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Medical Tribune 13/2017

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12 SCHMERZ

12 SCHMERZ Medical Tribune j Nr. 13 j 29. März 2017 Schulterleiden mit einfachen Tests klären DIAGNOSTIK ■ Um die Ursachen von Schulterschmerzen aufzuspüren, müssen Sie nicht dutzende Spezialtests durchführen. Ein Expertenteam gibt einfache Tipps, mit denen die primäre Diagnostik in Ihrer Praxis gelingt und welche Red Flags beachtet werden müssen. DR. ELISABETH NOLDE Mehr als 120 spezielle Tests gibt es, die beim Schulterschmerz Klarheit verschaffen sollen. Angesichts dieser Testbatterie mag eine schmerzhafte Schulter dem Nicht-Spezialisten geradezu als Mysterium erscheinen, schreiben Matthew Gray, Royal Victoria Infirmary in Newcastle upon Tyne, und Kollegen. Im Gegenzug haben sie das diagnostische Vorgehen vereinfacht, sodass Sie mit recht simplen Techniken eine Arbeitsdiagnose stellen und den Weg für eine initiale konservative Behandlung bahnen können. Schritt 1: Erfragen Sie charakteristische Merkmale des Schmerzes, akute Verletzungen sowie Beruf und Hobbys. Wichtig sind auch Allgemeinsymp tome, Nackenschmerzen und Begleit erkrankungen (z.B. Diabetes, rheuma toide Arthritis, Krebsleiden). Keinesfalls dürfen Initiale konservative Behandlung und schrittweise Eskalation Alarmzeichen („Red Flags“), die eine sofortige fachärztliche Versorgung erfordern, übersehen oder überhört werden (siehe rechts). Schritt 2: Die körperliche Untersuchung des Schultergürtels: ▶ Betrachten: Besonderes Augenmerk gilt Asymmetrien, Deformitäten, Muskelatrophien oder Hautveränderungen. ▶ Tasten: Systematisch werden die knöchernen Strukturen des Schultergürtels palpiert. Zu beachten sind Druckempfindlichkeiten, Schwellungen, Überwärmung und Krepitationen. ▶ Bewegen: Bewegungsumfang (aktiv, passiv, gegen Widerstand), Kraft und Stabilität werden im Seitenvergleich beider Schultern beurteilt. Schritt 3: Mit diesen einfachen Tests enttarnen Sie die häufigsten Ursachen von Schulterschmerzen: Diagnose Maßnahmen Subakromiales Schmerzsyndrom ▶ Bewegung und Aktivität modifizieren, um Verschlimmerung vorzubeugen ▶ Physiotherapie ▶ ggf. Kortikosteroid-Injektion Rotatorenmanschetten-Ruptur, traumatisch ▶ Überweisung an Spezialisten „frozen shoulder“, adhäsive Kapsulitis Osteoarthritis ▶ frühzeitige Aktivierung ▶ Physiotherapie mit Gelenkmobilisation, meist kombiniert mit Steroidinjektionen oder Hydrodilatation ▶ ggf. chirurgische Maßnahmen ▶ analgetische Behandlung ▶ Physiotherapie ▶ Steroidinjektion ▶ ggf. Schulterarthroplastik ▶ Die Beeinträchtigung der passiven Außenrotation kann auf eine „frozen shoulder“ hinweisen. ▶ Neer-Test: Ein positives Neer- Zeichen legt ein subakromiales Schmerzsyndrom nahe.* ▶ Hinweise auf eine Rotatorenmanschetten-Ruptur bietet der Jobe- Test. ▶ Besteht der Verdacht auf ein Facettensyndrom oder eine Nervenwurzelkompression, sollte der Spurling-Test durchgeführt werden.** Wie Erfahrungen aus dem Praxis alltag zeigen, gehen schmerzhafte Beschwerden meist vom Schultergelenk selbst aus: Am häufigsten wird das sogenannte subakromiale Schmerzsyndrom (SAPS) gesehen. Dazu zählen nicht verletzungs bedingte Schulterprobleme wie Impingement, subakromiale Bursitis, Kalkschulter, Bizepstendinitis und Rotatorenmanschetten- Tendo pathie. Das Haupterkrankungsalter liegt zwischen 35 und 75 Jahren. In einigen Fällen verschlimmern Überkopfbewegungen oder das Anheben schwerer Gegenstände die Schmerzen. Klinisch zeigt sich typischerweise der sogenannte „painful arc“ (schmerzhafte Abduktion zwischen 70 und 120°) und ein positiver Impingement-Test, z.B. nach Neer. Demgegenüber wird eine Ruptur der Rotatorenmanschette meist durch ein Trauma ausgelöst. Richtungsweisend sind in den meisten Fällen bereits die anamnestischen Angaben und das plötzliche Auftreten der Schmerzen. Im Verdachtsfall sollten Betroffene umgehend einem Spezialisten vorgestellt werden. Patienten mit einer adhäsiven Kapsulitis („frozen shoulder“) berichten vor allem über Schultersteife und Schmerzen bei