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Medical Tribune 16/2017

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10 ERNÄHRUNG

10 ERNÄHRUNG Medical Tribune j Nr. 16 j 19. April 2017 Kaffee: Keime aus dem Automaten Wenn die Nieren schwächeln EMPFEHLUNGEN ■ Die Österreichische Gesellschaft für Nephrologie hat in Kooperation mit dem „Verband der Diaetologen Österreichs“ kürzlich ein Infoblatt zur Thema Ernährung bei chronischer Niereninsuffizienz erstellt. ENTEROTOXINE ■ In den Milchheißgetränken können sich blinde Passagiere tummeln, z.B. Bacillus cereus. In Deutschland wurden 22 Vollautomaten aus 21 Betreuungs- und Verpflegungseinrichtungen der deutschen Bundeswehr überprüft. Nach der täglichen ordnungsgemäßen Reinigung wurde von allen Geräten jeweils eine Probe von Milchanteil, Topping-Pulver sowie dem Originalgebinde derselben Topping-Charge entnommen. Das gewonnene Material diente zum kulturellen Nachweis von B. cereus sowie der Fähigkeit der Keime, die Enterotoxine Nhe und Hbl zu bilden. Schließlich überprüfte man, ob sich die beiden Toxine in den Proben befanden. Tatsächlich enthielten alle drei Probenarten B. cereus im Bereich von 101 bis 106 KbE/g. Die isolierten Bakterien waren in der Lage, mindestens eines der beiden Enterotoxine zu bilden. Während der Erreger in Truppenküchen „nur“ im Originalgebinde und den Toppings nachweisbar war, fand man ihn in den Heimbetrieben auch im trinkfertigen Heißgetränk. Laut Oberstabsveterinär Birte Bovermann darf man demnach das gesundheitliche Risiko von Kaffeevollautomaten nicht unterschätzen. AJ Bovermann B, Wehrmedizinische Monatsschrift 2017; 61: 42–49 Glutenfrei ist nicht immer gut TREND ■ Nur für die wenigen Menschen, die glutensensitiv sind oder an Zöliakie leiden, ist die glutenfreie Ernährung ein Muss. Doch weit darüber hinaus hat sie sich zu einem Gesundheitstrend entwickelt, obwohl es keine Belege für einen Nutzen gibt. Aus den Daten der Ernährungsfragebögen von fast 200.000 Teilnehmern der Nurses' Health Study (NHS), der NHS II und der Health Professionals Follow-Up Study (HPFS) ermittelte eine aktuelle Studie nun die Glutenzufuhr über insgesamt 4,24 Millionen Personenjahre. Durchschnittlich lag diese in der NHS bei 5,8 g, in der NHA II bei 6,8 g und in der HPFS bei 7,1 g. Fast alle Teilnehmer der drei Studien nahmen pro Tag weniger als 12 g des Weizenklebers zu sich. Aufgeteilt in Quintilen ergab sich folgender Aspekt für die Glutenzufuhr: Teilnehmer der obersten Quintile wiesen im Vergleich zu denen der unteren Quintile ein um 13 % geringeres Risiko auf, innerhalb von 30 Jahren einen Typ-2-Diabetes (diagnostiziert und durch weitere Befunde bestätigt) zu entwickeln. Eine mögliche Erklärung: Wer weniger Gluten konsumiert, nimmt gleichzeitig weniger Faser- bzw. Ballaststoffe zu sich, die bekanntermaßen vor Diabetes schützen können. AB Quelle: American Heart Association Bei chronischer Niereninsuffizienz können in erster Linie Natrium und Phosphor problematisch werden. JOHANNA LHOTTA Auf Initiative von Prof. Dr. Karl Lhotta, Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Nephrologie, wurden zusammen mit Connie Dotter, Diätologin und Leiterin des Arbeitskreises Nephrologie des „Verbands der Diaetologen Österreichs“, sechs praxisorientierte Ernährungstipps ausgearbeitet. Denn das Potenzial einer