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CliniCum pneumo 05/2017

Tiotropium/Olodaterol

Tiotropium/Olodaterol (Spiolto ® Respimat ® ) Duale Bronchodilatation als COPD-Basistherapie von Anfang an COPD-Patienten profitieren von einer dualen Bronchodilatation mit einem langwirksamen Anticholinergikum (LAMA) und einem langwirksamen Beta-2-Agonisten (LABA) als Erstlinientherapie, die Studien zufolge signifikant wirksamer als die Monotherapie mit nur einem Bronchodilatator ist. Auch der neue GOLD-Report 2017 stärkt den Stellenwert dieser Kombination. Von Dr. Susanne Kammerer ❙❙ Im aktuellen GOLD-Report werden im Gegensatz zu früher die COPD-Patienten ausschließlich aufgrund ihrer Symptome und Exazerbationen in die Gruppen A, B, C und D eingeteilt. 1 Spirometrische Messungen werden getrennt davon erhoben, um Patienten verschiedenen Schweregraden (1 bis 4) zuzuordnen. Die Neueinteilung führt dazu, dass viele Patienten von ehemals GOLD D in die Kategorie GOLD B gerutscht sind, d.h. für weniger Patienten werden zusätzlich zur Bronchodilatation inhalative Steroide (ICS) empfohlen. In den neuen Empfehlungen wird nun erstmals ungeachtet des Exazerbationsrisikos die duale Bronchodilatation mittels einer LAMA/ LABA-Kombination als Erstlinientherapie für die Mehrheit der symptomatischen COPD- Patienten empfohlen – nämlich immer dann, wenn die alleinige Therapie mit einem Bronchodilatator nicht ausreicht. 1 Überlegene Wirkung Die überzeugende Wirkung der LAMA/LABA-Fixkombination beruht auf konsistenten Studiendaten, die deren Überlegenheit demonstrieren: Beispielsweise kann die Therapie mit Tiotropium/Olodaterol (Spiolto® Respimat®) die Lungenfunktion signifikant stärker positiv beeinflussen als eine Tiotropium-Monoherapie. 2 Im Vergleich zu Tiotropium reduziert Spiolto® Respimat® auch die Dyspnoe, verbessert die Lebensqualität und senkt den Bedarf an Notfallmedikation. 3 Nach Ausführung von Prof. Dr. Christine Jenkins, University of Sidney, im Rahmen des Jahreskongresses der European Respiratory Society (ERS) 2017, beruhe dies darauf, weil das Air-Trapping, dass eine zentrale Rolle beim Zustandekommen der COPD-Symptome einnimmt, durch Spiolto® Respimat® signifikant reduziert wird (siehe Abb.). 4 Aktuell am ERS-Kongress 2017 präsentierte Analysen der Studiendaten aus TONADO 1 und 2 sowie OTEMTO 1 und 2 zeigten, dass gemäß der neuen GOLD-Kriterien 35,3 Prozent aller Patienten der TONADO- und 32 Prozent der OTEMTO-Studien aus den Kategorien C/D nach A/B kamen. 5 Ungeachtet dessen führte die Kombinationstherapie mit Spiolto® Respimat® in beiden Studien zu einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität und der Dyspnoe. ICS zu häufig verordnet Viele Ärzte befürchten laut Prof. Dr. Peter Calverley, University of Liverpool, eine Zunahme des Exazerbationsrisikos nach Absetzen des ICS. Dass dies bei der Mehrzahl der Patienten nicht der Fall ist, solange diese unter einer dualen Bronchodilatation Spiolto ® Respimat ® (Tiotropium/Olodaterol): signifikant weniger Air-Trapping Veränderung des Residualvolumens (in ml) 0 -100 -200 -300 -400 -500 -600 Placebo (n=86) -70ml Tiotropium (Spiolto ® Respimat ® ) (n=94) * (n=94) *, ** -486ml -700 -675ml doppelblinde, randomisierte Cross-over-Studie *p

