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krebs:hilfe! 01-02/2018

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24 ASH

24 ASH 2017 Lenalidomid (Revlimid®) und Pomalidomid (Imnovid®) IMiD-Foundation: moderner Weg in die Eindeutige Antworten zur effizientesten Behandlung des multiplen Myeloms (MM) lassen sich auch nach dem Besuch des ASH 2017 nicht finden. Klar und deutlich hingegen war die Botschaft, dass Immunmodulatoren auch in Zukunft einen fixen Platz in der Therapie des MM einnehmen werden. Durch Lenalidomid und Pomalidomid lassen sich signifikante Verbesserungen bei allen klinisch relevanten Endpunkten erreichen. Von Dr. Rosalia Rutter Beim 59. Meeting der American Society of Hematology von 9. bis 12. Dezember 2017 in Atlanta, USA, wiesen mehr als 150 Veröffentlichungen auf die Bedeutung der IMiD-Foundation (Lenalidomid und Pomalidomid) beim MM hin. Darunter finden sich vor allem neue Daten, die auf Untersuchungen mit den beiden immunmodulierenden Substanzen (IMiDs) Lenalidomid und Pomalidomid basieren. Standard of Care in der Erhaltung Beim fitten Myelompatienten wird die autologe Stammzelltransplantation (ASCT) angestrebt, die im Idealfall von einer Erhaltungstherapie mit dem IMiD Lenalidomid gefolgt sein sollte. Ein Update zu Myeloma-XI, der umfangreichsten Studie, die bisher durchgeführt wurde, zeigt die Überlegenheit dieser Strategie nach einem Beobachtungszeitraum von mittlerweile median 30,6 Monaten. 1 Die gesamte Studie umfasste knapp 2.000 Patienten, die entweder eine Erhaltungstherapie mit Lenalidomid erhielten oder ohne Therapie verblieben. Es zeigte sich, dass sowohl Patienten mit Standardrisiko- als auch Patienten mit einer Erkrankung mit Hochrisikozytogenetik von einem signifikant längeren progressionsfreien Überleben (PFS) unter einer Erhaltungstherapie mit Lenalidomid profitierten. Das mediane PFS lag gesamt bei 38,9 vs. 20 Monaten (HR 0,46; 95% CI 0,41– 0,53; p

