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Medical Tribune 13/2017

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10 SCHMERZ

10 SCHMERZ Medical Tribune j Nr. 13 j 29. März 2017 „Der Tod ist nicht immer ein absoluter Gegner“ PRAXISNAH ■ Dr. Martin Doppelreiter, Geriater und Palliativmediziner, hat den Bedarf der palliativ-geriatrischen Betreuung von Patienten in Pflegeheimen und zu Hause erkannt. Visiten in Pflegeheimen und Hausbesuche bei Schwerkranken stehen bei ihm auf der Tagesordnung. KARIN MARTIN Dr. Martin Doppelreiter eröffnete 2010 seine Wahlarztpraxis für Palliative Geriatrie in Wien. Sie befindet sich heute im 18. Bezirk, im St. Carolusheim. Doch in die bescheiden eingerichtete Ordination des Allgemeinmediziners mit Zusatzfach Geriatrie kommt nur ein sehr geringer Teil der Patienten und ihrer Angehörigen zu Beratungsgesprächen. Im Mittelpunkt seiner Tätigkeit stehen vielmehr Visiten in Pflegeheimen, gefolgt von wahlärztlichen Hausbesuchen bei schwer oder unheilbar kranken, alten Menschen. „Derzeit arbeite ich für sechs Pflegeheime in Wien, die keinen Heimarzt haben, auf Honorarnotenbasis“, erklärt Doppelreiter seinen herausfordernden Arbeitsalltag. „Die Bewohner werden von Hausärzten der Umgebung betreut. Meine Aufgabe ist, den Kollegen in palliativ medizinischen Fragen oder geriatrischen Akutsituationen unterstützend zur Seite zu stehen.“ Als Beispiele nennt Doppelreiter: Gespräche mit Patienten und Angehörigen, das schriftliche Festhalten von Therapiezielen, Hilfestellung bei medizinethisch und rechtlich heiklen Fragen, vorausschauende palliative Planung, symptomatische Behandlungen, Linderung im Sterben. Die finanzielle Abgeltung der palliativ-geriatrischen Leistungen übernehmen dabei die Heime. Dr. Martin Doppelreiter unterstützt die palliative Planung. Palliativbedürftigkeit gut einschätzen Die Zusammenarbeit mit den Hausärzten funktioniere gut, aber es gebe durchaus auch Auffassungsunterschiede, erzählt Doppelreiter. Er versuche sich auf ihre Wünsche einzustellen und nehme etwaige Einsprüche ernst. Beispiel: Ein Patient, der geistig klar erscheint, möchte im Zuge des Vorsorgedialogs intensivmedizinische Maßnahmen vorausschauend ablehnen. Der Hausarzt ist vorsichtig-skeptisch, weil er weiß, dass der Patient gerne heute das und morgen etwas anderes sagt. „Das ist für mich eine wertvolle Information, denn der Hausarzt kennt den Betroffenen ja meist länger als ich und weiß um seine Eigenheiten“, erklärt Doppelreiter seinen Zugang. Das schriftliche Festhalten des Patientenwillens oder von Therapiezielen sei auch nie eine einmalige Angelegenheit: „Aktualität bei schwerer Erkrankung ist gefordert!“ Ob bei der Heimvisite oder einem Hausbesuch: Die Palliativbedürftigkeit eines hochbetagten Patienten ist nicht immer eindeutig festzustellen und muss bei einer Verbesserung des Allgemeinzustands auch nicht aufrechterhalten bleiben. Doppelreiter erzählt von einer Patientin, 88, bettlägerig, mit Schluckstörung, Zustand nach Rezidivinsult, keiner sprachlichen Kommunikation und Rund-um-die-Uhr-Betreuung zu Hause, die sechs Wochen hindurch einen terminalen Eindruck machte. Die Medikation wurde abgesetzt, die s.c.