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Medical Tribune 12/2018

8 MEDIZIN

8 MEDIZIN Medical Tribune j Nr. 12 j 21. März 2018 Medizin in der Cyber-Falle IMPFTAG ■ Fake News und Falschinformationen nehmen weiter zu. Jetzt heißt es, sich zu wappnen. „Die Gruppe von Menschen, die Impfungen äußerst kritisch gegenüber steht, ist in den letzten Jahren weiter angewachsen“, warnt der Initiator des Niederösterreichischen Impftags, Univ.-Prof. Dr. Karl Zwiauer, Mitglied des Impfgremiums des Gesundheitsministeriums. Immer wieder wird offensichtlich, wie Impfgegner Verunsicherung, Unwissen und generelle Wissenschaftsskepsis aus Eigeninteresse nutzen. „Es sind zum Teil sehr gut organisierte Gruppen“, so Zwiauer weiter. Dieses Phänomen wurde unter anderem auch am 9. Impftag am 10. März 2018 thematisiert. Im Fokus der Veranstaltung standen Methoden und Argumente, um von der Wichtigkeit und Sinnhaftigkeit des Impfens zu überzeugen. ■ WISSENSCHAFT FÜR DIE PRAXIS Blutungsrisiko unter antiphlogistischer Therapie Für Patienten, die eine antiphlogistische Therapie benötigen und gleichzeitig sowohl ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen als auch für gastrointestinale Blutungen haben, sind die gegenwärtigen Leitlinien widersprüchlich. Im Rahmen einer Doppelblindstudie wurden in Hongkong bei 514 Helicobacter-negativen Patienten mit Arthritis und kardiovaskulären Erkrankungen mit Azetylsalizylsäuretherapie (80 mg/ Tag) und vorausgegangener Ulkusblutung untersucht, ob ein Cyclooxygenase-2-selektives Antiphlogistikum (Coxib) plus Protonenpumpenhemmer zur Rezidivprophylaxe einer Ulkusblutung wirksamer ist als ein unselektives NSAR plus Protonenpumpenhemmer. Die Patienten erhielten 18 Monate lang entweder 2 x 100 mg Celecoxib/Tag plus Esomeprazol 20 mg/Tag oder Naproxen 2 x 500 mg/Tag plus Esomeprazol 20 mg/Tag. In der Celecoxib-Gruppe kam es zu 14 oberen gastrointestinalen Blutungen (neun Magenulzera, fünf Duodenalulzera) und in der Naproxengruppe zu 31 (25 Magenulzera, drei Duodenalulzera, ein Magen- und Duodenalulkus, zwei Blutungen aus Erosionen). Die kumulative Ulkusinzidenz betrug in der Naproxengruppe 12 % und in der Celecoxibgruppe 6 %. Andere Nebenwirkungen, die zum Therapieabbruch führten traten bei 21 Patienten unter Celecoxib und bei 17 Patienten unter Naproxen auf. Während der Studie traten keine Todesfälle auf. Chan FKL et al., Lancet 2017; 389: 2375–82 Für die Praxis Von Univ.-Prof. Dr. Heinz Hammer Med Uni Graz Patienten mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre und gastrointestinale Erkrankungen, die ASS erhalten und eine antiphlogistische Therapie benötigen, sollten vorzugsweise mit Celecoxib plus Protonenpumpenhemmer behandelt werden. Änderungen im Impfplan 2018 Neue Kapitel zu folgenden Themen: ▶ Off-Label-Use ▶ Möglichkeiten zur Schmerzreduktion beim Impfen ▶ Inhaltsstoffe von Impfstoffen Präzisierung und Ergänzung bzw. Aktualisierung folgender Kapitel ▶ Impfabstände ▶ Vorgehen bei versäumten Teilimpfungen/Auffrischungen ▶ Tabellen zu Nachhol-Empfehlungen Präzisierung und Ergänzung zu folgenden Impfungen: ▶ Hepatitis A ▶ Influenza ▶ Masern ▶ Meningokokken B ▶ Reiseimpfungen Gesamter Impfplan 2018 unter: https://www.bmgf.gv.at/home/Impfplan ■ KOPF ODER ZAHL Sicher und personalisiert. Der