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krebs:hilfe! 01-02/2018

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32 METASTASIERTES

32 METASTASIERTES KOLOREKTALKARZINOM Beitrag der interventionellen Radiologie und Strahlentherapie Alternativen zur chirurgischen Metastasenresektion gehören zum notwendigen Wissen für ein Tumorboard, das Patienten mit metastasiertem Kolorektalkarzinom bespricht. Ebenso relevant: der Beitrag der Strahlentherapie in der Rektumkarzinom-Therapie. Von Dr. Birgit Beermann Für eine perkutane Ablation von Lebermetastasen ist immer ein Sicherheitssaum von mehr als 5mm zu fordern, um das Ziel einer „A0-Ablation“ zu erreichen. Je nach Erfahrung und Ablationstechnik sollte die Größe der Metastase 3 bis 5cm nicht überschreiten. „Wegen der geringen Morbidität ist die Ablation besonders gut für Patienten geeignet, die aufgrund ihres schlechten Allgemeinzustands oder einer zu geringen Leberreserve nicht operativ reseziert werden können“, erklärte Prim. PD Dr. Joachim Kettenbach, EBIR, Zentralröntgeninstitut, Landesklinikum Wiener Neustadt, beim Konsensus-Meeting „Essentielle Bestandteile für das mCRC-Tumorboard“. Die besten Ergebnisse werden jedoch bei jenen Patienten mit Lebermetastasen

33 Chemotherapie bei Lebermetastasierung weder das PFS noch das Gesamtüberleben verbessert und wird bei nicht selektioniertem Krankengut daher nicht empfohlen. Eine weitere lokale Alternative stellt die stereotaktische Strahlentherapie (SBRT) dar, die mit einer kleinen Anzahl von Fraktionen eine ablative Dosis an das Tumorvolumen abgibt und durch den steilen Dosisabfall umgebendes gesundes Gewebe schont. Metastasen-SBRT Der Leiter der Wiener Universitätsklinik für Strahlentherapie, Univ.-Prof. Dr. Joachim Widder, stellt nicht nur den Konsensus seiner Fachgesellschaft vor, sondern startet mit einem kurzen Bericht, wie die Befundung in den Niederlanden abläuft. Dort gibt es keine niedergelassene Radiologie und entsprechend auch keine CT/ MR-Bilder, die nicht die notwendigen Standards für das Staging erfüllen. Und dieses Staging ist die Grundvoraussetzung für die Wahl eines kurativen oder nicht kurativen Therapieansatzes. Die von Widder angesprochene stereotaktische Bestrahlung (SBRT) von Lungenmetastasen im kurativen Setting ist international vollkommen etabliert und war in einer rezenten Analyse einer Metastasektomie bezüglich lokaler Kontrolle (83%) und Überleben (45%) nach fünf Jahren gleichwertig. Widder: „Man sollte sie daher grundsätzlich immer als Alternative zur Chirurgie erwägen. Falls eine R0-Metastasektomie mehr als eine anatomische Segmentresektion erfordert, bietet sich die – verglichen mit allen anderen Verfahren vollkommen non-invasive – SBRT generell als Methode erster Wahl an“. Einschränkungen wären die Größe (4cm) und die Anzahl (max. 3) der Läsionen. Die Indikation müsse durch einen in Lungen-SBRT erfahrenen Radioonkologen entschieden werden – im Zweifel sei eine 4D-Planungs-CT notwendig. Das Gleiche gelte für Lebermetastasen, wo die SBRT eine Alternative zu Resektion, RFA oder MWA darstellen könne, „aber selten an erster Stelle steht“. Indikationen wären beispielsweise nicht resektable Metastasen in Kontakt mit großen Lebergefäßen, wo ein Heat-sink-Effekt die Wirksamkeit der thermischen Ablationsverfahren gefährden kann. Auch an das Diaphragma oder das Perikard angrenzende Metastasen sind einer SBRT zugänglich, während häufige Kontraindikationen ein großes relatives Metastasenvolumen und an Magen oder Darm grenzende Metastasen darstellen. Ev. könne – das entscheidet der in der Leber-SBRT erfahrene Radioonkologe – eine 4D-Planungs-CT oder die metastasennahe Implantation von MR-kompatiblen Goldmarkern notwendig sein. Rektumkarzinom Bei einer kurativen Behandlungsintention wäre eine Kurzzeitbestrahlung (5x5 Gy) des Beckens, gefolgt von einer direkt anschließenden systemischen Therapie vor der lokalen Therapie der Metastase(n) und des Rektums (ein- oder zweizeitig) möglich. Sofern keine Symptome bestehen, wäre auch die umgekehrte Abfolge – Bestrahlung nach der systemischen Therapie – denkbar. Ein längeres Schema solle nur erwogen werden, wenn ein lokales Problem klinisch im Vordergrund stehe. „Die dahinterliegende Rationale ist, dass die Metastasen meist die Prognose bestimmen und es gilt, die systemische Therapie nicht durch eine lange Lokaltherapie zu verzögern“, erklärt Widder. In der palliativen Situation hat die Strahlentherapie vor allem bei Blutungen und Schmerzen einen Stellenwert. Ein generelles Schema gibt es nicht. „Die Therapie erfolgt individualisiert und reicht von einmalig hochdosierter Bestrahlung bei Blutung und weit fortgeschrittener Metastasierung bis zu einer Langzeittherapie bei geringem metastatischem Tumorload und vorwiegend lokalen Symptomen“, sagt der Radioonkologe. < Veranstaltungshinweis: „Essentielle Bestandteile für das mCRC-Tumorboard“, Konsensusmeeting der Österreichischen Gesellschaften für Chirurgie (ÖGC), chirurgische Onkologie (ACO-ASSO), Hämatologie und medizinische Onkologie (OeGHO), Pathologie (ÖGPath/IAP Austria), Radioonkologie (ÖGRO) und der Österreichischen Röntgengesellschaft (OeRG), Wien, 1.12.17 Voranmeldung für Konsensus Sie können sich schon jetzt anmelden für das Konsensuspapier zu den mCRC-TB-Essentials unter http://mma.ac/mcrc-tb. 1–2/2018

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