantierenden Organe wird routinemäßig eine extrakorporeale Membranoxygenierung (ECMO) 3,4 verwendet. Diese Maschine ist eine Weiterentwicklung der Herz-Lungen-Maschine. Sie saugt Blut vom rechten Vorhof ab, oxygeniert es und pumpt es mithilfe einer Zentrifugalpumpe wieder in die Hauptschlagader zurück. Nach der Entfernung der ersten erkrankten Lunge wird das Spenderorgan mit seinem Bronchus, seinen Pulmonalvenen und seiner Pulmonalarterie mit den entsprechenden Empfängerstrukturen vernäht. Die ECMO garantiert während dieser Zeit einen optimalen Schutz des Spenderorgans, da ein Teil des Blutflusses an den Lungen „vorbeigeschleust“ wird und sie sich somit langsam an die neuen Gegebenheiten anpassen können. Zusätzlich können die Beatmungsdrücke gering gehalten werden, da ein Großteil der „Atmung“ über die ECMO erfolgt. Mit dieser Strategie des optimalen Grafthandlings konnten die Raten der primären Graftdysfunktion (PGD) nach Lungentransplantation in den letzten Jahren stark gesenkt werden – mit ein Grund für das verbesserte Langzeitüberleben nach Lungentransplanation. Die Überlebenszahlen haben sich in den letzten Jahren weiter verbessert. In großen Transplant- Zentren liegt heute das Ein-Jahres-Überleben bei >90 Prozent und das Fünf-Jahres-Überleben bei 75 bis 80 Prozent. Nachsorge Die Nachsorge wird großteils am Transplant-Zentrum durchgeführt, speziell im ersten, sehr sensiblen postoperativen Jahr. Alle Patienten kommen nach der stationären Entlassung in ein spezielles Rehabilitations-Zentrum für die Dauer von zirka vier Wochen. Während dieser Zeit sind wöchentliche Kontrollen an der Ambulanz des Transplant-Zentrums unerlässlich. Es werden im ersten Posttransplant-Jahr regelmäßige Bronchoskopien durchgeführt (nach zwei Wochen, danach nach ein, zwei, drei sechs und zwölf Monaten), darüber hinaus auch, wenn es zu einer unklaren Verschlechterung der Lungenfunktion oder zu Veränderungen im Thoraxröntgen kommt. Weiters werden regelmäßige Kontrollen der Blutwerte sowie des Röntgens veranlasst. Die Patienten selbst sind angehalten, täglich ein Selbstmonitoring durchzuführen (Gewicht, Blutdruck, Fieber, Peak-Flow) und die Werte in ein Tagebuch einzutragen. Diese Aufzeichnungen werden mit dem Ambulanzarzt bei jeder Kontrolle besprochen. Patienten im Langzeitverlauf kommen deutlich seltener an das Transplant-Zentrum bzw. können auch an entsprechende andere Spezialambulanzen ausgelagert werden. Chronische Abstoßung Zu den Problemen im Langzeit-Follow-up gehört die Entstehung einer sogenannten chronischen Abstoßung, auch als „chronic lung allograft dysfunction“ (CLAD; früher „Bronchiolitis-obliterans-Syndrom“) bezeichnet. Hierbei handelt es sich um einen pathologischen Prozess im Bereich der kleinen Atemwege und/oder des Interstitiums, der zu einer Inflammation und schlussendlich zu einer irreversiblen Fibrosierung der Lunge führt, was sich lungenfunktionell in einer zunehmenden bronchialen Obstruktion/Restriktion widerspiegelt. Klinik. Klinisch kommt es bei dem betroffenen Patienten zu zunehmender Dyspnoe abhängig vom Grad der Schädigung, zu rezidivierenden oder chronischen Infekten mit Pseudomonas sp. oder Pilzen, und die Patienten versterben in vielen Fällen mit dem Bild der chronischen Ateminsuffizienz. Pathogenese. Die Pathogenese der CLAD ist bislang nicht klar, es gibt viele bekannte Risikofaktoren wie u.a. die Anzahl akuter Abstoßungsreaktionen, Cytomegalie- Virus(CMV)-Infekte, andere virale und bakterielle Infekte sowie Non-Compliance. Therapieoptionen. Die Therapiemöglichkeiten sind gering, es gibt mehrere Ansätze in Richtung antiinflammatorischer Therapie mit Azithromycin 5 oder extrakorporaler Phototherapie. 