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Medical Tribune 13/2017

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8 MEDIZIN

8 MEDIZIN Medical Tribune j Nr. 13 j 29. März 2017 Tbc ist in Österreich kein Grund zur Sorge WELT-TUBERKULOSE-TAG ■ Die Tuberkulose ist in Österreich nicht ausgerottet, jedoch sinken die Inzidenzzahlen stetig und die Heilungsraten sind hoch. DR. NORBERT HASENÖHRL „Die Tuberkulose ist weltweit eine der häufigsten und gefährlichsten Infektionskrankheiten, an der weltweit jedes Jahr zehn Millionen Menschen erkranken und 1,8 Millionen sterben“, warnte Prim. Univ.-Prof. Dr. Meinhard Kneussl, Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP), anlässlich des Welt-Tuberkulose-Tags am 24. März. Inzidenz sinkt stetig Dass es in Österreich jedoch keinen Grund gibt, sich vor Tbc zu fürchten, betonte Priv.-Doz. Dr. Alexander Indra von der AGES. „Im Prinzip sehen wir ein stetiges Absinken der Tbc-Inzidenz in Österreich. Ein kleiner Anstieg der Fallzahl von 583 im Jahr 2015 auf 644 im Jahr 2016 ist auf verstärkte Migrationsbewegungen zurückzuführen. Ein gewisser Teil der nach Österreich gekommenen Flüchtlinge stammt aus Tbc-Hochinzidenzländern“, so Indra. Mit 7,3 Fällen pro 100.000 Einwohner im Jahr 2016 bleibt die Inzidenz in Österreich niedrig. Österreich liegt damit auch unter der EU-weiten Inzidenz von 11,7/100.000. Klare Unterschiede gibt es in der Altersverteilung zwischen Österreichern und Nicht-Österreichern mit Tbc. Während bei den Österreichern vor allem ältere Menschen erkranken, sind es bei Ausländern eher die Jüngeren; und Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Sorge bereiten den Experten Fälle von multiresistenter (MDR) oder ausgedehnt multiresistenter (XDR) Tbc. 2016 gab es in Österreich 14-MDR- Fälle (zwei bei Österreichern, zwölf bei Zuwanderern) und zwei XDR-Fälle bei Zuwanderern. Next generation sequencing Die Tbc-Diagnostik hat erhebliche Fortschritte gemacht. „Wir sind inzwischen so weit, dass wir als eines der wenigen europäischen Länder mittels ,next generation sequencing‘ jedes Tbc-Isolat in Österreich sequenzieren können“, fuhr Indra fort. „Das versetzt uns auch in die Lage, Ansteckungswege nachzuvollziehen. Wir können damit den österreichischen Gesundheitsbehörden und den europäischen Partnern wichtige Informationen zur Krankheitsbekämpfung zur Verfügung stellen.“ Zurecht stolz ist man in Österreich auf die insgesamt sehr hohe Heilungsrate von 70 Prozent, womit Österreich EU-weit auf dem dritten Platz liegt – der EU-Durchschnitt liegt bei knapp über 40 Prozent. Leitlinie kommt im Mai „Im kommenden Mai wird eine neue internationale Tbc-Leitlinie erscheinen, die von mehreren deutschen Fachgesellschaften unter Beteiligung der ÖGP erarbeitet wurde“, sagte Dr. Rudolf Rumetshofer, Leiter des Pavillon Severin im Otto-Wagner-Spital in Wien, wo die meisten Tbc-Patienten in Ostösterreich behandelt werden. Die wichtigsten Punkte der Leitlinie sind: ▶ Einbeziehung moderner molekularbiologischer Verfahren zur Diagnostik – mittels Nukleinsäure- Amplifikationstest kann innerhalb von zwei Stunden eine Tbc-Diagnose inklusive Rifampicin-Resistenztestung erstellt werden. Bei mikroskopisch positivem Sputum liegen Sensitivität und Spezifität dieser Methode jeweils nahe 100 Prozent. Diese Methode sollte allerdings weder zum Screening noch zur Verlaufskontrolle eingesetzt werden. ▶ Trotzdem ist die Mykobakterienkultur immer noch Goldstandard. Allerdings dauert es Wochen, bis hier ein Ergebnis zu erwarten ist. ▶ An der Standardtherapie mit den vier Medikamenten Rifampicin (RIF), Isoniazid (INH), Pyrazinamid und Ethambutol hat sich nichts geändert. Zwei Monate Viererkombination und mindestens vier Monate Zweierkombination RIF/INH sind Standard. Eine