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CliniCum pneumo 05/2017

Kongressnachlese –

Kongressnachlese – EAACI 2017, Helsinki Was wirklich nützt Prävention ist ein wichtiger Teil der Allergologie, denn die Weichen für den atopischen Marsch werden schon früh im Leben gestellt. Das am diesjährigen Kongress der European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) vorgestellte finnische Allergiepräventionsprogramm ist ein leuchtendes Beispiel für den Erfolg einer Intervention, die an verschiedenen Bereichen ansetzt. Von Dr. Susanne Kammerer ❙❙ Es gibt drei Phasen der Allergieprävention: Als primär bezeichnet man die Verhinderung der Sensibilisierung, die Sekundärprävention beugt der Krankheitsausbildung vor, die oft auch „atopischer Marsch“ genannt wird, und als tertiäre Maßnahme gilt es, die Therapie einer bestehenden Erkrankung zu optimieren. Als Primärprävention bei Kindern empfehlen die EAACI- Leitlinien für Lebensmittelallergien und Anaphylaxie das ausschließliche Stillen während der ersten vier bis sechs Lebensmonate und den Beginn mit ergänzender Nahrung ab dem vierten Monat, unabhängig davon, ob eine atopische Familienanamnese besteht. 2,3 Dies beinhaltet auch hochallergene Nahrungsmittel, sobald schon einige typische Lebensmittel vertragen wurden. Ist Stillen nicht möglich oder die Muttermilch nicht ausreichend, sollte nur bei Kindern mit hohem Allergierisiko eine hypoallergene Milchnahrung mit nachgewiesen präventiver Wirkung gegeben werden. Für alle anderen Kinder wird zur normalen Säuglingsnahrung geraten. 2 Früher Kontakt schützt Aktuelle Studien wie LEAP oder LEAP-ON zeigen, dass ein früher und regelmäßiger Konsum von Erdnüssen im ersten bis fünften Lebensjahr Kinder mit hohem Risiko vor einer Erdnussallergie schützen kann. Sogar eine Phase von zwölf Monaten danach, in der jegliche Erdnüsse vermieden wurden, hat die Prävalenz nicht erhöht. Für Kuhmilch legen die Ergebnisse einiger Studien in ähnlicher Weise nahe, dass die regelmäßige Aufnahme in den ersten Lebensmonaten vor einer IgE-vermittelten Allergie gegen Säuglingsnahrung auf Kuhmilchbasis schützen kann. Weitere Daten verdeutlichen, dass die Aufnahme von erhitztem Hühnerei bei Hochrisikokindern mit Ekzem die Ausbildung einer Hühnereiallergie verhindert. Eine neue kanadische Kohortenstudie zog daher den Schluss, dass die – lang praktizierte – Vermeidung möglicher Lebensmittelallergene nicht empfehlenswert sei, da sie zu einem erhöhten Sensibilisierungsrisiko führt. Prof. Dr. Kari Nadeau, Sean Parker Center für Allergie- und Asthmaforschung, Stanford Universität, wies jedoch in ihrem Vortrag am EAACI-Kongress darauf hin, dass noch mehr Studien nötig für diesen Schluss seien, da die präventive Wirkung bisher lediglich für Erdnüsse und Eier belegt ist. 3 Nadeau betonte, dass es bei Eltern und medizinischem Personal ein steigendes Bewusstsein für den Nutzen der frühen Einführung allergener Lebensmitteln gibt. Bisher wurden die offiziellen Empfehlungen aber nur für Ei und Erdnüsse geändert. Haut und Darm als mögliche Eintrittspforten Eine Sensibilisierung kann im frühesten Kindesalter transkutan erfolgen. Inzwischen gibt es Hinweise darauf, dass eine neonatale Dysfunktion der Hautbarriere eine Sensibilisierung fördert. 4 Mehrere Studien haben den engen Zusammenhang zwischen atopischem Ekzem und der späteren Entwicklung einer Nahrungsmittelallergie gezeigt. Diese Hypothese impliziert die Möglichkeit zur Primärprävention durch Unterstützung der Hautbarrierefunktion mithilfe von topischer Hautpflege. Eine kleine Studie zeigte, dass der frühe Einsatz von Emollenzien vor einem atopischen Ekzem schützt. Aus diesem Grund wird in einem EAACI-Positionspapier zur Primärprävention von Nahrungsmittelallergien neben dem Stillen auch die Anwen- Foto: fotoVoyager/GettyImages 16 pneumo CC 5/17