6,7 In den meisten Fällen kann der FEV 1 -Abfall nur gestoppt oder verlangsamt werden. Bei jüngeren Patienten ohne Komorbiditäten bleibt oft als einzige Option eine Retransplantation. Inzidenz. Die Inzidenz der CLAD ist relativ hoch. International wird eine Häufigkeit von >50 Prozent nach fünf Jahren beschrieben, in Wien beobachten wir eine Inzidenz von 20mg/Tag) • Übergewicht (BMI >27) • Kachexie (BMI

suppressiven Dreifach-Regime geführt. Dies schließt einen Calcineurin-Inhibitor (meist Tacrolimus, seltener Cyclosporin), einen Purin-Synthese-Antagonisten (meist Mycophenolat-Mofetil) und Prednisolon ein. Induktionstherapie. Eine Induktionstherapie mit antilymphozytären Substanzen, monoklonalen Antikörpern gegen CD 52 (Alemtuzumab) oder einem Interleukin- 2-Rezeptor (Basiliximab) wird international bei mehr als 50 Prozent aller Patienten durchgeführt, um eine frühzeitige Abstoßungsreaktion zu verhindern. Mit Alemtuzumab zeigte sich die geringste Inzidenz von akuten Abstoßungen, außerdem kann mit dieser Form der Induktionstherapie eine deutlich reduzierte Immunsuppression- Dosis erreicht werden, was wieder zu einer Reduktion der Toxizität und der Nebenwirkungen führt. 8 Prophylaxe. Eine Prophylaxe gegen Pneumocystis-jiroveci- Pneumonie (Co-Trimoxazol 3x/Woche) ist lebenslang üblich, ebenso in den meisten Zentren eine postoperative Prophylaxe gegen CMV-Infektion mit oralem Valganciclovir für meist drei Monate, bei Hochrisikopatienten (CMVpositiver Spender bei CMV-negativem Empfänger) bis zwölf Monate Prophylaxe. Toxizitäten. Die Dosis für Tacrolimus wird nach Kontrolle des Vollblutspiegels gesteuert. Die Zielspiegel der Calcineurin-Inhibitoren sind insgesamt höher als bei anderen Organtransplantationsverfahren üblich. Calcineurin-Inhibitor- oder Steroid-freie Protokolle sind kaum gebräuchlich, so dass die Toxizitäten der immunsuppressiven Therapie tendenziell höher sind als bei anderen Organtransplantationen. Überlebensraten Perioperative Mortalität/Morbidität. Überlebensraten werden von großen Registern und Zentren regelmäßig veröffentlicht (Eurotransplant, ISHLT-Register). Die perioperative Mortalität/Morbidität wird durch technische Komplikationen, durch das sogenannte Reperfusionsödem mit dadurch verursachtem primärem Transplantatversagen und Infektionen bestimmt. In den letzten Jahren wird am Transplant-Zentrum Wien in den meisten Fällen eine intraoperative veno-arterielle ECMO 9 verwendet, wodurch die Inzidenz des Reperfusionsödems deutlich reduziert werden konnte. Akute/chronische Abstoßung, Infektionen. Obwohl akute Abstoßungen 10 und CMV-Infekte 11 im ersten Jahr nach Transplantation häufig gesehen werden, sind dadurch bedingte tödliche Verläufe selten. Mehr als ein Jahr nach Transplantation sind die chronische Abstoßung und Infektionen die Haupttodesursachen. Kardiovaskuläre Ereignisse spielen im Gegensatz zu anderen Organtransplantationen bei Lungentransplantation eine untergeordnete Rolle. Die Überlebenszahlen