neue E-Impfpass der „Apo-App“ mit detaillierten Informationen. Impfbewusstsein schaffen Punkto Impf-Nebenwirkungen suchen immer mehr Menschen im Internet nach Antworten. Die Gefahr, zum Opfer an einer Flut an falschen Informationen zu werden, ist daher groß. Das bleibt nicht ungenutzt: Bewusst werden durch inkorrekte Daten und falsch interpretierte Studien die Ängste der Patienten geschürt. Vor allem bieten die sozialen Medien einen Nährboden, um durch raffinierte PR-Techniken die Fehlmeldungen bei besorgten Eltern zielsicher zu platzieren. Meist gefürchtet sind die möglichen Zusammenhänge mit chronischen Erkrankungen. Im September 2017 hat bezüglich der Impfproblematik eine Info-Tour der Niederösterreichischen Sanitätsdirektion stattgefunden. In Gesprächen ergab sich, dass die Verunsicherung junger Eltern dramatisch zugenommen hat. „Durch die Fülle an Informationen ist es für medizinische Laien nicht mehr möglich, zwischen seriöser Information und Polemik von Impfgegnern zu unterscheiden“, führt Landessanitätsdirektorin Dr. Irmgard Lechner aus. „Beim Impfen geht es um Erkrankungen, die Menschen nicht sehen können. Genau das nutzen Impfgegner zu ihrem Vorteil“, warnt Dr. Robert Weinzettel, Impfreferent der NÖAK. „Umso wichtiger ist es, eine persönliche Beratung mit wissenschaftlich fundierten Informationen anzubieten“, so Weinzettel weiter. Zusätzlich zur Beratung können Apotheker und Ärzte künftig auf ein weiteres Service der ÖAK hinweisen. Die kostenlose „Apo-App“ bietet jetzt die Möglichkeit eines personalisierten E-Impfpasses. Neu sind auch Informationen über Impfstoffe, Inhalte und die offiziellen Empfehlungen des Gesundheitsministeriums sowie persönliche Erinnerungen für die nächsten Impfauffrischungen. Die Inhalte bleiben dabei sicher am eigenen Gerät gespeichert und sind nur für den Patienten einsehbar. ÄKNÖ/CK 9.NÖ Impftag, Stift Göttweig, NÖ, März 2018 Rund 2000 Personen pro Jahr sind bei der „Steirischen Gesellschaft für Suchtfragen b.a.s.“ in ambulanter Behandlung, davon mehr als die Hälfte wegen Alkoholproblemen. Zunehmend sind Vollzeitbeschäftigte im Fokus: In einer Umfrage gaben v.a. 18- bis 34-Jährige an, Alkohol werde auch konsumiert, um Arbeiten leichter verrichten zu können, sich selbstsicherer zu fühlen, Entscheidungen leichter treffen zu können und ausdauernder zu sein. APA/RED Verlaufskontrolle der Zöliakie Endosmyseale Antikörper (EMA) und Transglutaminase-Antikörper (tTG-AK) werden häufig zur Primärdiagnostik der Zöliakie und zur Verlaufskontrolle unter glutenfreier Diät eingesetzt. In einer aktuellen Metaanalyse wurde die Sensitivität und Spezifität von tTG-AK bei der Identifizierung von Patienten mit persistierender Zottenatrophie trotz glutenfreier Kost überprüft. Eingeschlossen wurden 26 Studien mit histologisch gesicherter Zöliakie, Verlaufsbiopsien, Antikörpermessungen während der Diät und Biopsien, die unabhängig von Symptomen durchgeführt worden waren. Ausgeschlossen wurden Patienten mit refraktärer Zöliakie und Patienten, die im Rahmen ihrer Diät Haferprodukte zu sich nahmen. Es stellte sich heraus, dass die Antikörpertests eine hohe Spezifität hatten, eine unter Diät persistierende Zottenatrophie zu entdecken (tTG AK im Mittel 83 %, EMA im Mittel 91 %). Die Sensititvität war allerdings