angepassten und gesunden Ernährung in der Behandlung dieser Erkrankung wird in der Praxis nicht selten unterschätzt. Ebenso wie etwa bei Diabetes oder Fettstoffwechselstörungen kann der Verlauf der Erkrankung mit dem Lebensstil beeinflusst werden. Nicht zuletzt durch den sich abzeichnenden Anstieg der Erkrankungshäufigkeit in den letzten Jahren ist die Ernährungstherapie in der medizinischen Grundversorgung von großer Bedeutung. Das Infoblatt richtet sich einerseits direkt an Patienten, dient aber vor allem auch als Unterlage, die von Allgemeinmedizinern und niedergelassenen Internisten ausgehändigt werden kann. Mit sechs einfachen Regeln (siehe rechts) kann so der Speiseplan hin zu einer gesunden Ernährungsweise optimiert werden. Dabei war ein wichtiges Ziel, die Tipps so praxisnah wie möglich zu halten. Denn den Überblick über die komplexe Situation des Stoffwechsels bei einer verminderten Ausscheidungsfähigkeit zu behalten, ist selbst für Fachleute nicht immer einfach. Primär sind es die beiden Mineralstoffe Natrium und Phosphor, die bei chronischer Niereninsuffizienz problematisch werden können. Ebenso ist es sinnvoll, auf eine begrenze Eiweißzufuhr und die Auswahl der richtigen Eiweißquellen zu achten. Weniger Phosphor Phosphor aus der Nahrung wird im Darm aufgenommen und über die Nieren ausgeschieden. Liegt eine eingeschränkte Nierenfunktion vor, so kann das zu einer Phosphatüberladung im Körper führen. Als mögliche Langzeitfolgen sind vor allem Gefäßverkalkungen zu befürchten. Eine zu geringe Aufnahme an Phosphor ist mit einer mitteleuropäischen Kost kaum denkbar, da es in sehr vielen Lebensmitteln enthalten ist. Besonders phosphorreich sind zum Beispiel Fertigprodukte, da der Mineralstoff sehr häufig Teil von verschiedensten Zusatzstoffen ist. Schmelzkäse etwa ist wegen der enthaltenen Schmelzsalze eines der Lebensmittel mit extrem hohem Phosphorgehalt. Bereits eine Scheibe deckt ein Viertel der empfohlenen Höchstmenge bei Niereninsuffizienz ab. Auch Fleisch, Fisch, Eier, Milchprodukte sollten wegen ihres Gehalts nicht in übermäßigen Mengen gegessen werden. Phosphor aus pflanzlichen Quellen wie Vollkorngetreide, Nüssen oder Hülsenfrüchten wird vom Darm in deutlich geringerem Ausmaß resorbiert und stellt daher weniger ein Prob lem dar. Weniger Natrium Kochsalz ist in der westlichen Ernährung die größte Quelle an Natrium. Der durchschnittliche Österreicher isst meist etwa ein Drittel mehr Kochsalz als empfohlen. Wird zu viel Salz über die Nahrung aufgenommen, kann dies bei Patienten mit Niereninsuffizienz zu Bluthochdruck, Überwässerung und in weiterer Folge zu einer Linksherzhypertrophie führen. Ebenso wie Phosphor versteckt sich Salz in beachtlichen Mengen in Fertigprodukten, Knabbereien, verarbeiteten Fleischwaren und Käse. Eine Tiefkühlpizza beispielsweise deckt im Durchschnitt drei Viertel der täglich empfohlenen Höchstmenge an Kochsalz ab. Daher sollte soweit möglich auf Fertigprodukte verzichtet und am Tisch nicht nachgesalzen werden. Wer vorwiegend selbst zu Hause kocht, kann den Gehalt an Salz optimal selbst steuern und den minderen Salzgeschmack durch zahlreiche Gewürze und Kräuter gut ersetzen. Ausgewogenes Verhältnis Um den Stoffwechsel bei verminderter Nierenfunktion optimal zu unterstützen, kann es helfen, die Hauptnähr stoffe Eiweiß, Fett und Kohlenhydrate