haben sich in den letzten Jahren weiter verbessert, in großen Transplant-Zentren liegt das Ein-Jahres-Überleben bei >90 Prozent und das Fünf-Jahres-Überleben bei 75 bis 80 Prozent. Unabhängig von der Grunderkrankung ist nach erfolgreicher Lungentransplantation das kardio-pulmonale Leistungsniveau deutlich verbessert, bleibt aber hinter dem Alterssoll zurück. Die Nachsorge nach Lungentransplantation ist komplex und erfordert ein hohes Maß an Mitarbeit des Patienten. Ziel ist vor allem, Komplikationen vorzubeugen, frühzeitig zu erkennen und präemptiv zu behandeln. Lebensqualität Die Lebensqualität ist nach Lungentransplantation gesteigert. 12 Dies bleibt auch jahrelang nachweisbar, es sei denn, Komplikationen wie die chronische Abstoßung treten auf. Weniger als 50 Prozent der Transplantierten berichten über eine Voll- oder Teilzeit-Berufstätigkeit ein, drei oder fünf Jahre nach Transplantation. Die Nachsorge nach Lungentransplantation ist komplex und erfordert ein hohes Maß an Mitarbeit des Patienten. Ziel ist vor allem, Komplikationen vorzubeugen, frühzeitig zu erkennen und präemptiv zu behandeln. ❙ 1 Orens J, et al.: International guidelines for the selection of lung transplant candidates: 2006 update – a consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 2006; 25(7): 745–55; 2 Wallinder A et al.: Transplantation after ex vivo lung perfusion: A midterm follow-up. J Heart Lung Transplant 2016; 35(11):1303–10; 3 Gao S und Hoetzenecker K: Extracorporeal life support, a bridge to lung transplantation. J Thorac Dis 2017; 9(6): E581–E582; 4 Hakim A et al.: Contemporary Outcomes of ECMO used as Bridge to Lung Transplantation. Ann Thorac Surg 2018, Mar 17; pii: S0003-4975(18)30365-5; 5 Corris P et al.: A randomised controlled trial of azithromycin therapy in bronchiolitis obliterans syndrome (BOS) post lung transplantation. Thorax 2015;70(5): 442–50; 6 Hachem R und Corris P: Extracorporeal Photopheresis for Bronchiolitis Obliterans Syndrome after Lung Transplantation. Transplantation 2018, Mar 19; doi:10.1097/TP.0000000000002168. [Epub ahead of print]; 7 Jaksch P et al.: A prospective interventional study on the use of extracorporeal photopheresis in patients with bronchiolitis obliterans syndrome after lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2012; 31(9):950–7; 8 Jaksch P et al.: Alemtuzumab in lung transplantation: an open-label, randomized, prospective single center study. Am J Transplant 2014; 14(8):1839–45; 9 Mulvihill M et al.: Extracorporeal membrane oxygenation following lung transplantation: indications and survival. J Heart Lung Transplant 2017; pii: S1053-2498(17)31880-6; 10 Hachem R: Acute Rejection and Antibody-Mediated Rejection in Lung Transplantation. Clin Chest Med 2017; 38(4):667–75; 11 Patel N et al.: Is prevention the best treatment? CMV after lung transplantation. Am J Transplant 2012; 12(3):539–44; 12 Singer L et al.: Effects of Recipient Age and Diagnosis on Health-related Quality-of-Life Benefit of Lung Transplantation. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192(8):965–73 OA Priv.-Doz. Dr. Peter Jaksch Assoc.-Prof. Priv.-Doz. Dr. Konrad Hoetzenecker Prim. Univ.-Prof. Dr. Walter Klepetko Klinische Abteilung für Thoraxchirurgie, Universitätsklinik für Chirurgie, Wien 4/18 CC pneumo 11

ärztemagazin

Medical Tribune