dung von Emollenzien für alle Säuglinge empfohlen, nicht nur für Kinder mit erhöhtem Allergierisiko. 5 Auch das gastrointestinale Mikrobiom ist wichtig für eine adäquate Funktion und Balance von angeborener und adaptiver Immunreaktion. Dysbalancen im Mikrobiom werden mit dem Risiko der Entwicklung von Asthma bronchiale, Ekzem und allergischer Rhinitis in Verbindung gebracht. Die Rolle des Mikrobioms bei der Manifestation von Lebensmittelallergien ist noch unklar. 5/17 CC Prävention auf finnisch Das Gastgeberland des EAACI-Kongresses 2017 präsentierte sich als Vorreiter für landesweite Prävention. 6 Zuvor hatte Finnland bereits ab 1994 eine Zehn-Jahres-Kampagne gegen Asthma bronchiale ins Leben gerufen. Dies führte nicht nur zu einer deutlich reduzierten asthmabedingten Belastung der finnischen Gesellschaft, sondern auch zu Verbesserungen in Diagnostik und Therapie der Erkrankung. Die steigende Anzahl von Asthmakranken konnte allerdings nicht gestoppt werden. Um diesem Phänomen auf den Grund zu gehen, wurden u.a. innerhalb der Karelien-Allergiestudie die Unterschiede zwischen dem finnischen und dem russischen Teil dieser Region untersucht. Die Prävalenz von Allergien lag in Russisch-Karelien mit seiner mehr ländlich-traditionellen Lebensweise um ein Vielfaches niedriger als im finnischen Teil. Die häufigen Allergien bei den Finnen scheinen eher daran zu liegen, dass dort weniger protektive Faktoren, wie z.B. der Kontakt zu einer natürlichen Umgebung, zum Tragen kommen, als an den zusätzlichen Risikofaktoren, die durch den moderneren Lebensstil begründet sind. Daher ist die finnische Kampagne auf der Überlegung aufgebaut, dass der Anstieg von Allergien auf eine inadäquate Toleranz mit unangemessen starker Entzündungsantwort zurückzuführen ist. 2008 wurde das finnische Allergieprogramm gestartet und soll über zehn Jahre durchgeführt werden. Ziel ist, die Einstellung zu Allergien zu ändern, indem Toleranz immunologisch und psychologisch gefördert wird. „Der Fokus des Allergieprogrammes liegt darauf, eine klare Linie zwischen leichten und schweren Formen von Allergie zu ziehen“, so Prof. Dr. Mika Mäkelä, Universität Helsinki. 6 Dementsprechend liegen die Ziele des Programms darin, das Auftreten von allergischen Symptomen zu verhindern, die Allergentoleranz zu erhöhen, die Diagnostik zu verbessern, berufsbedingte Allergien zu vermindern sowie Ressourcen für die effiziente Behandlung von schweren Allergien zur Verfügung zu stellen. Als Basis wurde zunächst ein Netzwerk aufgebaut, das die verschiedenen Interessenvertreter im Willen vereinigte, regionale Schulungsstrategien aufzubauen. Darüber hinaus wurden 2008 über 1.500 Ärzte, Krankenpfleger und Apotheker für die Kampagne eingestellt, und Expertengruppen koordinierten die Schulungsaktivitäten. Sämtliche Fortbildungen sind kostenlos. Diese Aktivitäten erreichten bisher über 20.000 Fachleute aus dem Gesundheitsbereich. Zu den Inhalten, die als