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CliniCum pneumo 05/2017

Kongressnachlese –

Kongressnachlese – EAACI 2017, Helsinki Eintrittspforte für die allergische Karriere Hautveränderungen bei Kleinkindern sind die erste Manifestation des allergischen Marsches und korrelieren vor allem mit der Entstehung von Lebensmittelallergien, aber auch mit Manifestationen im Respirationstrakt. Dies erklärt die Bedeutung einer Primärprävention, um eine allergische Karriere möglichst zu unterbinden. Von Dr. Susanne Kammerer ❙ ❙ „Wir glauben heute, dass das atopische Ekzem im frühen Kindesalter die erste Eintrittspforte für Nahrungsmittelallergien ist, aber auch für andere allergische Erkrankungen wie eine allergische Rhinitis und/oder Asthma bronchiale (siehe auch Abb.)“, erklärte Prof. Dr. Cansin Saçkesen, Abteilung für Pädiatrie, Koc-Universität, Istanbul, im Rahmen des diesjährigen EAACI-Kongresses in Helsinki. Atopischer Marsch Die beim atopischen Ekzem beeinträchtigte Hautbarriere hat zur Folge, dass es zu einer stark ausgeprägten unspezifischen Immunantwort kommt. Darüber hinaus werden antigenpräsentierende Zellen stimuliert und insgesamt eine kutane Antwort provoziert. 1 Durch diese Vorgänge kommt es zu einer Th2-betonten Immunantwort und infolgedessen zu einer exzessiven IgE-Produk- Das atopische Ekzem als erste Manifestation für die Ausbildung anderer Allergien Inzidenz (Prozent) 14 12 10 8 6 4 2 0 ■ Ekzem ■ allergische Rhinitis ■ Asthma bronchiale ■ Lebensmittelallergie 5 10 18 50 70 atopischer Marsch (Jahre) Quelle: nach Czarnowicki T et al., J Allergy Clin Immunol 2017; 139:1723–34 tion. Die zeitgleich bestehende Umverteilung von Memory-T-Zellen in die Zirkulation führt nicht nur zu einer Verschlimmerung des atopischen Ekzems durch eine Hautinfiltration von T-Zellen, sondern initiiert darüber hinaus auch den sogenannten atopischen Marsch, wodurch es zu einem gehäuften Auftreten von Lebensmittelallergien, einer allergischen Rhinitis und Asthma bronchiale kommt. 1 Die Prävalenz dieser anderen allergischen Manifestationen steigt mit zunehmendem Alter, währenddessen die des atopischen Ekzems sinkt. Je schwerer das atopische Ekzem ausgeprägt ist, umso wahrscheinlicher ist es, dass sich auch andere allergische Manifestationen entwickeln. 2 Die Tatsache, dass andere allergische Manifestationen erst Monate bis Jahre nach den Hautsymptomen beginnen, zeigt, wie wichtig eine Primärprävention ist, ehe sich Hautveränderungen manifestieren. Atopisches Ekzem und Nahrungsmittelallergie Der Zusammenhang zwischen atopischem Ekzem und dem späteren Auftreten einer Nahrungsmittelallergie ist besonders eng. Inzwischen konnte sogar festgestellt werden, dass bestimmte Phänotypen des atopischen Ekzems besonders stark mit dem späteren Auftreten einer Nahrungsmittelallergie korrelieren: So unterschied man in einer Studie vier Phänotypen von atopischem Ekzem je nach Zeitpunkt des Auftretens und Persistenz der Symptome. 3 Die ersten zwei Phänotypen waren durch frühes Auftreten (erstmalige Manifestation vor dem zweiten Lebensjahr) und vorübergehender oder ständiger Symptomatik eines atopischen Ekzems charakterisiert, die Phänotypen 3 und 4 durch ein späteres Auftreten des atopischen Ekzems (nach dem zweiten Lebensjahr) und ständigen oder vorübergehenden Symptomen. Beide frühen Phänotypen waren stark mit einem späteren Auftreten einer Nahrungsmittelallergie assoziiert. Am stärksten zeigte sich der Zusammenhang bei Kleinkindern, bei denen das atopische Ekzem früh auftrat und die permanent unter Symptomen litten: Sie wiesen ein 7,8-fach höheres Risiko auf, im Alter von sechs Jahren an einer Lebensmittelallergie zu leiden. 18 pneumo CC 5/17

