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CliniCum pneumo 05/2017

pilläre Blutgasanalyse

pilläre Blutgasanalyse ergänzt werden. Als guter prognostischer Indikator hat sich die Messung der Gehstrecke im Sinne des Sechs-Minuten-Gehtests erwiesen. Pharmakologische Therapie. Die wesentlichen Eckpfeiler sind bei allen Patienten SABA in der Bedarfstherapie sowie je nach Stadium langwirksame inhalative Bronchodilatatoren (LAMA bzw. LABA) sowie ICS in der Dauertherapie. Bei Patienten mit chronischer Bronchitis hat sich ein positiver Effekt des PDE-4-Inhibitors Roflumilast auf die Lungenfunktion und Exazerbationshäufigkeit gezeigt. Die Dauertherapie mit bestimmten Makrolid-Antibiotika reduziert vermutlich aufgrund derer immunmodulierenden Wirkung ebenfalls nachweislich Exazerbationen, wird jedoch aufgrund der negativen Auswirkungen auf die bakterielle Resistenzlage sowie der Nebenwirkungen kritisch betrachtet. Von einer Dauertherapie mit oralen Kortikosteroiden (OCS) ist bei COPD explizit abzuraten. Für welche Patienten welche pharmakologische Therapie ideal ist, wurde in den letzten Jahren intensiv untersucht und hängt zunehmend von der jeweiligen Beschwerdesituation ab. Zu den aktuellen Empfehlungen siehe Abb. 2. ■■Komorbiditäten bei Asthma bronchiale/COPD Viele Komorbiditäten können sich unabhängig vom Asthma- bzw. COPD-Stadium negativ auf Mortalität und Exazerbationsrisiko auswirken und direkt oder indirekt – z.B. durch reduzierte körperliche Aktivität – die Lebensqualität negativ beeinflussen. Darüber hinaus sind sie wie etwa kardiale Erkrankungen oder Lungenkrebs als Differenzialdiagnosen relevant. Es ist wichtig, sowohl bei Diagnosestellung als auch im weiteren Krankheitsverlauf auf etwaige Komorbiditäten zu achten und diese abzuklären. Herzinsuffizienz und andere kardiale Erkrankungen spielen häufig eine wichtige Rolle und sind differenzialdiagnos tisch wesentlich. Oft ist etwa nicht klar, ob eine COPD-Ex azerbation zu einer kardialen Dekompensation geführt hat oder umgekehrt. Die Therapie bei Herzversagen ist grundsätzlich ident wie bei lungengesunden Patienten. Bei entsprechender Indikationsstellung sind kardioselektive Betablocker bei COPD zu bevorzugen, bei Asthma bronchiale jedoch auch dann sorgfältig nach Nutzen-Risiko-Verhältnis abzuwägen. Chronische Refluxösophagitis ist ein unabhängiger Risikofaktor für Exazerbationen, eine Therapieempfehlung besteht v.a. bei manifester Symptomatik. Osteoporose tritt v.a. (aber nicht nur) bei häufiger systemischer Steroidtherapie auf und kann gerade bei fortgeschrittener COPD, z.B. durch Wirbelkörperfrakturen, die ohnehin schon eingeschränkte Mobilität weiter verschlechtern und starke Schmerzen verursachen. Depression und Angststörung treten sowohl bei Asthma bronchiale als auch COPD häufiger auf und sind mit stärkeren Beschwerden und schlechterer Adhärenz assoziiert. Panikattacken können als Asthma- bzw. COPD-Anfall missinterpretiert werden. Diabetes mellitus tritt besonders bei COPD häufiger auf. Lungenkrebs ist auch unabhängig vom gemeinsamen Risikofaktor Tabakrauch häufiger mit der COPD assoziiert und kann ähnliche Beschwerden wie Husten, missfärbiges Sputum und Gewichtsverlust verursachen. Chronische Sinusitis und Nasenpolypen sind besonders beim Asthma bronchiale mit häufigeren Exazerbationen assoziiert und können im Sinne eines sinubronchialen Syndroms vorliegen. Eine fragliche Schlafatemstörung wie die obstruktive Schlafapnoe sollte abgeklärt und gegebenenfalls behandelt werden. ■■Nicht pharmakologische Therapien An erster Stelle ist die Rauchentwöhnung und -prävention zu nennen, die in ihrer Bedeutung nicht überschätzt werden kann. Wesentlich ist, den Betroffenen zu vermitteln, dass ein Rauchstopp nicht einfach eine Frage der Selbstdisziplin ist – mit der Implikation einer Charakterschwäche im Falle des Nichtgelingens –, sondern vielmehr, dass eine Suchterkrankung vorliegt, deren Überwinden oftmals ein langwieriger Prozess ist, der professioneller Unterstützung bedarf. Bereits das Ansprechen des Themas im Sinne einer ärztlichen Kurzintervention ist von wesentlicher Bedeutung, ganz unabhängig vom jeweiligen Fachgebiet. Die Empfehlung zu regelmäßiger körperlicher Aktivität ist bei Asthma bronchiale und COPD explizit hervorzuheben. Die Einschränkung der Aktivität im Alltagsleben führt besonders bei älteren COPD-Patienten zu zunehmendem muskulären Abbau. Besondere Bedeutung kommt der ambulanten oder stationären pulmonalen Rehabilitation zu, die u.a. die Lebensqualität verbessert und Exazerbationen vorbeugt. Sowohl Über- als auch Untergewicht wirken sich negativ auf den Erkrankungsverlauf aus, hier können u.a. diätologische Beratung hilfreich sein. Jährliche Grippeimpfungen verhindern bei COPD-Patienten erwiesenermaßen Exazerbationen und reduzieren die Mortalität. Bei Asthmatikern ist die Evidenzlage nicht so klar, ein positiver Effekt wird angenommen. Eine Pneumokokkenimpfung wird v.a. Patienten >65 Jahre empfohlen. Bei assoziierter Angststörung oder Depression sollte zusätzlich zur pharmakologischen Therapie psychologische Unterstützung oder Psychotherapie angeboten werden. Bei allergischen Beschwerden ist auf Allergenkarenz zu achten, eine Desensibilisierung zu erwägen. Bei COPD mit Emphysem kann eine bronchoskopische – in selteneren Fällen auch chirurgische – Lungenvolumsreduktion zur Verbesserung der Beschwerdelast führen. Bei dokumentierter Hypoxämie – der Grenzwert zur Kostenübernahme liegt in Österreich üblicherweise bei 88 Prozent sO 2 oder 55mmHg pO 2 – verbessert eine Langzeitsauerstofftherapie die Mortalität. Bei der Verordnung sollte auch der notwendige Sauerstoffbedarf unter Belastung gemessen werden. Bei chronischer Hyperkapnie mit rezidivierenden Exazerbationen kann die Einstellung auf eine nicht invasive Heimbeatmung indiziert sein, besonders bei assoziierter Schlafatemstörung. Bei schwerer COPD verbessert bei sorgfältig ausgewählten Patienten eine Lungentransplantation Lebensqualität und Lungenfunktion, ist aber durch Organknappheit limitiert. Gerade bei weit fortgeschrittener Erkrankung – häufig bei COPD, sehr selten bei Asthma bronchiale – tritt das Palliativmanagement mit der Symptomkontrolle in den Vordergrund. Da dies trotz häufig stärkerer Beschwerdelast verglichen mit Lungenkrebspatienten nachweislich seltener angeboten wird, ist das konsequente Hinterfragen der Prognose und des Patientenwunsches ein wichtiger Auftrag an die Behandler. Wesentlich ist eine gute und offene Arzt- Patienten-Kommunikation mit ausreichend zeitlichen Ressourcen zur Behandlung dieser komplexen Thematik. Häufig gibt die Verschriftlichung des Patientenwunsches im Sinne einer Patientenverfügung zusätzliche Sicherheit. Therapierefraktäre chronische Dyspnoe kann mit Retardmorphinen behandelt werden. Sauerstofftherapie, nicht invasive Beatmung, Zusatznahrung, psychologische und seelsorgerische Betreuung, pulmonale Rehabilitation, mobiles/stationäres Hospiz sind wesentliche Komponenten. Foto: Privat 10 pneumo CC 5/17