­ Infusion täglich mit Pausen verabreicht. Nach den sechs Wochen ist die Patientin wieder wacher geworden, sie begann zu essen und zu trinken, nach einer Logotherapie auch wieder zu sprechen, wollte aufstehen, bekam Ergo- und Physiotherapie, nahm ihre Medikamente erneut ein und hatte zum Ziel, mit Rollmobil wieder auf die Straße zu gehen. Linderung statt Lebensverlängerung Wichtig sei, das gewünschte bzw. ein sinnvolles Vorgehen bei Palliativbedürftigkeit frühzeitig zu besprechen, hebt Doppelreiter hervor. Eine wesentliche Frage dabei: Würde das Ableben in den nächsten sechs Monaten überraschen? Wenn nein, dann gehe es darum, Ziele zu definieren und absehbare Krisen vorzubesprechen. Dazu bedürfe es klarer Worte, zum Beispiel die Ernährung am Lebensende betreffend. Der Wunsch der betreuten Personen sei etwa oft: kein Krankenhaus, keine Wiederbelebung, keine Sondenernährung. Oberstes Ziel sei meist nicht die Lebensverlängerung, sondern die Linderung von Beschwerden und die Erhaltung oder Verbesserung des Befindens. „In einem palliativen Behandlungsplan halten wir fest, mit welchen Problematiken eventuell zu rechnen sein wird, welche Wünsche dabei bestehen und was in medizinischen Notfällen eventuell nicht mehr geboten scheint“, schildert Doppelreiter das Vorgehen in der Praxis. Dies sei ebenso für Notärzte eine wichtige Unterstützung – etwa, wenn es darum geht, dass terminal kranke Patienten nicht unnötig ins Krankenhaus transportiert werden sollen. Die gute schriftliche Dokumentation diene darüber hinaus dem rechtlichen Schutz von (Not-)Ärzten, Pflege- und Betreuungspersonen. Zirka 20 Prozent der Arbeitszeit von Doppelreiter machen wahlärztliche Hausbesuche in ganz Wien aus. Zumeist nehmen Patienten mit 24-Stunden-Betreuung die Leistung in Anspruch, deren Hausarzt keine Hausbesuche macht bzw. die keinen Hausarzt haben, weil sie bis vor Kurzem „pumperlgsund“ waren. Die Hausbesuche erfolgen oft 14-tägig bis sechswöchig bzw. anlassbezogen. Dazwischen ist Doppelreiter für seine Patienten telefonisch erreichbar. Dass Wien mit regelmäßigen Hausbesuchen der Kassenärzte schlecht aufgestellt sei, sei kein Wunder, gibt der Wahlarzt zu bedenken: „Die Honorierung ist ein Witz. Jeder Handwerker verdient mehr!“ Für die mobilen Palliativteams seien geriatrische Patienten nicht immer die Zielgruppe, u.a. wegen Ressourcenknappheit und weil sich das Sterben hochbetagter Menschen oft über Monate zieht. Über fehlende Nachfrage braucht Doppelreiter also nicht zu klagen, mitunter empfehlen sogar Hausarztkollegen sein wahlärztliches Angebot ihren Patienten weiter. Allerdings ist ihm bewusst, dass es eine soziale Auslese gibt, weil sich Mindestrentner kaum ein Wahlarzthonorar von 200 Euro für die Erst- und 160 Euro für Folgevisiten leisten werden können. Alles sechs Wochen eine Supervision Betreuungen beginnen oft kurzfristig in einer (Gesundheits-)Krise oder in einer möglichen bzw. absehbaren letzten Lebensphase. Wenn es um die Sterbebegleitung geht, kann Doppelreiter auch mal zwei bis drei Tage hindurch im Einsatz sein. Ansonsten habe er aber nur ein bis vier Hausbesuche pro Nachmittag, schildert er. Mit der geringen Patientenfrequenz und den Wegzeiten davor und danach gelinge ihm das Abschalten nach der Arbeit in der Regel recht gut. „Alle sechs Wochen gönne ich mir eine Supervision!“ Palliative Geriatrie versteht Doppelreiter nicht nur als Hilfe in den letzten Tagen oder Stunden, sondern auch für eine Zeit von Wochen, Monaten oder gar Jahren, in der eine ganzheitliche Begleitung nur mit einem therapeutischen Netzwerk gelingen kann und Schutz vor Belastungen ein wichtiges Thema ist. Den Betroffenen und ihren Angehörigen müsse ehrlich kommuniziert werden, dass nicht in jedem Fall eine Betreuung und ein Sterben zu Hause möglich und sinnvoll sein werden. Tätigkeit mit einem Kollegen zu teilen, ist vorstellbar Eine kassenärztliche Tätigkeit strebt der Palliativmediziner nicht an, weil er sich weiterhin ausreichend Zeit für seine Patienten nehmen können will. Gut vorstellbar wäre für ihn, sich in Zukunft seine verantwortungsvolle Tätigkeit mit einem Kollegen oder einer Kollegin zu teilen, dem oder der die Betreuung Hochbetagter ebenso ein Anliegen ist. „Der Tod ist nicht immer ein absoluter Gegner, wenn er eintritt“, hält Doppelreiter abschließend fest. „Wichtig ist der Umgang mit Patienten am Ende ihres Lebens.