gering (tTG-AK 50 %, EMA 45 %). Die Ergebnisse waren bei pädiatrischen und erwachsenen Patienten nicht unterschiedlich. Silvester JA et al., Gastroenterology 2017; 153: 689–701.e1 Antibiotika erhöhen das Risiko für die Entwicklung von Kolonadenomen Aktuelle Forschungsergebnisse haben darauf hingewiesen, dass Antibiotika, welche das Darmmikrobiom beeinflussen, mit einem erhöhten Darmkrebsrisiko einhergehen. Bisher wurde allerdings der Zusammenhang zwischen Antibiotikaverwendung und dem Risiko der Entwicklung von Kolonadenomen, der Krebsvorläuferläsion, nicht untersucht. Im Rahmen einer prospektiven Studie wurde bei 16.642 Frauen (Alter mindestens 60 Jahre, zumindest eine Koloskopie bis zum Jahr 2010) der Nurses’ Health Study die Beziehung zwischen der Verwendung von Antibiotika zwischen dem 20. und 39. Lebensjahr oder zwischen dem 40. und 59. Lebensjahr (im Jahr 2004) sowie bei rezentem Antibiotikagebrauch (im Jahr 2008) mit dem Risiko der Entwicklung von Kolon adenomen verglichen. Bei 1.195 Frauen wurden Adenome gefunden. Eine längere Dauer von Antibiotikaverwendung war in beiden untersuchten Altersgruppen mit einer signifikanten Erhöhung des Adenomrisikos verbunden. Im Vergleich zu Frauen, die keine Antibiotika verwendet hatten, war bei einer kumulativen Antibotikaverwendung für zumindest zwei Monate im Alter zwischen 20 und 39 Jahren das Adenomrisiko im Alter über 60 um 36 % erhöht; bei länger als zweimonatiger Antibiotikaverwendung zwischen dem 40. und 59. Lebensjahr war das Adenomrisiko sogar um 69 % erhöht. Die Beziehung galt sowohl für Adenome mit niedrigem als auch mit hohem Risiko (Größe > 1 cm, villös oder > 3 Adenome). Im Gegensatz dazu war rezenter Antibiotikagebrauch innerhalb der letzten vier Jahre nicht mit einer Risikoerhöhung für die Entwicklung von Adenomen vergesellschaftet. Cao Y et al., Gut 2018; doi.org/10.1136/ gutjnl-2016-313413 Für die Praxis Antikörpertests haben bei Patienten mit histologisch gesicherter Zöliakie während einer glutenfreien Diät eine geringe Sensitivität für das Erkennen einer persistierenden Zottenatrophie. Wenn persistierende Symptome abgeklärt werden sollen, wird eine Untersuchung von Biopsien notwendig sein. Für die Praxis Langdauernder Antibiotikagebrauch im frühen bis mittleren Erwachsenenalter führt im höheren Lebensalter zu einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Kolonadenomen. FOTO: VANESSA HAMMER MT_12_18_s08.indd 8 15.03.2018 15:54:32

Medical Tribune j Nr. 12 j 21. März 2018 9 ▶ HERZ-KREISLAUF ■ MELDUNGEN Durchbruch bei Pumpsystemen Daten, die am Kongress des American College of Cardiology (ACC) in Orlando, Florida, prästentiert wurden, zeigen, dass im Vergleich zu kommerziellen Axialpumpen verbesserte Kreiselpumpsysteme ein geringeres Risiko für postoperative Thrombenbildung und Schlaganfälle zur Folge haben. Bei „HeartMate 3“ wird das Blut durch neue mechanische Lager elek tromagnetisch und ohne große Schubspannung gepumpt. CK Mehra MR et al., N Engl J Med 2017; 376: 440–450; DOI: 10.1056/NEJMoa1610426 FOTO: BRAZILPHOTO / GETTYIMAGES Ein Einschlusskriterium war: regelmäßige Frisiersalonbesuche – mindestens ein Haarschnitt alle sechs Wochen über mindestens sechs Monate. Schneiden, fönen, Blutdruck messen ACC.18 ■ Ärzte und Apotheker kooperierten mit