Alltagsaktivitäten. Typisch sind etwa Probleme beim Anziehen des Mantels. Das Haupterkrankungsalter liegt zwischen 40 und 60 Jahren. Insbesondere Diabetiker sind betroffen. Klinisch werden drei überlappende Krankheitsphasen unterschieden. Für das Frühstadium sprechen Schultersteife und tief im Gelenk sitzende Schmerzen. Im weiteren Verlauf dominiert die Steifheit, während in der dritten Phase die Schulter wieder ihre Funktion zurückgewinnt. Eine Osteoarthritis tritt hingegen eher in höherem Lebensalter (> 60 Jahre) auf. Meist ist das Akromioklavikulargelenk betroffen und ggf. druckschmerzempfindlich. Demgegenüber zeigt sich eine Osteoarthritis des Schultergelenks relativ selten. Besonders gefährdet sind Patienten mit zurückliegendem Schultertrauma oder einer Überbeanspruchung des Schultergürtels. Zu den klinischen Merkmalen gehören hier Bewegungseinschränkungen und „tiefe“ Gelenkschmerzen. Doch auch anderweitig verursachte Schmerzen können in die Schulterregion ausstrahlen. Differenzialdiagnostisch ist daher Folgendes zu beachten: Pathologien im Bereich der Halswirbelsäule, viszerale Ursachen (Diaphragma!), Malignome, Polymyalgia rheumatica, Myokardinfarkt bzw. Herpes zoster (C5-T1). Therapeutisch steht im Vordergrund, betroffenen Patienten die vorläufige Diagnose zu vermitteln und ggf. eine analgetische Medikation (z.B. NSAR) zu verordnen. Je nach Krankheitsbild werden konkrete Verhaltenstipps gegeben (siehe Tabelle). Falls die Diagnose unklar bleibt und nach zwei- bis dreiwöchigem initialen Management keine Besserung eintritt, sollte ein Spezialist zurate gezogen werden. Dann gewinnen auch radiologische Diagnostik und Therapieeskalationen, z.B. Kortikosteroidinjektionen, an Bedeutung. * Neer-Test: youtu.be/IPLppPop2g8 ** Spurling-Test: youtu.be/h8GxF73P6GQ Gray M et al., BMJ 2016; 355: i5783 Red Flags Nachfolgende „Red Flags“ erfordern weiterführende fachärztliche Diagnostik: ▶ Infektion: gerötete, überwärmte Gelenkregion, ggf. Allgemeinsymptome wie Fieber ▶ Dislokation: akutes Trauma ▶ Fraktur: akutes Trauma, ggf. sichtbare Deformität ▶ neurologische Läsionen: unklare motorische oder sensorische Defizite, ggf. Muskelatrophien ▶ Rotatorenmanschetten-Ruptur: akute Schmerzen oder Funktionsschwäche im Schultergürtel, insbesondere bei Abduktion ▶ Vorliegen eines Krebsleidens ▶ Verdacht auf Kalkschulter bei zunehmenden Schmerzen (Kalkdepotnachweis radiologisch bzw. sonographisch) MEDICAL TRIBUNE *Artikel „Alarmstufe Kot braucht einen Plan“, MT 12/2017, S. 15 www.medonline.at Diskusprolapse werden sehr häufig resorbiert REVIEW ■ In zwei von drei Fällen kommt es zu einer natürlichen Rückbildung konservativ behandelter Bandscheibenprolapse. Die Häufigkeit einer natürlichen Rückbildung konservativ behandelter Bandscheibenprolapse wurde erstmals untersucht. Eine Arbeitsgruppe fand heraus: Zwei von drei lumbalen Vorfällen heilen auf diese Weise. Um zu ermitteln, wie oft sich konservativ therapierte Bandscheibenvorfälle im Lumbalbereich zurückentwickeln, sichteten chinesische Forscher die verfügbare Literatur. Von insgesamt rund 780 Untersuchungen erfüllten elf Analysen aus fünf Ländern die Einschlusskriterien, darunter jedoch keine randomisierte kontrollierte Studie. In den auswertbaren Kohortenstudien waren die Resorptionen von Bandscheibenvorfällen mittels Bildgebung (CT oder MRT) beurteilt worden. Die Diskusprolapse bildeten sich bei 380 der 587 erfassten Patienten im Verlauf spontan zurück. Das entspricht etwa zwei Drittel aller Betroffenen. Die Inzidenz dieses Heilungsprozesses unterschied sich jedoch je nach Herkunftsland der Teilnehmer. Während eine Resorption bei 83 % der britischen Patienten eintrat, lag diese Rate in Japan nur bei 63 %. Die Autoren sehen aufgrund dieser Zahlen einen Zusammenhang zu den medizinischen Standards im jeweiligen Land. Die Resultate würden zudem die Strategie bestätigen, eine konservative Behandlung der chirurgischen meistens vorzuziehen. BE Zhong M et al., Pain Physician 2017; 20: E45–E52