Verkürzung der Therapiedauer unter Einbeziehung von Fluorchinolonen wird ausdrücklich nicht empfohlen. ▶ Bei resistenten Erregern muss auf Reservemedikamente zurückgegriffen werden. Unter bestimmten Umständen können die neuen, sehr teuren Substanzen Bedaquilin oder Delamanid im Rahmen von Kombinationstherapien (niemals mono) eingesetzt werden. Die Therapie dauert mindestens 18 Monate. ▶ Bei HIV-Koinfektion ist auf das zeitliche Ablaufschema zu achten, weiters auch auf Medikamenteninteraktionen. Die Integrasehemmer Raltegravir und Dolutegravir können mit Rifampicin kombiniert werden. Ein therapeutisches Drug-Monitoring für Tbc-Medikamente ist in Österreich erst im Aufbau begriffen. „Adjuvante Therapien (Physio-, Ergotherapie, diätetische Maßnahmen, psychologische Betreuung, Psychotherapie u.a.) sind von großer Bedeutung“, ergänzte Rumetshofer. Neues Gesetz Am 31. Juli ist ein novelliertes Tuberkulosegesetz in Kraft getreten, wie Martina Brix vom Gesundheitsministerium berichtete. Neu ist u.a., dass nun sämtliche Spezies des Mycobacterium-tuberculosis-Komplexes, wie z.B. M. bovis, M. africanum, M. microti u.a. erfasst werden. Auch die Pflicht zur Meldung, zur Belehrung und zur Dokumentation wurde überarbeitet. Die Sprachkompetenz der Betroffenen ist zu berücksichtigen. ■ WISSENSCHAFT FÜR DIE PRAXIS Geschlechtsunterschiede bei koronarer Herzkrankheit Im Rahmen von genomweiten Assoziationsstudien wurden in den vergangenen zehn Jahren 85 voneinander unabhängige Risikoloci für die koronare Herzkrankheit (KHK) identifiziert, was wesentlich zum Verständnis der Genetik der KHK und des Herzinfarktes beigetragen hat. Aufgrund spezieller Herausforderungen bei der Analyse von X-chromosomalen Genloci waren diese bisher nicht analysiert worden. Es gibt allerdings geschlechtsspezifische Unterschiede der KHK. Herzinfarkte verlaufen bei Männern und Frauen verschieden. Frauen erkranken später, sterben aber öfter daran, Männer sind insgesamt häufiger von KHK betroffen als Frauen. Nun wurde von einer internationalen Forschergruppe untersucht, ob diese geschlechtsspezifischen Unterschiede auf Merkmale am X-Chromosom zurückzuführen sind. Das Konsortium CARDIoGRAMplusC4D hat dazu erstmalig das menschliche X-Chromosom nach genetischen Faktoren untersucht, die einen Einfluss auf die KHK und den Herzinfarkt haben könnten. In die Studie wurden etwa 100.000 Personen eingeschlossen (43.000 KHK-Patientinnen und 58.000 Kontrollpersonen aus 35 internationalen Studien aus 14 verschiedenen Ländern). Im Rahmen dieser Studie konnte keine Genregion auf dem X-Chromosom identifiziert werden, die mit dem Erkrankungsrisiko in Zusammenhang steht. Die Autoren stellen fest, dass aufgrund der Größe der Studie mit großer Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann, dass relevante Zusammenhänge übersehen worden sind. Loley C et al., Scient. Rep. 6, 2016; doi: 10.1038/srep35278 GI-Karzinome: ASS verlängert Überleben In der Vergangenheit wurde ein möglicher Zusammenhang zwischen Einnahme von Azetylsalizylsäure und Mortalitätsreduktion bei Karzinomen nachgewiesen. Der dafür verantwortliche Mechanismus bleibt ungeklärt. In einer aktuellen Studie wurde nun die Verwendung von ASS mit der Überlebenswahrscheinlichkeit bei Patienten mit Karzinomen des Gastrointestinaltraktes untersucht. Die retrospektive Beobachtungsanalyse verwendete Daten aus dem populationsbasierten Eindhoven Cancer Registry (Krebsregister Eindhoven) über Patienten, bei denen zwischen 1998 und 2011 Magen- Darm-Krebs diagnostiziert worden war. Diese Daten wurden mit Daten zur Medikamentenausgabe aus dem PHARMO Database Network in Relation gesetzt. Bei insgesamt 13.715 Patienten wurde Magen-Darm-Krebs diagnostiziert und 9286 davon wurden in die Überlebensanalyse aufgenommen. Von diesen verwendeten 1008 Patienten ASS und 8278 waren Nicht-Anwender. In einer multivariaten Analyse konnte die Anwendung von ASS mit einer signifikanten Reduzierung der Gesamtmortalität um 48 Prozent assoziiert werden. Ein signifikanter Zusammenhang wurde zwischen der Anwendung von ASS und dem Überleben bei Patienten mit Ösophaguskarzinom, hepatobiliärem Karzinom und Kolorektalkarzinom beobachtet. Frouws MA et al., Br. J. Cancer 2017 Jan; 116: 405–13 Muskeltraining bei älteren Frauen Eine Volksweisheit besagt: „Wer rastet, der rostet.