“ Das Know-how und die Haltung habe er großteils bei der Caritas Socialis in Wien lernen dürfen. Praxis-Steckbrief Dr. Martin Doppelreiter, MAS (Palliative Care) Geriater und Palliativmediziner, Ethikberater Wahlarzt für alle Kassen (Ordination nach Vereinbarung) Gentzgasse 104, 1180 Wien Tel.: 0650/335 40 81 www.palliativmediziner.at Medizinisches Angebot: - Beratung in palliativmedizinischen bzw. geriatrischen (Krisen-)Situationen - Ärztliche Betreuung für einen vereinbarten Zeitraum - Palliativmedizinische Behandlung (symptomatisch, z.B. Schmerztherapie) nach Möglichkeit - Vorausschauende palliativ-geriatrische Planung (Advance Care Planning) - Hilfestellung bei medizinethischen Entscheidungen und deren Umsetzung - Umfangreiche Beratung und Aufklärung bei Erstellung einer Patientenverfügung - 24h-Rufbereitschaft nach Absprache (nach Klärung von Sinnhaftigkeit und Dauer) Wer den Schmerz katastrophisiert, der leidet mehr SCHMERZWAHRNEHMUNG ■ Der Zusammenhang zwischen Persönlichkeit und subjektivem Schmerzempfinden wurde im eisigen Tauchbad geprüft. DR. ELISABETH NOLDE Was haben Persönlichkeitsvariablen wie subjektive Stresswahrnehmung, Neurotizismus und Schmerzkatastrophisierung mit dem individuellen Schmerzempfinden zu tun? Dazu führte ein Forscherteam der Universität Heidelberg und des Zentrums für Biomedizin und Medizintechnik Mannheim eine Untersuchung mit 257 gesunden Teilnehmern durch und präsentierte die Daten auf dem letzten Deutschen Schmerzkongress in Mannheim. Mittels Druckalgometer wurde die Druckschmerzschwelle bestimmt. Außerdem setzten sich die Probanden, im Schnitt 22 Jahre alt, einem tonisch überschwelligen Schmerzreiz aus. Dazu tauchten sie im Rahmen des sog. „Cold Pressor“-Tests (CPT) die linke Hand in eine Eis-Wasser-Mischung (0 °C). Im Abstand von zehn Sekunden bewerteten sie die Schmerzhaftigkeit auf einer numerischen Ratingskala von 0–100. Nach 180 Sekunden oder bei Erreichen der maximalen Schmerz intensität von 100 beendeten die Teilnehmer das eisige Tauchbad. Anschließend ermittelten die Forscher nochmals die Druckschmerzschwelle. So ließ sich die endogene Schmerzkontrolle abschätzen. Nach dem praktischen Teil folgten etliche Fragebogen, u.a. die „Pain Catastrophizing Scale“ (PCS), die online ausgefüllt wurden. Den Auswertungen zufolge fand sich ein deutlicher Zusammenhang von Schmerzkatastrophisierung und gesteigertem subjektiven Schmerzempfinden. Dies galt sowohl für die Druckschmerzschwelle als auch den tonischen Kälteschmerz. Teilnehmer, die den Eiswassertest vorzeitig wegen eines Toleranzlimits abbrachen, hatten signifikant höhere Scores für Schmerzkatastrophisierung, Distress und Reizbarkeit im Vergleich zu denen, die durchhielten. Auch subjektiv wahrgenommener Stress war bei CPT-Abbrechern signifikant höher als bei Nicht-Abbrechern, berichteten die Forscher in einem Posterbeitrag. FOTO: KARIN MARTIN

Medical Tribune j Nr. 13 j 29. März 2017 SCHMERZ 11 Nicht nur Sterbende brauchen Palliative Care NEUROPALLIATIVMEDIZIN ■ Besonders bei schweren neurologischen Erkrankungen ist Palliativmedizin weit mehr als „End-of-Life“-Treatment. Palliativmedizin wird gemeinhin vor allem mit Symptomkontrolle am Lebensende assoziiert. Selbst für onkologische Patienten greift diese Sichtweise allerdings zu kurz, da Studien bereits bereits vor Jahren gezeigt haben, dass Patienten mit metastasierenden Krebserkrankungen erheblich von palliativmedizinischen Angeboten