Medical Tribune j Nr. 13 j 29. März 2017 SCHMERZ 13 Cluster-Schmerz per Elektrode ausgebremst NEUROMODULATION ■ Zwei Drittel der Patienten profitieren von der Elektrodenimplantation. Diese verlangt dem Patienten jedoch einiges ab. DR. BARBARA KREUTZKAMP Anfallsartige, extrem starke, einseitige Kopfschmerzen sind das Leitsymptom von Clusterkopfschmerzen. Während der Attacken besteht gleichzeitig ein Horner-Syndrom mit Ptosis, Miosis und Enophthalmus, die Augen tränen, die Nase läuft und die Patienten sind psychomotorisch unruhig – laufen umher, bewegen sich rhythmisch oder krabbeln sogar auf dem Boden. Die Anfälle dauern etwa 45 Minuten, die Ursache ist nicht bekannt. Bei den meisten Patienten genügt die rechtzeitige Inhalation von acht bis 15 Liter Sauerstoff über 15 bis 20 Minuten sowie nasal oder subkutan per Autoinjektor appliziertes Sumatriptan für die Anfallskupierung, schreiben Dr. Andreas Böger und Prof. Hendrik Terheyden, Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel. Vor allem bei Patienten mit einer Triptan-Kontraindikation bietet sich außerdem die nasale Lokalanästhesie mit 1 ml 4- bis 10%iger Lidocain-Lösung an. In der Prophylaxe hat sich hoch dosiertes Verapamil bewährt, als Mittel der zweiten Wahl eignen sich Topiramat und Lithium. zieht dem Schmerz den Stachel nach dem Eingriff wird der Stimulator erstmals aktiviert und in Zusammenarbeit mit dem Hersteller programmiert. Hierbei sind erfahrungsgemäß mehrere Patientenkontakte notwendig. Die übliche Medikation läuft dabei zunächst weiter und wird bei erfolgreicher Programmierung sukzessive zurückgefahren. Der Betreuungsaufwand in der Programmierungsphase ist dementsprechend hoch. Zwei Drittel der Patienten profitieren von der elektronischen Attackenkupierung, zitieren die Autoren die Ergebnisse der randomisierten und kontrollierten Pathway-CH1-Studie. Erste Langzeitdaten der offen weitergeführten Untersuchung belegen bei einigen Patienten auch einen – wissenschaftlich bisher allerdings nicht erklärbaren – Rückgang der Attackenfrequenz. In Clusterkopfschmerz-Leitlinien ist die SPG-Stimulation bei medikamentös nicht beherrschbarem Clusterkopfschmerz inzwischen aufgeführt. Böger A, Terheyden H, Schmerzmedizin 2017; 33: 27–31 Konservative Therapie versagt bei 10–15 % Bei zehn bis 15 Prozent der Betroffenen sind konservative Maßnahmen nicht erfolgreich. Dann kommen neuromodulatorische Verfahren wie die Stimulation des Ganglion sphenopalatinum (SPG) infrage. Das Prinzip: Bei einer sich anbahnenden Attacke wird eine in unmittelbarer Nähe des SPG dauerhaft implantierte Elektrode durch den Patienten per Funksignal aktiviert, wodurch sich der Tonus der hirnversorgenden Gefäße verändert und der Anfall idealerweise komplett sistiert. Die Indikation zur SPG-Stimulation muss von einem auf Clusterkopfschmerzen spezialisierten Neurologen bzw. Schmerztherapeuten überprüft werden, schreiben der Schmerzmediziner und der Mund-Kiefer-Gesichtschirurg. Sie berichten von ihrem Kasseler Modell, bei dem ein medizinisch-ökonomisch belastbarer Algorithmus bei der Patientenauswahl hilft. Außerdem sollte schon bei der Indikationsstellung ein erfahrener Mund-Kiefer-Gesichtschirurg mit im Boot sein. Das Elektroden-Implantat wird stationär in nasaler Intubationsnarkose unter Durchleuchtungskontrolle eingesetzt. Dazu legt der Operateur den seitlichen Oberkiefer über einen Zahnfleischrandschnitt frei, präpariert den Zugang in der Fossa pterygopalatina und befestigt die per Führungsdraht eingelegte Spezial-Elektrode mit Osteo syntheseschrauben am seitlichen Oberkiefer oberhalb der Zahnwurzeln. Der Heilungsverlauf zeigt sich vor allem an einer ungestörten Mundöffnung. Mögliche entzündliche Infiltrate oder Wundinfektionen sind durch lokale Desinfektion oder Antibiotikagabe beherrschbar. Rund vier Wochen Astec ® 3 Tage Wirkung 3 Wirkstärken 2 Packungsgrößen 5 und 10 Stück 1zige Monatspackung eines transdermalen Opioid Pflasters* * Warenverzeichnis Apothekerverlag. Stand Februar 2015. B u p r e n o r p h i n Transdermales Pflaster GPB.AST 150206 Fachkurzinformationen auf Seite 14

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