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Medical Tribune 12/2018

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12 HERZ-KREISLAUF Medical Tribune j Nr. 12 j 21. März 2018 „Peripher“ ist manchmal schwer FÄLLE ■ Die 80%ige Carotisstenose bei der Mittsiebzigerin oder der langstreckige Verschluss der Tibialarterien: Die Versorgung peripherer Gefäße kann Kopfzerbrechen bereiten. Experten diskutieren das leitliniengerechte Vorgehen. Orthostatische Hypotension: rasch checken DR. ANJA BRAUNWARTH Fall 1: Vor 48 Stunden hatte der 76-Jährige eine transitorische ischämische Attacke im Versorgungsgebiet der linken Carotis erlitten, zwei Stunden vor der Einweisung war er vorübergehend aphasisch. Medikamente nimmt er keine. Der Duplex bringt eine 60%ige Stenose der linken Carotis interna ans Licht. Damit stellen sich diese wesentlichen Fragen: Braucht der Mann eine weitere Bildgebung, wie sieht das Management aus und ist eine ausführlichere kardiale Diagnostik nötig? Die Experten der ESC* und ESVS** um Prof. Dr. Victor Aboyans , CHRU Dupuytren, Limoges, haben darauf klare Antworten. Mit den rezidivierenden Symptomen, dem Alter über 75 Jahre und der mehr als 50%igen Stenose wird der Patient von einer Versorgung der Carotis profitieren. Und da das Risiko für einen Schlaganfall in den ersten 14 Tagen nach Beschwerdebeginn am höchsten liegt, heißt es: so schnell wie möglich intervenieren. Wegen der geringeren Gefahr prozeduraler Komplikationen in dieser frühen Phase raten die Autoren zur chirurgischen Endarterektomie. Sie erfordert vorher MRT oder CT. Die Medikation sollte einen Plättchenhemmer plus Statin und ACE-Hemmer umfassen. Ein 24-Stunden-EKG und Echo scheinen sinnvoll, um mögliche begleitende kardioembolische Geschehnisse aufzudecken, dürfen aber die OP nicht verzögern. Fall 2: Vor 15 Jahren bekam die heute 76-Jährige eine mechanische Mitralklappe. Die Abklärung eines Geräusches über der Carotis zeigt nun eine 80%ige Einengung. Um die Schwere der Läsion besser abzuschätzen, erhält sie eine CT-Angio, die keine Hochrisiko situation ergibt. Ein ipsilateraler Hirninfarkt lässt sich durch ein Schädel-CT ausschließen. Bei dieser Konstellation ohne Beschwerden genügt zunächst eine medikamentöse Einstellung. Ein Plättchenhemmer ist bei der bestehenden oralen Antikoagulation verzichtbar. Fall 3: Bei dem 62-jährigen asymptomatischen Raucher führt ebenfalls ein Strömungsgeräusch in der Halsschlagader zur Untersuchung. Im Schall zeigt sich eine linksseitige 70%ige, echoarme Stenose. Vor sieben Jahren gab es in der Anamnese eine transiente Aphasie, dazu passt eine älterer stummer Infarkt in der linken Hemisphäre. Und bei einer Thyreoidektomie kam es zu Recurrensverletzung mit nachfolgender Lähmung. Aufgrund des hohen Schlaganfallrisisko stellt die Revaskularisierung die beste Option dar. Um nicht den linken Recurrens bei einer OP zu gefährden, plädieren die Kollegen für das Stenting des Gefäßes. Fall 4: Die 74-jährige Diabetikerin stellt sich mit einem tiefen infizierten Ulkus der linken Großzehe vor. Ihr Knöchel-Arm-Index liegt mit 0,49 deutlich im pathologischen Bereich. Diagnostisch sprechen sich die Spezialisten für Duplex plus digitale Subtraktionsangiographie aus, um alle potenziellen wiedereröffnenden Maßnahmen besser abzuwägen. In der Angiographie findet sich keine relevante Engstelle oberhalb des Knies, aber langstreckige Verschlüsse der Tibialarterien. Deshalb bietet sich am ehesten ein Bypass an, allerdings sind die Vv. saphenae der Frau stark varikös verändert, sodass sich die endovaskuläre Therapie besser eignet. Das klappt auch – postoperativ erhält die Patientin eine duale Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel. Zwei Wochen später entwickelt sie ein Vorhofflimmern. Das erfordert den Austausch eines der