gezielt auszuwählen. Eiweiß ist zwar ein wichtiger Bestandteil der Körperzelle, jedoch kann ein Zuviel an tierischem Eiweiß – wie es in der allgemeinen österreichischen Ernährung gängig ist – zu einer verstärkten Säurebelastung im Körper führen. Ganz besonders der hohe Verzehr von Fleisch und Wurst sorgt dafür, dass der durchschnittliche Österreicher etwa ein Drittel mehr Eiweiß als empfohlen aufnimmt. Die wichtigste Maßnahme sollte dahingehend sein, einerseits auf kleine Portionsgrößen zu achten, andererseits auch die Verzehrshäufigkeit von tierischen Eiweißträgern wie Fleisch, Geflügel, Eiern, Wurst und Milchprodukten einzuschränken. Sechs simple Ernährungstipps Günstig ist vor allem die Kombination aus vermehrt pflanzlichen und weniger tierischen Eiweißen. Ab dem 65. Lebensjahr kann die Eiweißzufuhr wieder etwas erhöht werden, da mit steigendem Alter die Proteinsynthese abnimmt. Die Menge an aufgenommenem Fett kann sich grundsätzlich an der Situation des Betroffenen orientieren. Aufgrund des hohen Energiewerts sollte es bei Übergewicht sparsam verwendet werden. Bei dem Risiko einer Mangelernährung hingegen kann ein erhöhter Fettverzehr zu einem guten Ernährungszustand beitragen. Trotzdem satt Als Ausgleich für die kleinere Fleischportion können Betroffene reichlich komplexe Kohlenhydrate und Ballaststoffe essen. Gemüse, Salat und kohlenhydratreiche Beilagen wie Kartoffeln, Reis und Nudeln bewirken eine gute Sättigung und haben keinen negativen Einfluss auf die Nierenfunktion. Das gilt auch für Diabetiker, wenn dabei auf eine gute Blutzuckereinstellung geachtet wird. Die derzeit sehr populären kohlenhydratreduzierten Diäten, bei denen genau jene Beilagen zur Gewichtsreduktion gemieden werden, sorgen meist automatisch für eine erhöhte Proteinzufuhr. Daher sind sie für Menschen mit chronischer Niereninsuffizienz nicht geeignet. Täglich zwei Hände voll Obst und reichlich Gemüse – egal in welcher Form – ergänzen den Speiseplan mit sättigenden und verdauungsfördernden Ballaststoffen sowie Vitaminen und Mineralstoffen. Umdenken bei Dialyse Sobald die chronische Nierenerkrankung so weit fortgeschritten ist, dass eine Nierenersatztherapie in Form von Hämo- oder Peritonealdialyse notwendig wird, ändern sich zum Teil die Ernährungsbedürfnisse der Patienten. Beispielsweise kommt nun eine höhere Eiweißzufuhr den Patienten zugute, hingegen muss häufig der Verzehr von Obst und Gemüse limitiert werden. Spätestens ab diesem Zeitpunkt sollte eine ausführliche Ernährungsberatung durch einen Arzt oder Diätologen stattfinden. 1 Vermeiden Sie es, beim Kochen oder am Tisch zu salzen! Verwenden Sie stattdessen Gewürze und Kräuter, um Speisen schmackhaft zu gestalten. 2 Essen Sie täglich zwei Hände voll Obst und mindestens drei Hände voll Gemüse! 3 Essen Sie möglichst wenig Fertiggerichte, Knabbereien, Wurstwaren und Schmelzkäse! 4 Bevorzugen Sie Käsesorten wie Topfenaufstrich, Frischkäse, Mozzarella und Brie gegenüber Hartkäse wie z.B. Emmentaler und Bergkäse! Essen Sie davon täglich eine Portion von drei Esslöffeln! Auch täglich eine Portion von bis zu 250 ml eines flüssigen Milchprodukts wie Joghurt, Milch oder Buttermilch sind günstig. 5 Essen Sie maximal fünf Mal pro Woche eine handflächengroße Portion Fleisch, Geflügel oder Fisch und verwenden Sie höchstens zwei bis drei Eier wöchentlich! 6 An Gemüse und Beilagen (Kartoffeln, Reis, Nudeln, …) können Sie sich satt essen. Das Infoblatt kann kostenlos heruntergeladen werden unter: http://www.niere-hochdruck.at/aktuelles/news/ FOTO: BEN-SCHONEWILLE / ISTOCK