Die Prognose der Lebensmittelallergie ist abhängig von IgE-Konzentration Die kumulative Inzidenz einer Nahrungsmittelallergie gegen Kuhmilch, Eier und Erdnüsse in der Kindheit beträgt 1,2 Prozent (0,1 bis 2,2 Prozent). 8,9 Doch offensichtlich ist nicht immer eine therapeutische Intervention erforderlich, denn viele Lebensmittelallergien bestehen nur vorübergehend, und im weiteren Verlauf entwickelt sich eine Toleranz. Zudem ist die Behandlung einer Lebensmittelallergie nicht unproblematisch: Zwar ist eine orale Immuntherapie oft erfolgreich, doch bis zu 25 Prozent der Patienten brechen eine solche Desensibilisierung aufgrund von gastrointestinalen Nebenwirkungen ab. Insofern ist wesentlich zu ermitteln, welche Kinder wirklich desensibilisiert werden müssen. Nach Ausführung von Prof. Dr. Kirsten Beyer, Klinik für Pädi atrie mit Schwerpunkt Pneumologie und Immunologie, Charité Berlin, hängt die Prognose von Patienten mit Hühnereiallergie von den IgE­Konzentrationen ab. In einer türkischen Studie entwickelten signifikant mehr Kinder mit einer Hühnereiallergie eine Toleranz, deren Eier­IgE­Konzentrationen ≤6,2kU/l lagen im Vergleich zu solchen über diesem Wert. 10 „Es gibt sicher in verschiedenen Populationen verschiedene Grenzkonzentrationen, doch grundsätzlich glauben wir, dass Kinder mit niedrigeren spezifischen Hühnerei­ IgE­Konzentrationen sehr viel wahrscheinlicher eine Toleranz entwi ckeln werden als andere“, erklärte Beyer im Rahmen des EAACI­Kongresses 2017 in Helsinki. Eine weitere Studie zeigte, dass derselbe Zusammenhang bei einer Kuhmilchallergie besteht: auch hier wächst sich diese aus, wenn die Kuhmilch­spezifischen IgE­Konzentrationen niedrig sind. 11 Bei einer Erdnussallergie entwickeln insgesamt viel weniger Kinder eine Toleranz. Doch auch hier sollte nach Anraten von Beyer bei Kindern mit IgE­Konzentrationen von deutlich weniger als 2,1kU/l nach einem Jahr ein erneuter Pricktest vorgenommen werden, um zu beurteilen, ob die Kinder eventuell der Allergie entwachsen sind. Eine zweite Studie bestätigte den Zusammenhang zwischen schlechter Hautbarrierefunktion und der Neigung zu Ausbildung von Nahrungsmittelallergien im Alter von zwei Jahren. 4 In dieser Studie wurde unmittelbar nach der Geburt sowie nach zwei und sechs Monaten der trans epidermale Wasserverlust (TEWL) ermittelt. Zudem wurden Mutationen im Filaggrin-Gen bestimmt. Nach zwei Jahren hatten die meisten Kinder mit einer Nahrungsmittelallergie auch die Diagnose atopisches Ekzem (68,4 Prozent). Nur 16 Prozent der Kleinkinder entwickelten ein atopisches Ekzem ohne Nahrungsmittelallergie. Kinder, die sich in der obersten Quartile des TEWL befanden, hatten auch die größte Wahrscheinlichkeit, eine Lebensmittelallergie zu entwickeln – insbesondere wenn der TEWL früh auftrat. Kinder, die sich am zweiten Lebenstag in der höchsten TEWL-Quartile befanden, wiesen im Vergleich zu den Kindern in der niedrigsten Quartile ein 18-fach erhöhtes Risiko auf, eine Lebensmittelallergie auszubilden. 5/17 CC Wiederherstellung der Hautbarriere Kann die Entwicklung eines atopischen Ekzems und die Bahnung einer Allergikerkarriere gestoppt werden? Nach Ansicht von Saçkesen gibt es hierzu mehrere Ansätze: „Im Moment empfehlen wir zum einen, potenziell allergene Lebensmittel vor dem ersten Lebensjahr in den Speiseplan aufzunehmen, sowie durch Emollenzien die Hautbarriere der Neugeborenen zu verstärken“, erklärte Saçkesen. Dies zeigte eine randomisierte Studie mit 124 Kindern mit erhöhtem Risiko für atopisches Ekzem, in der untersucht wurde, ob durch die Behandlung mit Emollenzien innerhalb der ersten drei Lebenswochen die Entwicklung eines atopischen Ekzems im Alter von sechs