direkt nach der Diagnosestellung profitieren können. In der Neurologie gibt es einige Patientengruppen, die jahre- oder gar jahrzehntelanger palliativmedizinischer Versorgung bedürfen, wie Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Kapeller, Vorstand der Abteilung für Neurologie am LKH Villach, betont. unserer Versorgungseinrichtungen“, betont Kapeller und mahnt gleichzeitig an, dass es gerade vor dem Hintergrund einer immer älter werdenden Bevölkerung wichtig sei, „allen Sparbemühungen zum Trotz“ genügend qualifiziertes Personal zu behalten. Um den palliativmedizinischen Nachwuchs auf diese Herausforderungen vorzubereiten, wird das Curriculum für Palliativmedizin derzeit neu aufgestellt. Dieses trägt der Vielfalt an Patientengruppen Rechnung: Es ist stark interdisziplinär ausgerichtet und wird von den österreichischen Fachgesellschaften für Innere Medizin, Anästhesie, Pädiatrie, Hämatoonkologie und Neurologie gemeinsam entwickelt. Diesen Ansatz hält Kapeller für unabdingbar, denn: „Nur mit einer fächerübergreifenden Zusammenarbeit können wir für die Palliativmedizin eine einheitliche Basisqualität, gepaart mit dem Spezialwissen all dieser Fächer, sicherstellen.“ IKO Pressegespräch im Vorfeld der ÖGN-Jahrestagung; Wien, März 2017 Langzeit-Palliativpatienten Die WHO sieht definitionsgemäß die Aufgabe der Palliativ medizin darin, die Lebensqualität „lebensbedrohlich erkrankter“ Menschen zu verbessern. Die Definition des Österreichischen Bundesinstituts für Gesundheit (ÖBIG) fasst den Begriff noch deutlich breiter und versteht unter Palliativpatienten „sterbende und/oder unheilbar kranke Menschen in einem fortgeschrittenen Stadium onkologischer oder nicht-onkologischer Erkrankungen mit die Lebensqualität beeinträchtigenden Symptomen und/oder sozialen Problemen.“ Diese Definition trifft ganz klar nicht nur auf Menschen mit stark begrenzter Lebenszeit zu, sondern beispielsweise auch auf Patienten, die schwere Schlaganfälle oder Schädel-Hirn-Traumata erlitten haben. „Es liegt in der Natur der Sache, dass gerade neurologische Erkrankungen sehr oft mit den genannten beeinträchtigenden Symptomen einhergehen und der Bedarf an palliativer Betreuung daher besonders groß ist“, erklärt Kapeller. Als weitere Krankheitsbilder mit hohem Bedarf an medizinischer Versorgung, die weit über die rein kurative Therapie hinausgeht, nennt der Kärntner Neurologe ▶ Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) ▶ Folgezustände von Enzephalitiden ▶ Demenzen ▶ Parkinson ▶ Chorea Huntington ▶ und andere degenerative ZNS-Erkrankungen. Wenn der Begriff „Neuropalliativmedizin“ auch noch nicht sehr verbreitet ist, sind palliative Konzepte in der Neurologie trotzdem schon lange gebräuchlich, wie Univ.-Doz. Dr. Elisabeth Fertl, Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie, klarstellt: „Tatsache ist, dass in der Neurologie palliativmedizinische Zugangsweisen, diagnostischer und therapeutischer Natur, seit Jahrzehnten zutiefst verankert sind. Wir machen das laufend, nur haben wir nie explizit darüber gesprochen.“ Um die Herausforderung der oft jahrelangen Versorgung der betroffenen Patienten in Zukunft zu meistern, soll sich das nun ändern. „Lange andauernde Palliativversorgung stellt natürlich auch besondere Anforderungen an die personellen Ressourcen Der Original Schmerzklassiker Bietet für jede Generation eine passende Darreichungsform Pfizer Corporation Austria Ges.m.b.H., Wien www.pfizer.at PP-PON-AUT-0006/09.2016 Medieninhaber: Pfizer Corporation Austria GmbH, Wien Fachkurzinformationen auf Seite 14 00113_GEP_SU_Parkemed_final.indd 1 23.11.16 13:54

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