ENTGELTLICHE EINSCHALTUNG 25 Therapie des multiplen Myeloms gruppe der weniger schwer vortherapierte Patienten (maximal zwei Vortherapien) 6,2 Monate erreichte. Die Zeit bis zur Initiierung der nächsten Therapielinie betrug für das Gesamtkollektiv elf Monate. Die Überlebensrate nach zwölf Monaten lag bei 63,4 Prozent (95% CI 59,8–66,8), das mediane OS bei 18,9 Monaten (95% CI 17,1–nicht erreicht). < Literatur: 1 Jackson G et al., ASH 2017; Abstract 436; 2 „Getting Clear Answers to Complex Treatment Challenges in Multiple Myeloma“, Satellitensymposium, ASH 2017, 8.12.17, Atlanta; 3 Facon T et al., Blood 2017; Epub ahead of print; 4 Jagannath S et al., ASH 2017; Abstract 3122; 5 San Miguel JF et al., Haematologica 2015; 100: 1334–9; 6 Hulin C et al., ASH 2017; Abstract 1848 Mit freundlicher Unterstützung von Celgene „Hocheffektive Substanzen, die sich gut kombinieren lassen“ Priv.-Doz. Dr. Stefan Wöhrer, PhD, FACP, Interne Abteilung, LKH Baden, spricht mit der krebs:hilfe! über die Therapie des multiplen Myeloms. Ihm zufolge werden immunmodulatorische Wirkstoffe (IMiDs) in Zukunft den Backbone neuer Kombinationstherapien darstellen. krebs:hilfe!: Welchen Stellenwert haben die IMiDs in der Behandlung des multiplen Myeloms? Wöhrer: Die IMiD-Therapie ist seit Jahren essenzieller Bestandteil der Myelomtherapie und hat das Gesamtüberleben signifikant verlängert. Während in der Vergangenheit die IMiD-Therapie mit einer Proteasom-Inhibitor-Therapie wie mit Bortezomib meist in sequenzieller Folge verabreicht wurde, besteht derzeit ein eindeutiger Trend zur Kombination dieser beiden Substanzklassen schon in der Erstlinientherapie. Es dürfte hierbei zu einem synergistischen Effekt kommen, welcher ein verlängertes progressionsfreies Überleben im Vergleich zu anderen Kombinationen ermöglicht. Während früher wirksame Substanzen für spätere Therapielinien aufgespart wurden, wird im Moment dazu übergegangen, die wirkvollste Kombinationstherapie möglichst frühzeitig einzusetzen. Diese „Hit hard and early“-Strategie beruht darauf, dass die Dauer der ersten progressionsfreien Zeit signifikant mit dem Gesamtüberleben korreliert, und der Tatsache, dass einige Patienten gar nicht mehr zu einer effektiven Zweit- oder Drittlinien-Therapie gelangen. Was macht die IMiDs so besonders? Die Haupteffekte beruhen neben der direkten antiproliferativen Wirkung auf einer potenten Immunmodulation, wobei diese Effekte wahrscheinlich via Bindung dieser Substanzen an Cereblon, einem Protein des Ubiquitin-Proteasomen-Pathways, vermittlelt werden. IMiDs sind zudem Angiogenese-Inhibitoren. Wie beurteilen Sie die Verträglichkeit und Convenience der IMiD-Therapie? Das Attraktive an Lenalidomid und Pomalidomid ist, dass es sich hier um hoch effektive Substanzen handelt, die sich gut mit anderen Therapien kombinieren lassen und ein sehr vorhersehbares Nebenwirkungsprofil haben. Im Vergleich zu Thalidomid zeichnen sich die neueren IMiDs durch eine deutlich niedrigere Rate an Neuropathien aus. Durch eine entsprechende Dosisanpassung kann man diese Substanzen praktisch allen Myelompatienten verabreichen. Die orale Verfügbarkeit ermöglicht es, häufige Krankenhausaufenthalte zu vermeiden, was für viele, v.a. ältere, MM- Patienten ein entscheidender Vorteil ist. Die Wirkweise der IMiDs ist ähnlich, aber nicht komplett überlappend, was das Ansprechen auf Pomalidomid auch nach Lenalidomid-Versagen beweist. Welchen Stellenwert werden die IMiDs in fünf Jahren haben? Die IMiD-Therapie wird auch in Zukunft ein fixer Bestandteil der Myelomtherapie bleiben und den Backbone neuer Kombinationstherapien darstellen. Ich gehe davon aus, dass der neue Standard-Backbone aus einem IMiD, einem Proteasom-Inhibitor und Dexamethason bestehen wird. Dieser Backbone in Kombination mit einer Antikörpertherapie wird derzeit in Studien getestet. Worin liegt die größte Herausforderung bei der Behandlung des multiplen Myeloms in der Zukunft? Das große Ziel der nächsten fünf Jahre wird die Heilung des multiplen Myeloms bei fitten Patienten sein. Hierbei spielt das Erreichen einer Minimal-Residual-Disease(MRD)-Negativität eine zentrale Rolle, und ich gehe davon aus, dass sich Intensität und Länge der Therapie nach dem MRD-Status richten werden. Ich glaube, dass wir schon mit den derzeit verfügbaren Medikamenten eine Heilung erreichen können, was Prof. Bart Barlogie, New York, schon seit einigen Jahren postuliert und demonstriert. Für besonders hartnäckige Fälle wird die vielversprechende CAR-T Zell- Therapie eine interessante Option darstellen. Diese Therapie wird beim multiplen Myelom derzeit nur im Rahmen von klinischen Studien in den USA und in China getestet. Vielen Dank für das Gespräch! 1–2/2018

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