Plättchenhemmer gegen ein orales Antikoagulans, so die Autoren. Fall 5: Der 86-Jährige hat akute Schmerzen im linken Fuß. An Komorbiditäten bestehen Hypertonie, eingeschränkte Nierenfunktion und paroxysmales Vorhofflimmern, der Patient nimmt ein NOAK. In der linken A. femoralis superficialis hat er bereits mehrere Ballonangioplastien hinter sich und vor 25 Jahren wurden beide Vv. saphenae gestrippt. Mit der Compliance hapert es, der Senior gibt zu, dass er seine Tabletten öfter weglässt. Der linke Fuß ist blass, kalt und ab Poplitea-Niveau pulslos. Außerdem liegt bereits ein partieller Ausfall motorischer Funktionen vor. Ganz klar: Dieser Patient braucht dringend eine Revaskularisierung, um die Extremität zu erhalten, also direkt ab in den OP. Nach erfolgreicher Unpraktikabler Risikoscore fürs Herz? Thrombektomie in der Femoralis stellt sich nun eine 5 cm lange Stenose distal im gleichen Gefäß dar. Genau hier fand aber bereits die Dilatation statt. Dennoch: Aufgrund von Alter, Begleiterkrankungen und fehlender Saphena bevorzugen die Experten das endovaskuläre Prozedere. Während der Angioplastie disseziert die Arterie, was die Einlage eines Stents (nicht-beschichtet) erfordert. Jetzt wird es knifflig, weiß man doch, dass der Rentner es nicht so mit seinen Medikamenten hat. Es nützt nichts: Mindestens für einen Monat muss er einen Plättchenhemmer nehmen und das NOAK bleibt unverzichtbar. In diesem Fall hilft nur die unermüdliche Aufklärung und Unterweisung des Patienten. Fall 6: Der 71-jährige Diabetiker leidet unter einer intermittierenden Claudicatio rechts, begleitet von Hypertonie und Vorhoflimmern. Einen Schlaganfall hat er ebenso wie eine gastrointestinale Blutung schon hinter sich. Aktuell nimmt er ein orales Antikoagulans und einen ACE-Hemmer. Im Duplex sieht man eine kurze feste Stenose in der rechten A. iliaca communis. Bei diesem Befund sprechen sich die Kollegen nicht zuletzt wegen der Blutungsgefahr zunächst für einen rein konservativen Ansatz aus, d.h. intensive Bewegungstherapie und optimale Medikation. Das verschafft dem Patienten innerhalb von drei Monaten nur minimale Besserung, die Claudicatio beeinträchtigt sein tägliches Leben erheblich. Also fällt die Entscheidung zur endovaskulären Rekanalisierung und es wird ein Stent eingelegt. Die Behandler verzichten auf die Beigabe des Plättchenhemmers zur bestehenden Antikoagulation, weil damit das Hämorrhagierisiko um mind. 50 % steigen würde. * European Society of Cardiology ** European Society for Vascular Surgery Aboyans V et al., European Heart Journal 2017; DOI: 10.1093/eurheartj/ehx095 PRÄVENTION ■ Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt für die Risikostratifizierung kardiovaskulärer Erkrankungen die SCORE-Tabelle. Demnach müsste fast die Hälfte der 50- bis 59-Jährigen behandelt werden. Ein eta bliertes Instrument zur Abschätzung des kardialen 10-Jahres-Risikos ist die SCORE*-Tabelle. Anhand von Komorbiditäten, Blutdruck, Urin- und Blutwerten sowie Lebensstil werden Patienten in die Risikogruppen niedrig, mittel, hoch und sehr hoch unterteilt. Mithilfe dieses von der ESC** entwickelten Risikorechners sollen Ärzte Personen identifizieren, die von einer Primärprävention in Form von Lebensstiländerungen und/oder Medikamenten profitieren. Dänische Präventivmediziner um den Epidemiologen Johan L. Vinther machten den Praxis test und berechneten anhand der SCORE-Kriterien das kardiovaskuläre Risiko von 978 zufällig ausgewählten Männern und Frauen zwischen 40 und 65 Jahren. Einbezogen in die Auswertungen wurden Angaben zu bestehenden kardiovaskulären Erkrankungen, Diabetes und Rauchen sowie die ermittelten Werte von Gesamtcholesterol, LDL, Urinalbumin und Blutdruck. Das Ergebnis lässt an der Praxistauglichkeit der Risikotabelle stark zweifeln, fassen die Autoren