Indacaterol/Glycopyrronium (Ultibro ® Breezhaler ® ) Therapie der COPD: Richtige Wirkung nur bei richtiger Inhalation Die Wirksamkeit inhalativer Medikamente setzt deren korrekte Anwendung voraus. Wie erfolgreich sich eine inhalative Therapie im klinischen Alltag gestaltet, hängt von einer Reihe von Faktoren ab. Dazu gehören adäquate Patienteninformation sowie die Wahl eines geeigneten Devices. Von Reno Barth ENTGELTLICHE EINSCHALTUNG Mit freundlicher Unterstützung von Novartis Pharma GmbH 10/2017; AT1710714455 ❙❙ Dass Fehler bei der Inhalation zu messbar und signifikant schlechteren Therapieergebnissen führen, konnte mittlerweile in Studien dokumentiert werden. So zeigt eine nicht interventionelle Beobachtungsstudie zur Anwendung der sechs am häufigsten für die COPD-Therapie verordneten Inhalatoren, dass kritische Anwendungsfehler mit der Anzahl schwerer Exazerbationen in den vorangegangenen drei Monaten assoziiert waren. 1 Bei doppelt so vielen Patienten mit mindestens einem kritischen Anwendungsfehler waren in diesem Zeitraum schwere Exazerbationen aufgetreten als im Vergleich zu Patienten ohne kritischen Anwendungsfehler (3,3 vs. 6,9 Prozent). Inhalatortraining zählt An der Studie beteiligten sich 212 Allgemeinmediziner und 50 Pulmologen. Sie beobachteten insgesamt 2.935 Patienten bei der Inhalation, ohne diese zu beeinflussen, und bewerteten die Inhalatoranwendung anhand von Fragebögen. Ausgewertet wurde auch, mit welchen Inhalatoren die Patienten am besten zurechtkamen. Die Quote kritischer Anwendungsfehler lag bei Ultibro® Breezhaler® bei 15,4 Prozent und damit niedriger als bei Diskus® (21,2 Prozent), HandiHaler® (29,3 Prozent), Turbohaler® (32,1 Prozent), pMDI (43,8 Prozent) und Respimat® (46,9 Prozent). Die Studie zeigte auch, dass Patienten mit kritischen Fehlern weniger Inhalatortraining erhalten hatten, die Gebrauchsanweisung weniger genau studiert hatten, bei der Wahrnehmung der Effizienz schlechter abschnitten und eine geringere Adhärenz aufwiesen. Korrekte Anwendung Fragen der korrekten Anwendung von Inhalatoren sowie der Therapieadhärenz wurden auch im Rahmen des diesjährigen Kongresses der European Respiratory Society (ERS) in Mailand diskutiert. So verwies Dr. Omar Usmani, Imperial College London, auf Daten, die auch den behandelnden Ärzten kein gutes Zeugnis in Sachen Inhalationstechnik und Patientenschulung ausstellen. So gelangte eine spanische Studie zu dem alarmierenden Ergebnis, dass nur 14,2 Prozent der befragten 1.500 Ärzte adäquates Wissen über inhalative Therapien hatten und nur 28 Prozent nach der Neuverschreibung eines Inhalators dessen korrekte Anwendung durch den Patienten auch kontrollierten. 2 Individuelle Schulung Mittlerweile weisen auch die Guidelines auf die Bedeutung der Inhalationstechnik für den Therapieerfolg hin. Im diesjährigen Update der Empfehlungen der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) wird unterstrichen, 3 dass „die Schulung und das Training der Patienten in der korrekten Inhalationstechnik von zentraler Bedeutung sind.“ GOLD empfiehlt demnach, die Wahl des Inhalationsgeräts auf den individuellen Patienten abzustimmen, wobei Fähigkeiten und Vorlieben des Patienten eine entscheidende Rolle spielen sollen. Die Patienten sollten vor der ersten Anwendung gründlich eingeschult werden, danach soll bei jedem Folgetermin überprüft werden, ob sie ihren Inhalator weiterhin korrekt anwenden. GOLD empfiehlt darüber hinaus, die Inhalationstechnik und Therapieadhärenz des Patienten zu überprüfen, bevor eine laufende Therapie für unzureichend erklärt wird. Usmani betonte auch, dass die Anweisungen für den Gebrauch des Inhalators der jeweils eingesetzten Technologie angemessen sein müssen. So komme es beispielsweise bei der Anwendung von Trockenpulverinhalatoren entscheidend darauf an, dass der Patient in der Lage ist, schnell und tief einzuatmen – und auch weiß, dass dies die richtige Anwendung für seinen Inhalator ist. Bei Patienten, die nur langsam einatmen können, empfiehlt sich hingegen der Einsatz von mit Treibmitteln betriebenen Dosier-Inhalatoren oder eines Soft-Mist- Inhalers. 4 Therapiekosten senken Dass es dabei letztlich auch um die adäquate Allokation der verfügbaren Mittel geht, zeigte eine 2016 publizierte gesundheitsökonomische Analyse, die die direkten und indirekten Kosten unzureichender Inhalatoranwendung im Management von Asthma bronchiale und COPD allein für die Länder Spanien, Schweden und Großbritannien mit jährlich 782 Millionen Euro bezifferte. Die Autoren gelangten zu dem Schluss, dass Training sowohl für Ärzte und Pflegepersonal als auch Patienten sowie bessere Devices und mehr Adhärenz nicht nur die Behandlungsergebnisse verbessern, sondern auch die Kosten der Therapie deutlich senken könnten. 5 ● 1 Molimard M et al.: Chronic obstructive pulmonary disease exacerbation and inhaler device handling: real-life assessment of 2935 patients. Eur Respir J 2017; 49(2); 2 Plaza V et al.: Physicians‘ knowledge of inhaler devices and inhalation techniques remains poor in Spain. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2012; 25(1):16–22; 3 http://goldcopd.org; 4 Usmani O et al.: https://www.guidelines.co.uk; 5 Lewis A et al.: The economic burden of asthma and chronic obstructive pulmonary disease and the impact of poor inhalation technique with commonly prescribed dry powder inhalers in three European countries. BMC Health Serv Res 2016; 16:251 „Advances in Inhaler technology – intuitive design and better drug delivery“, Session im Rahmen des Annual Congress of the European Respiratory Society (ERS), Mailand, 12.9.17 5/17 CC pneumo 31

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