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CliniCum pneumo 05/2017

DFP-Literaturstudium

DFP-Literaturstudium Asthma, COPD & ACO Die Frage, ob Asthma bronchiale und COPD gänzlich unterschiedliche Entitäten mit in mancher Hinsicht ähnlicher Symptomatik oder aber verschiedene Ausprägungen derselben Erkrankung sind, ist nicht ganz neu. Sie hat jedoch in den letzten Jahren für vermehrte Diskussion gesorgt. Im Folgenden ein praxisbezogener, aktueller Überblick zu Diagnostik und Therapie von Asthma bronchiale, COPD und dem Asthma-COPD-Overlap (ACO). Von OA Dr. Alexander Feist ■■Asthma bronchiale Definition. Asthma bronchiale ist eine heterogene Erkrankung, der eine chronische Atemwegsentzündung zugrunde liegt. Diese äußert sich klinisch in Atemwegsbeschwerden wie Husten, Atemnot, giemender Atmung und thorakalem Engegefühl, die charakteristischerweise sowohl im Verlauf als auch in der Intensität variieren. Die typische Klinik verbunden mit einer variablen obstruktiven Ventilationsstörung in der Spirometrie führt zur Diagnosestellung. Es finden sich teils gut definierte, teils noch nicht ausreichend abgrenzbare Phänotypen. Am häufigsten ist das allergische Asthma bronchiale, bei dem Atemwegsbeschwerden mit typischer allergischer Symptomatik einhergehen. Weiters gibt es u.a. eosinophiles, neutrophiles, exercise-induced sowie Obesitas-assoziiertes Asthma bronchiale. Fünfstufige Asthmatherapie (nach GINA 2017) A B C Stufe 1 LD-ICS erwägen SABA bei Bedarf Stufe 2 LD- ICS LTRA Stufe 3 LD-ICS/LABA MD/HD-ICS LD-ICS + LTRA Stufe 4 MD/HD- ICS/LABA + Tiotropium HD-ICS + LTRA SABA oder LD-ICS/Formoterol bei Bedarf ICS=inhalatives Kortikosteroid; OCS=orales Kortikosteroid; LABA=langwirksamer inhalativer Beta-2-Agonist; SABA=kurzwirksamer Beta-2-Agonist; LTRA=Leukotrien-Rezeptor-Antagonist; LD=low dosis; MD=medium dosis; HD=high dosis A=bevorzugter Controller; B=alternative Controller-Optionen; C=Reliever Asthmakontrolle. Asthma bronchiale ist eine in den allermeisten Fällen gut behandelbare, aber nicht heilbare Erkrankung. Therapieziel ist die Minimierung der Beschwerdelast und des Exazerbationsrisikos – als „Asthmakontrolle“ bezeichnet. Eine konsequente und ausreichend detaillierte Anamneseerhebung ist notwendig, da die Beschwerden häufig von den Betroffenen unterschätzt werden. Ein einfaches Tool dafür ist der Asthma-Control- Test. Vollständige Asthmakontrolle bedeutet weitgehende Symptomfreiheit, nur seltener Gebrauch der Bedarfsmedikation, kein nächtliches Erwachen und fehlende Alltagseinschränkungen. Dies ist bei ausreichender Therapie und konsequenter Adhärenz beim allergrößten Teil der Betroffenen erreichbar. Häufig verändert sich die Beschwerdelast im Verlauf der Erkrankung. Regelmäßige Routinekontrollen inklusive Spirometrie sollten je nach Therapiestufe alle drei bis sechs Monate erfolgen, bei sehr schweren Verläufen auch häufiger. Bei Patienten mit mittelschwerem und schwerem Asthma bronchiale ist regelmäßiges Selbstmonitoring durch Messung des maximalen Atemflusses mittels einfach zu Hause durchführbarer Peakflowmetrie sinnvoll, um drohende Verschlechterungen rascher zu erkennen. Wesentlich sind auch regelmäßige Inhalatorschulungen. Pharmakologische Therapie. Grundsätzlich werden Asthmamedikamente in zwei Gruppen eingeteilt: langwirksame Medikamente in der Erhaltungstherapie, die Symptome kontrollieren, Atemwegsinflammation und Exazerbationsrisiko reduzieren („Controller“) sowie kurzwirksame Medikamente, die bei Bedarf die Symptomlast rasch reduzieren („Reliever“). Zusätzlich stehen bei schwerem Asthma bronchiale bestimmte Add-on-Therapien zur Verfügung. Zu den Controllern zählen in erster Linie inhalative Kortikosteroide (ICS) und langwirksame Betamimetika (LABA), alternativ oder zusätzlich können Abb. 1 auch Leukotrien-Rezeptor-Anta gonisten Stufe 5 additive Therapie z.B Tiotropium anti-IgE anti-IL-5 + Tiotropium + LD-OCS (z.B. Montelukast) verabreicht werden. Als primäre Reliever-Therapie kommen inhalative kurzwirksame Betamimetika (SABA) zum Einsatz. Bei schweren Verläufen können diese in Kombination mit einem inhalativen kurzwirksamen Muscarin-Antagonisten (SAMA) verabreicht werden. Eine Dauertherapie mit Theophyllin ist in den internationalen Empfehlungen als Option noch enthalten, in Österreich aber aufgrund der potenziellen Nebenwirkungen routinehalber nicht mehr üblich. Von der Anwendung als Reliever wird abgeraten. Das LABA Formoterol hat den zusätzlichen Vorteil des raschen Wirkeintritts und kann in Kombination mit einem ICS sowohl als Controller als auch als Reliever eingesetzt werden (SMART- bzw. MART-Konzept). 8 pneumo CC 5/17