Friseuren, um afroamerikanische Männer zu erreichen, die eine antihypertensive Therapie benötigen. Mit vollem Erfolg: In der Interventionsgruppe stieg die Compliance auf 100 %. RENO BARTH Hypertonie ist häufig, unterdiagnostiziert und oft suboptimal therapiert, wobei unzureichende Adhärenz der Patienten eine entscheidende Rolle spielt. Im Rahmen des jährlichen Kongresses der amerikanischen Kardiologengesellschaft ACC wurde nun eine neue Strategie gewählt, um Blutdruckpatienten zu identifizieren und zur Therapie zu motivieren. Dazu wandte man sich an eine besondere Risikopopulation: afroamerikanische Männer. In dieser Bevölkerungsgruppe stellt Hypertonie ein erhebliches Problem dar, gleichzeitig stehen nicht selten soziökonomische Schranken einer konsequenten Behandlung im Weg. Nun wurde im Rahmen einer von den National Institutes of Health und National Heart, Lung, and Blood Institute gesponserten Studie ein neuer Weg gegangen: Man holte die Patienten sozusagen beim Friseur ab. Lebensstilberatung vom Frisör des Vertrauens In die Studie eingeschlossen wurden regelmäßige Frisiersalonbesucher (mindestens ein Haarschnitt alle sechs Wochen über mindestens sechs Monate) im Alter von 35 bis 79 Jahren mit einem systolischen Blutdruck über 140 mmHg an mindestens zwei Tagen. Die Studienteilnehmer wurden in einen Standard-Arm und einen Interventionsarm randomisiert. Im Interventionsarm kam auch der Apotheker vorbei Im Standard-Arm machte der Friseur seine hypertensiven Kunden regelmäßig auf Lebensstilmodifikationen aufmerksam und empfahl ihnen, den Arzt aufzusuchen, ihren Blutdruck optimal einstellen zu lassen und ihre Medikamente zu nehmen. Im Interventionsarm kam zusätzlich der Apotheker (der in den USA Modifikationen einer Blutdrucktherapie vornehmen darf) in den Frisiersalon, verschrieb Medikamente und kontrollierte mit einem simplen Bluttest vor Ort Nierenfunktion und Elektrolyte. Die Kontrolle des Blutdrucks war Aufgabe des Friseurs, der vor Beginn der Studie entsprechend geschult wurde. Die Therapie konnte in drei Schritten eskaliert werden: ▶ Schritt 1: Amlodipin plus Irbesartan ▶ Schritt 2: Indapamid ▶ Schritt 3: Spironolacton Variationen der Therapie waren möglich. Das Protokoll schrieb jedoch vor, dass ausschließlich Medikamente zum Einsatz kommen durften, die von den Versicherungen erstattet wurden. Die mittlerweile im „New Egland Journal of Medicine“ publizierte Arbeit zeigte in beiden Gruppen nach sechs Monaten verstärkte Verwendung antihypertensiver Medikamente. Und zwar von 53 auf 63 Prozent der Patienten in der Standard-Gruppe und von 55 auf 100 Prozent in der Interventionsgruppe. Hinsichtlich der Häufigkeit von Arztbesuchen unterschieden sich die beiden Gruppe weder vor noch nach Beginn der Studie. Der Blutdruck der Studienpatienten zu Beginn der Studie lag bei 153 mmHg in der Interventionsgruppe und bei 155 mmHg in der Standardtherapie-Gruppe, 21 Prozent der Patienten litten unter Diabetes. Der Zielblutdruck lag gemäß den aktuellen amerikanischen Empfehlungen unter 130/80 mmHg. Die Folgestudie wurde schon gestartet Die Intervention erwies sich im Vergleich zur Standardtherapie als deutlich überlegen. Der primäre Endpunkt, Veränderung des systolischen Blutdrucks nach sechs Monaten, betrug in der Interventionsgruppe -27,0 mmHg im Vergleich zu -9,3 mmHg im Standard-Arm (p < 0,001). Auch sekundäre Endpunkte wurden erreicht. Im Interventionsarm kamen 63,6 Prozent der Patienten in den Blutdruck-Zielbereich < 130/80 mmHg – im Vergleich zu 11,7 Prozent in der Standard-Gruppe (p < 0,001). Die Zahl der eingesetzten Antihypertensiva betrug in der Interventionsgruppe durchschnittlich 2,6 im Vergleich zu 1,4 in der Standardtherapie-Gruppe (p < 0,001). Es traten keine schwerwiegenden Nebenwirkungen auf. „Wir sehen in der afroamerikanischen Community überproportional viel Hypertonie und wir benötigen neue Wege, diese Menschen zu erreichen, um Schlaganfälle, Herzinfarkte, Herzinsuffizienz und frühen Tod zu vermeiden“, kommentierte Dr. Ronald G. Victor, Associate Director des Smidt Heart Institute und Erstautor der Studie, „wenn wir sowohl niederschwellige als auch konsequente Therapieangebote an afroamerikanische Männer richten, indem wir zu ihnen kommen – in diesem Fall, indem Apotheker die Patienten beim Friseur versorgen, können wir deren Blutdruck kontrollieren und Leben retten.“ Eine Extensionsstudie, die untersuchen soll, ob sich die erreichten Erfolge über weitere sechs Monate halten lassen, hat bereits begonnen. Es wird auch überlegt, das Programm sowohl geographisch als auch auf andere Patientengruppen auszuweiten. Victor RG, Lynch K, Li N et al., N Engl J Med 2018; Mar 12: [Epub ahead of print] ACC.18: 67th Annual Scientific Session and Expo des American College of Cardiology; Orlando, Florida, März 2018 Protokoll bei Myokardinfarkt Frauen erhalten im Vergleich zu Männern eine spätere Behandlung innerhalb 24 Stunden und sterben tendenziell 30 Tage früher. Am ACC-Kongress wurde das Vier-Stufen-Protokoll der Cleveland Clinic in Orlando vorgestellt. Es umfasst eine schnellere Herzkatheterisierung, eine detaillierte Checkliste, eine raschere Labor-Zuweisung und direkten Zugang zur Speichenarterie, um schwere Komplikationen wie Blutungen zu vermeiden. Die Sterberate verbesserte sich um ganze 50 Prozent. C K HER2-positiv und herzkrank Bei der Behandlung von HER2-positivem Brustkrebs werden immer öfter Fälle von Herzerkrankungen bekannt, die auf Herceptin zurückgeführt werden können. Am ACC-Kongress wurden Daten einer Studie von Dr. Maya Guglin, University of Kentucky, und ihrem Team vorgestellt. Sie setzten Herceptin ab, wenn die Auswurffraktion der Patientin unter 50 Prozent betrug. Während herkömmliche ACE-Hemmer und Betablocker die Pumpleistung nicht beeinflussten, konnte durch die Gabe von Doxorubicin vor Herceptin das Ergebnis verbessert werden. Die Frage nach einer Kombi-Applikation bleibt vorerst offen. CK TAVI auf dem Vormarsch Am Innsbrucker Kongress für Kardiologie berichtete Prof. Guy Friedrich von der Universitätsklinik für Innere Medizin über Fortschritte der TAVI (Transkathether Aortic Valve Implan tation). Mit der minimalinvasiven Methode wird die Klappenprothese direkt in den Körper eingebracht und die Mortalität auf fünf Prozent gesenkt. Noch ersetzt TAVI die „herkömmliche Methode“ nicht, räumte Dr. Nikolaos Bonaros, Universitätsklinik für Herzchirurgie Innsbruck, ein. Der Eingriff sei aber immer „mehr Patienten zumutbar“. APA/CK MT_12_18_s09.indd 9 15.03.2018 15:32:21

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