zusammen. Danach sollte allen untersuchten Personen mindestens zu einer Lebensstiländerung geraten werden. Außerdem kamen die meisten Teilnehmer über 60 Jahre (79 %) sowie fast die Hälfte (44,9 %) jener zwischen 50 bis 59 Jahren für eine medikamentöse Behandlung infrage – bei den über 60-Jährigen häufig schon allein aufgrund ihres Alters, kritisieren die Forscher. Insgesamt erfüllten 12,5 % die Kriterien für eine sofortige Medikation, weitere 30,4 % sollten sie erhalten, falls Lebensstiländerungen alleine nicht ausreichen würden. In die Gruppen mit hohem bzw. sehr hohem SCORE-Risiko fielen 3,4 % bzw. 11,1 %. Die Daten dürften für Dänemark repräsentativ sein, meinen die Autoren. Und bezweifeln, dass die SCORE-Tabelle tatsächlich für den Praxisalltag taugt. Regelmäßige Gesundheitsberatung für praktisch alle über 40-Jährigen und (potenzielle) medikamentöse Therapie bei über 40 % seien schon aus ökonomischen Gründen kaum durchführbar. Auch die Nebenwirkungen der medikamentösen Interventionen müsste man gegen einen möglichen Nutzen abwiegen. Sinnvoller seien Projekte, die auf die „Gesundheitserziehung“ der Bevölkerung zielen. BK * Systematic Coronary Risk Evaluation ** European Society of Cardiology Vinther et al., Eur J Prev Cardiol 2018; 25: 157ff DR. ANDREA BISCHOF 20 Jahre lang waren sich alle Leitlinien einig: Bei orthostatischer Hypotension sollten die Messungen drei Minuten nach dem Lagewechsel erfolgen. Viel zu spät, sagen nun US-Wissenschaftler. Die orthostatische Hypotension findet sich insbesondere bei älteren Menschen und tritt bei einem Positionswechsel vom Liegen in den Stand auf. Per definitionem kommt es dabei zu einem Abfall des systolischen Blutdrucks ≥ 20 mmHg oder des diastolischen von ≥ 10 mmHg. Die Patienten klagen zumeist über Schwindel, Benommenheit oder sogar Ohnmacht gleich nach dem Aufstehen. Medikamentöse Nebenwirkungen können genauso dafür verantwortlich sein wie eine dehydratationsbedingte Anämie, jedoch bleibt die Ursache in den meisten Fällen unklar. Seit zwei Jahrzehnten empfehlen die Leitlinien, dass die Messung des Blutdrucks zur Diagnostik und Risikoabschätzung drei Minuten nach dem Lagewechsel erfolgen sollte. Der bestmögliche Zeitpunkt dafür scheint jedoch deutlich früher zu sein. Um optimale prädiktive Ergebnisse hinsichtlich möglicher Gesundheitsrisiken zu erzielen, empfiehlt es sich, die Messungen bereits innerhalb der ersten Minute nach dem Aufstehen durchzuführen. Messzeitpunkte mit Stürzen und Synkopen verglichen Zu diesem Ergebnis kamen die Wissenschaftler um Dr. Stephen Juraschek von der Johns Hopkins University, indem sie eine prospektive Kohortenstudie mit 11.429 Teilnehmern einer älteren Atheroskleroseuntersuchung durchführten. Die Probanden hatten inzwischen ein mittleres Alter von 54 Jahren und es bestand eine orthostatische Hypotension. Die Forscher interessierte, ob es einen Zusammenhang zwischen vier unterschiedlichen Messzeitpunkten und Stürzen, Frakturen, Synkopen, Autounfällen sowie Gesamtmortalität gibt. Dabei waren die Messungen innerhalb der ersten 30 Sekunden nach dem Aufstehen mit der höchsten Rate pro 1000 Personenjahre an Frakturen (18,9), Synkopen (17,0) und Tod (31,4) assoziiert. Zudem berichteten zu diesem Messzeitpunkt die meisten Patienten über Schwindel (13,5 %). In der ersten Minute nach Lagewechsel messen Messungen innerhalb der ersten Minute nach dem Lagewechsel korrelierten mit der höchsten Rate an Stürzen (13,2 pro Personenjahre) und Autounfällen (2,5 pro 1000 Personenjahre). Die Autoren halten deshalb die Messung innerhalb der ersten Minute für deutlich effektiver zur Risikoabschätzung als die bisher empfohlenen drei. Juraschek SP et al., JAMA Intern Med. 2017; 177: 1316–1323 MT_12_18_s12.indd 12 16.03.2018 11:13:03

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