Primärprävention gefördert wurden, zählen Stillen von Anfang an mit zusätzlicher fester Beikost ab dem vierten bis sechsten Monat, verstärkter Kontakt mit natürlicher Umgebung, Ausgleichssport, gesunde Ernährung, Probiotika zur Stärkung des Immunsystems und eine Begrenzung der Verordnung von Antibiotika auf absolut nötige Indikationen. Auch Rauchentwöhnungsprogramme für Eltern sind Teil der Kampagne, da Rauchen als wesentlicher Risikofaktor für die Entwicklung von kindlichem Asthma bronchiale gilt. Innerhalb der Kindertagesbetreuung wurde vor Start der Kampagne ein erheblicher Teil der Kinder, bei denen keine Allergiediagnose vorlag, mit einer eingeschränkten Diät in Form einer angeblichen „Allergiediät“ ernährt. Die Verbesserung der Allergentoleranz sollte durch verstärkte Information über Ernährungsempfehlungen wie dem rechtzeitigen Allergenkontakt erhöht werden. Bereits zwei Jahre später sank der Anteil von Kindern in der Tagesbetreuung, mit „Allergiediät“ um 43 Prozent auf 4,3 Prozent. 6 Ein Erfolgsbeleg sind auch die gesunkenen Erstattungskosten für hypoallergene Hydrolysate bei Kindern unter zwei Jahren mit Kuhmilchallergie. Eine verbesserte Diagnostik wurde über Fortbildung und Zertifizierung für die Durchführung von Pricktests erreicht. Durch rechtzeitige und effektive Therapie schwerer Allergien gelang es weiters, die Besuche in der Notaufnahme um 46 Prozent sowie die stationäre Aufenthaltsdauer um 67 Prozent zu reduzieren. 7 Zwischen 1996 und 2013 gab es in Finnland keine anaphylaxiebedingten Kindstote mehr, und der Anteil an schwerem Asthma bronchiale hat sich von zehn Prozent (2001)auf nur 2,4 Prozent (2016) reduziert. Die Kampagne ist insgesamt also sehr erfolgreich, auch wenn heute noch nicht klar ist, ob alle Ziele erreicht wurden. Damit Hand in Hand geht auch eine deutliche Kostenersparnis: Während die Kosten für alle anderen Krankheiten in Finnland deutlich gestiegen sind, gingen im selben Zeitraum die allergiebedingten Kosten signifikant zurück. ❙ 1 Grimshaw K et al.: Modifying the infant‘s diet to prevent food allergy. Arch Dis Child 2017; 102(2):179–86; 2 Muraro A et al. Anaphylaxis: guide lines from the EAACI. 2014; 69(8):1026–45; 3 Nadeau K: Early intervention in allergy prediction. SYM1 Women in science symposium. EAACI-Congress 2017, Helsinki; 4 Kelleher MM et al.: Skin barrier impairment at birth predicts food allergy at 2 years of age. J Allergy Clin Immunol 2016; 137(4):1111;6–8; 5 Muraro Aet al.: EAACI food allergy and anaphylaxis Guidelines. Primary prevention of food allergy. Allergy 2014; 69:590–601; 6 Mäkelä M: Allergy programme 2008–2018. The Finnish prevention campaign. PL 1 Allergy prevention: The broad perspective. EAACI-Congress 2017, Helsinki; 7 Haahtela T et al.: The Finnish Allergy Programme 2008–2018 works. Eur Respir J 2017; 49(6); pii:1700470 Annual Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), Helsinki, 17.–21.6.17 IPF HAT VIELE GESICHTER FVC >90% VS. ≤90%: GLEICHES PROGRESSIONS- UND MORTALITÄTSRISIKO 1,2 1. Kolb M, Richeldi L, Kimura T, et al. Nintedanib in patients with idiopathic pulmoanry fibrosis and preserved lung volume. Thoarx 2016; 0:1-7 2. Keating GM. Nintedanib: a review of its use in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Drugs. 2015;75(10):1131-1140. Fachkurzinfo siehe Seite 36 AT/OFE/1017/00025

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