Monaten verringert werden kann. 5 Die Eltern hatten drei verschiedene Externa mit unterschiedlicher Galenik (Öl, Creme, Salbe) zur Auswahl. Ab der dritten Lebenswoche bis zum sechsten Lebensmonat wurden die Babys einmal täglich am gesamten Körper mit einer wirkstofffreien Basistherapie behandelt, während die Kontrollgruppe keinerlei Basistherapie erhielt. Nach sechs Monaten konnten 108 Kinder ausgewertet werden. Durch die Anwendung der Externa konnte das Risiko, bis zu diesem Zeitpunkt ein atopisches Ekzem entwickelt zu haben, um 50 Prozent (relative Risikoreduktion: 0,50; 95% CI 0,28–0,9; p=0,017) verringert werden. Diese Studie bestätigt die Ergebnisse einer 2010 veröffentlichten Pilotstudie derselben Arbeitsgruppe. 6 Diese Erkenntnisse führten auch dazu, dass in einem Positionspapier der EAACI zur Primärprävention von Nahrungsmittelallergien neben dem Stillen auch die Anwendung von Emollenzien für alle Säuglinge empfohlen wird, nicht nur für Kinder mit erhöhtem Allergierisiko. 7 Zudem sollen potenziell allergene Nahrungsmittel zusätzlich zur Muttermilch bereits in einem Alter von vier bis sechs Monaten eingeführt werden. Künftige weitere vielversprechende Ansätze ergeben sich vielleicht durch eine Beeinflussung des Mikrobioms, hierzu sind nach Ausführung von Saçkesen allerdings noch weitere Studiendaten erforderlich. ❙ 1 Czarnowicki T et al.: Novel concepts of prevention and treatment of atopic dermatitis through barrier and immune manipulations with implications for the atopic march. J Allergy Clin Immunol 2017; 139: 1723–34; 2 Dhar S & Srinivas SM: Food allergy in atopic dermatitis. Indian J Dermatol 2016; 61:645–8; 3 Rodult C et al.: Phenotypes of atopic dermatitis depending on the timing of onset and progression in childhood. JAMA Pediatrics 2017; [Epub ahead of print]; 4 Kelleher MM et al.: Skin barrier impairment at birth predicts food allergy at 2 years of age. J Allergy Clin Immunol 2016; 137:1111–6; 5 Simpson EL et al.: Emollient enhancement of the skin barrier from birth offers effective atopic dermatitis prevention. J Allergy Clin Immunol 2014; 134:818–23; 6 Simpson EL et al.: A pilot study of emollient therapy for the primary prevention of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2010; 63:587–93; 7 Muraro A et al.: EAACI food allergy and anaphylaxis Guidelines. Primary prevention of food allergy. Allergy 2014; 69:590–601; 8 Schoemaker AA et al.: Incidence and natural history of challenge-proven cow‘s milk allergy in European children. EuroPrevall birth cohort. Allergy 2015; 70:963–72; 9 Xepapadaki P et al.: Incidence and natural history of hen‘s egg allergy in the first 2 years of life-the EuroPrevall birth cohort study. Allergy 2016; 71:350–7; 10 Yilmaz EA et al.: Factors associated with the course of egg allergy in children. Ann Allergy Asthma Immunol 2015; 115:434–8; 11 Ahrens B et al.: Individual cow‘s milk allergens as prognostic markers for tolerance development? Clin Exp Allergy 2012; 42:1630–7 „YIR5: Year in Review: Pediatrics“, Wissenschaftlicher Vortrag im Rahmen des Annual Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), Helsinki, 17.–21.6.17 IPF HAT VIELE GESICHTER AUCH PATIENTEN MIT MÖGLICHEM UIP MUSTER UND OHNE LUNGENBIOPSIE PROFITIEREN VON OFEV ® 1,2 1. Raghu G, Wells A, Nicholson AG, et al. Effect of Nintedanib in Subgroups of Idiopathic Pulmonary Fibrosis by Diagnostic Criteria. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195:78-85 2. Keating GM. Nintedanib: a review of its use in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Drugs. 2015;75(10):1131-1140. Fachkurzinfo siehe Seite 36 AT/OFE/1017/00025

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