■■Management der Exazerbation Generell wird bei Asthma bronchiale und COPD jegliche akute Verschlechterung der respiratorischen Symptomatik, die zu vermehrter Therapie führt, als Exazerbation bezeichnet. Klinisch präsentieren sich die Patienten meist mit einem oder mehreren der folgenden Symptome: vermehrtem Husten, vermehrter Atemnot, vermehrtem Auswurf sowie der auskultatorisch meist charakteristischen pfeifenden Atmung. Im Verlauf typisch sind über einige Tage zunehmende Beschwerden, die schließlich einen Arztbesuch nach sich ziehen. Ursache ist häufig eine virale, seltener eine bakterielle Infektion oder eine kardiale Dekompensation. Exazerbationen sind grundsätzlich, v.a. ohne adäquate Therapie, als potenziell lebensbedrohlich einzustufen und sollten entsprechend ernstgenommen werden. Sowohl nach ambulanter Betreuung als auch nach einem stationären Aufenthalt ist eine engmaschige klinische Kontrolle sinnvoll. Nach jeder klinisch relevanten Exazerbation ist eine pulmonale Rehabilitation zu empfehlen. Asthma bronchiale und COPD. Die initiale Therapie SABA. Bei leichten Exazerbationen ist dies oft ausreichend, sodass diese häufig keinen Arztbesuch nach sich ziehen. Die Applikation mittels Vernebler wird von vielen Patienten in der Akutphase als angenehm empfunden. Bei fehlender Besserung oder bereits bei Erstkontakt sehr schweren Beschwerden ist eine Hospitalisierung empfohlen. Warnzeichen sind angestrengte Atemmuskulatur, Sprechdyspnoe, Tachypnoe, Vigilanzminderung, Hypotension, Hypoxämie oder beim Asthma bronchiale ein PEF

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