Die GINA-Empfehlungen teilen in fünf Therapiestufen ein (siehe Abb. 1). Wird unter verlässlich eingenommener Therapie nach drei Monaten keine Asthmakontrolle erreicht, wird die Erweiterung der Therapie auf die nächsthöhere Stufe empfohlen. Bei ausgezeichneter Kontrolle kann die Reduktion auf die nächstniedrigere Stufe erwogen werden („Step-up/Step-down“-Strategie). Die meisten Asthmapatienten sind mit einer Therapie von GINA Stufe 3 oder niedriger sehr gut behandelbar. In der Addon-Therapie kann ab GINA Stufe 4 der einzige zugelassene inhalative langwirksame Muscarin-Antagonist (LAMA) Tiotropium verordnet werden. Bei fehlender Asthmakontrolle trotz maximierter inhalativer Therapie können Biologika indiziert sein. Schon seit vielen Jahren ist der monoklonale Anti-IgE-Antikörper Omalizumab beim schweren allergischen Asthma bronchiale gut etabliert. Beim schweren eosinophilen Asthma bronchiale (Serum-Eosinophilenanzahl ≥300µg/l) sind die Anti-IL-5-Antikörper Mepolizumab und Reslizumab ebenfalls mit sehr guten Ergebnissen zugelassen. Als Ultima Ratio gilt die dauerhafte systemische Kortikosteroidtherapie, die aufgrund der schweren Langzeitfolgen nur bei fehlenden Alternativen und in der niedrigst möglichen Dosierung verabreicht werden sollte. ■■COPD Definition und Klassifikation. COPD ist eine häufige Erkrankung, gekennzeichnet durch chronische Atemwegsbeschwerden wie Atemnot, Husten, häufigem Auswurf und chronischer Atemflussobstruktion. Oft geht damit eine Lungenparenchymdestruktion im Sinne eines Emphysems einher. Der Erkrankung liegt in Österreich fast immer das Tabakrauchen zugrunde. Weltweit gesehen ist auch das Verbrennen von Biomasse (z.B. bei offenen Holzöfen) ein großer Faktor. Insofern ist die COPD – im Gegensatz zum Asthma bronchiale – meist eine vermeidbare Erkrankung, sodass Rauchprävention und -entwöhnung eine wesentliche Rolle spielen. Die GOLD-Guidelines 2017 empfehlen in der Klassifikation die Atemflusslimitation in der Spirometrie, die Exazerbationshistorie sowie die Symptomatik abzubilden. Die traditionell übliche Einteilung ausschließlich nach der Spirometrie (GOLD I-IV) hat sich aufgrund der oft deutlich unterschiedlichen Beschwerdelast innerhalb des gleichen Stadiums als in der Praxis irreführend erwiesen. Diagnostik. An erster Stelle steht die Spirometrie mit Nachweis einer obstruktiven Ventilationsstörung – definiert als das Verhältnis des forcierten Exspirationsvolumens in der ersten Sekunde (FEV 1 ) zur forcierten Vitalkapazität (FVC) von

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