“ Wiener Sportmediziner und Ernährungswissenschaftler haben nun den Effekt von Muskeltraining bei älteren Frauen und mögliche Wirkmechanismen des Trainings untersucht. Die Wissenschaftler haben 91 Frauen mit einem durchschnittlichen Alter von 84 Jahren (65 bis 92 Jahre) untersucht. Sie wurden randomisiert in eine von drei Gruppen eingeteilt: regelmäßiges Krafttraining mit einem elastischen Band, Krafttraining plus Nahrungsergänzungsmittel sowie alleiniges kognitives Training. Gleichzeitig wurden Serumlevel von Myostatin, Activin A, Follistatin, IGF-1 und GDF- 15 untersucht. Kontrollen erfolgten nach drei und nach sechs Monaten. Es stellte sich heraus, dass sich durch das Krafttraining die Kraft der Beinmuskulatur um zwölf bis 14 Prozent erhöhte. Der Belastungstest beim Aufstehen aus einem Sessel zeigte in den beiden Gruppen mit Krafttraining um 15 bis 18 Prozent bessere Ergebnisse. Follistatin stieg nur in der Trainingsgruppe an, begleitet von einem Absinken der Relation Activin A zu Follistatin (−7 %). IGF-1, Myostatin und GDF-15-Serumlevel wurden durch das Training nicht beeinflusst. Dies weist darauf hin, dass eher die Blockade eines weiteren Muskelabbaus als eine Zunahme der Muskelmasse durch das Training für den positiven Effekt des Trainings verantwortlich war. Hofmann M et al., Eur J Appl Physiol 2016; 116: 885. doi: 10.1007/s00421-016-3344-8 Für die Praxis Das X-Chromosom ist nicht für die geschlechtsspezifischen Unterschiede in der Manifestation der koronaren Herzkrankheit verantwortlich. Andere Faktoren wie etwa Hormone, Ernährung oder Lifestyle müssen für die Unterschiede verantwortlich sein. Für die Praxis Die Einnahme von ASS nach der Diagnosestellung eines gastrointestinalen Karzinoms ist mit einer verringerten Krebssterblichkeit und einem verbesserten Überleben assoziiert. Für die Praxis Von Univ.-Prof. Dr. Heinz Hammer Med Uni Graz Regelmäßiges Krafttraining mit einem elastischen Band hilft auch noch Frauen im höheren Alter. Der Effekt dürfte eher über eine Hemmung des Muskelabbaus als über einen gesteigerten Muskelaufbau entstehen. FOTO: VANESSA HAMMER

Medical Tribune j Nr. 13 j 29. März 2017 9 ▶ SCHMERZ ■ MELDUNGEN Sporteln schützt vor Schmerzen Wie eine aktuell im Fachjournal „Pain“ veröffentlichte Studie zeigt, kann Bewegung helfen, der Entwicklung chronischer Schmerzenerkrankungen, wie beispielsweise der Fibromyalgie, vorzubeugen. Körperliche Aktivität beeinflusst die endogene Schmerzmodulation. Gerät diese auf dem Gleichgewicht, droht die Chronifizierung von Schmerzen. DOI: 10.1097/j.pain.0000000000000769 FOTO: KATARZYNABIALASIEWICZ / ISTOCK Sofern der Patient zustimmt, sollten die Angehörigen von Anfang an mit einbezogen und auf das, was sie erwartet, vorbereitet werden. Wenn das Leiden unerträglich wird PALLIATIVMEDIZIN ■ Erstmals gibt es eine eigene österreichische Leitlinie zur palliativen Sedierungstherapie. Erstautor Dr. Dietmar Weixler illustriert im MT-Gespräch anhand von Fallbeispielen die Bedeutung in der Praxis. Was ist, wenn es einfach nicht mehr geht? Die Angst vor unerträglichen Schmerzen oder einem qualvollen Erstickungstod kann Patienten mit infauster Prognose immens quälen. Schon das Wissen, dass sie eine palliative Sedierungstherapie (PST) in Anspruch nehmen können, gibt Sicherheit. In der Leitlinie der Österreichischen Palliativgesellschaft sind die Rahmenbedingungen für die PST nun erstmals klar definiert. Der Patientenwille entscheidet Für eine kontinuierliche tiefe Sedierung gelten vier Grundvoraussetzungen: ▶ ausdrücklicher Patientenwunsch ▶ intensives Leid mit therapierefraktären Symptomen ▶ der Tod ist in Stunden oder wenigen Tagen zu erwarten ▶ bestehende Indikation. Im Vorfeld muss der Patient umfassend aufgeklärt werden. Auch andere Behandlungsoptionen und der zu erwartende Verlauf ohne Sedierung müssen angesprochen werden. Die Entscheidung, ob und wann die PST eingeleitet werden soll, liegt beim Patienten – sofern dieser einsichtsund urteilsfähig ist. Ist das nicht der Fall, zählt die Zustimmung eines Angehörigen nur, wenn sie dem Patientenwillen entspricht und der Angehörige Sachwalter oder Vorsorgebevollmächtigter des Patienten ist. In Sonderfällen kann die Einleitung einer tiefen Sedierung auch indiziert sein, wenn weder der Patient selbst noch ein gesetzlicher Vertreter zustimmen. Als Indikation nennt die Leitlinie „massive Symptome, die mit großer Wahrscheinlichkeit unmittelbar zum Tod führen werden“. Das ist beispielsweise der Fall bei einer fatalen Hämoptyse, einer Asphyxie bei Atemwegsobstruktion oder selbstschädigendem Verhalten bei einem terminalen Delir. Fall 1: Ein Palliativmediziner wird zu einem 58-jährigen Mann mit fortgeschrittener ALS an die Abteilung für Neurologie gerufen, nachdem der Wochenenddienst eine PST eingeleitet hat. Indikation zur PST und aktueller Krankheitsverlauf sind nicht dokumentiert. Unter Tränen berichtet die anwesende Ehefrau, dass ihr Mann jede Form von Atemhilfe stets abgelehnt habe. Schriftlich dokumentiert ist der Patientenwille allerdings nicht. Zusätzlich steht der Palliativmediziner noch vor der nicht ganz einfachen Aufgabe, sich umfassend über den bisherigen Krankheitsverlauf zu informieren. Jedenfalls ist zu erheben, dass der Patient bereits zwei Mal wegen Pneumonien stationär war und seit zwölf Wochen einen Harndauerkatheter hat. Der Patient hat 39 Grad Fieber und ein CRP von 20,45. Der Palliativmediziner veranlasst den sofortigen Stopp des Midazolam-Perfusors. Eine intravenöse Antibiose wird ex juvantibus eingeleitet. Während des Aufwachens bleiben die Vitalparameter unauffällig. Klinische Zeichen für Stress treten nicht auf. Abends erwacht der Patient und äußert Hunger. Nach Abbruch der PST lebt der Patient noch fünf Monate. Der Palliativmediziner und sein Team mit Psychologin, Seelsorger, Sozialarbeiterin und Pflegenden haben in der Folge ausreichend Gelegenheit, mit Patient und Angehörigen über die verbleibende Lebenszeit, Präferenzen und Wünsche zu sprechen. Angehörige brauchen umfassende Aufklärung Der Patientenwille gilt als schützenswert – auch gegenüber den Angehörigen. Wenn der Patient es erlaubt, sind sie allerdings möglichst frühzeitig in den Entscheidungsprozess mit einzubeziehen und umfassend aufzuklären. Dazu gehört auch, zu erklären, dass andere Behandlungsoptionen bereits ausgeschöpft sind. Wichtig ist, den Angehören bereits im Vorfeld zu schildern, was sie erwarten wird. So können sie Wirkungen und Nebenwirkungen der verwendeten Medikamente besser einordnen. Fall 2: Eine Psychologin, die in einem Palliativkonsiliardienst arbeitet, wird zu einer 72-jährigen im Sterben liegenden Frau gerufen. Von der Patientin ist bekannt, dass sie ein weit fortgeschrittenes kleinzelliges Lungenkarzinom hat, mit Metastasen in Gehirn, dem Achsenskelett, Leber und Nebennieren. Die Patientin war bereits während der letzten Wochen bettlägrig, die onkologischen Therapien wurden beendet, sie hat kaum gegessen und getrunken. Zuletzt schlief sie an die 20 Stunden am Tag, war nachts unruhig, wollte das Bett verlassen, schrie um Hilfe und sprach wiederholt von ihrer Mutter, als ob sie im Raum wäre. Reversible Delir-Ursachen wie Hyperkalzämie, oder andere Elektrolytstörungen, Infekte oder iatrogene Ursachen wurden lege artis ausgeschlossen. Der hinzugezogene Psychiater stellte die Diagnose Delir. Er empfahl ausreichend Hydrierung, die vorsichtige Titration eines sublingual applizierbaren Antipsychotikums und die Anwesenheit der Angehörigen. Der Zustand der Frau verschlechterte sich jedoch täglich, die Unruhe und selbstgefährdende Handlungen nahmen noch weiter zu, sodass sich der stationsführende Onkologe für eine PST entschied. Eine junge Ärztin teilte dann den versammelten Angehörigen mit, dass der Tod der Patientin innerhalb von Stunden bis Tagen zu erwarten sein wird. Man habe sie nun in einen „künstlichen Schlafzustand versetzt“, damit sie nicht leiden müsse, so die Ärztin. Die Angehörigen waren sehr irritiert und verängstigt, da die Patientin im „künstlichen Schlafzustand“ stöhnte, mit den Armen in die Höhe griff und sich schließlich den Venenzugang entfernte. Ein neuer Zugang wurde gelegt und die Dosis des Midazolam-Perfusors um 50 Prozent erhöht. Nach zwei Stunden entfernte sich die Patientin neuerlich den Zugang durch ungerichtete Bewegungen der Arme. Die Angehörigen gewannen den Eindruck, dass es wohl nicht gelinge, den „künstlichen Schlafzustand“ herzustellen. Gegenüber der Psychologin äußerten sie, dass das Leben wohl noch verlängert werden könnte, wenn man mit dem „Niederspritzen“ aufhöre und nochmals eine Chemotherapie durchführen würde. Gerade dieser Fall illustriert deutlich, wie schwer es für Angehörige ohne entsprechende Vorbereitung und Begleitung sein kann, die Situation richtig zu interpretieren. IKO Leitlinie zur Palliativen Sedierungstherapie. Weixler et al., Wien Med Wochenschr 2016; DOI: 10.1007/s10354-016-0533-3 Riskante Kombi: Benzo und Opioid Benzodiazepine können die atemdepressive Wirkung von Opioden potenzieren. Das macht die gemeinsame Einnahme von Wirkstoffen aus den beiden Substanzklassen daher sehr gefährlich. Eine retrospektive Auswertung von Versicherungsdaten aus den USA, die Mitte März im British Medical Journal veröffentlicht wurde, belegt das nun mit drastischen Zahlen. Wissenschaftler der Stanford-Universität konnten in der Studie zeigen, dass bei 30 Prozent der Opioid-Überdosierungen mit tödlichem Ausgang Benzodiazepine mit im Spiel waren. Die FDA hat bereits im vergangenen Jahr eine sogenannte „Black Box Warning“ für diese Wirkstoffkombination ausgesprochen. RED DOI: 10.1136/bmj.j760 Jeder Dritte leidet unter Schmerzen Insgesamt 23 Millionen Schmerzpatienten gibt es in Deutschland. Damit leidet ein Drittel der Deutschen Bevölkerung unter Schmerzen, wie bei der Auftakt-Pressekonferenz zum Deutschen Deutschen Schmerz- und Palliativtag vergangene Woche in Frankfurt am Main verlautbart wurde. Experten gehen davon aus, dass der Großteil der Betroffenen hinsichtlich Schmerzbehandlung unterversorgt sein dürfte. RED Opioid stoppt Zoster-Neuralgie Chronischer Post-Zoster-Schmerz lässt sich mit einer kurzzeitigen hochdosierten Remifentanyl-Therapie längerfristig lindern. In einer Studie der MedUni-Wien erhielten Patienten mit Post-Zoster-Neuralgie eine einstündige Infusion mit dem hochpotenten synthetischen Opioid. Mehr als die Hälfte der Patienten zeigte noch eine Woche nach der Applikation signifikant geringere Schmerzen. Aus dem Tiermodell ist bekannt, dass der kurzwirksame Opoid-Rezeptor-Agonist die Langzeit-Potenzierung an Synapsen aufheben und damit die Chronifizierung unterbrechen kann. RED DOI: 10.1016/j.jocn.2017.02.048

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