Medical Tribune j Nr. 16 j 19. April 2017 ERNÄHRUNG 11 „Empfehlungen müssen praktikabel sein“ INTERVIEW ■ Medical Tribune fragte bei ÖGN-Präsident Prof. Dr. Karl Lhotta nach, wie die Datenlage zu den Ernährungsempfehlungen für Patienten mit Nierenerkrankungen (siehe Seite 10) aussieht und wie groß das Risiko einer Mangel- oder Überversorgung mit einzelnen Nährstoffen ist. Sie haben das Infoblatt zur Ernährung bei chronischer Niereninsuffizienz initiiert. Warum? Lhotta: Es gibt eine Fülle von Aspekten, die in der Ernährung bei chronischer Nierenerkrankung eine Rolle spielen, daher ist ein umfassender Ernährungsplan nötig. Gleichzeitig müssen die Empfehlungen aber einfach und praktikabel sein, weil es wenig Sinn macht, die Patienten mit komplizierten Nährwerttabellen zu belasten. Daher wurde dieses Infoblatt entwickelt, das jederzeit von der Website der ÖGN heruntergeladen und den Patienten mitgegeben werden kann. Das Ziel dahinter ist eine ausgewogene und gesunde Ernährung, wie sie auch für gesunde Menschen gilt. Prof. Dr. Karl Lhotta Wie wirkt sich eine gut geplante Ernährungstherapie im Anfangsstadium einer Niereninsuffizienz auf den Verlauf aus? Lhotta: Es gibt viele Studien, die sich mit Teilaspekten wie zum Beispiel der Reduktion von Eiweiß, Kochsalz, Säure oder Phosphat befassten und günstige Einflüsse zeigen konnten. Dazu, ob die umfassende Ernährung einen Effekt auf die Progression der Nierenerkrankung hat, gibt es jedoch kaum Daten. Was aber in einer großen Metaanalyse festgestellt werden konnte, ist, dass bei chronischer Nierenerkrankung eine gesunde Ernährung die Mortalität durch kardiovaskuläre Ereignisse um 25 Prozent reduzieren kann. Das ist deshalb relevant, weil zwar bei diesen Patienten das Risiko besteht, dass sie eines Tages dialysepflichtig werden. Die Gefahr, auf dem Weg dorthin einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden, ist jedoch viel größer. Daher hat diese Ernährungsweise nicht nur die chronische Nierenerkrankung im Visier, sondern auch das kardiovaskuläre Risiko. Warum sollte die Aufnahme an Phosphor reduziert werden? Lhotta: Die Ausscheidung von Phosphat wird mit fortschreitender Erkrankung schwieriger. Daher wendet der Körper Regulationssysteme wie das Parathormon und den Fibro blast- Growth-Faktor (FGF23) an, die im Rahmen einer chronischen Nierenerkrankung relativ rasch ansteigen und das Ziel haben, die Phosphat ausscheidung über die Niere zu verstärken. Erhöhte Spiegel von Parathormon und FGF23 haben eine Fülle von negativen Effekten auf das Herz-Kreislauf-System und die Knochen. Daher sollten Patienten auf eine phosphorarme Ernährung achten, wobei vor allem tierisches Eiweiß und Fertigprodukte problematisch sind. Ob bereits in frühen Stadien der Erkrankung Phosphatbinder eingesetzt werden sollten, steht zur Zeit noch in Diskussion. „Je schlechter die Nierenfunktion wird, desto eher muss Augenmerk auf die Kaliumaufnahme gelegt werden.“ Welche Rolle spielt Vitamin D bei chronischer Niereninsuffizienz? Lhotta: Wir wissen, dass ein Vitamin-D-Mangel den sekundären Hyperparathyreoidismus begünstigt und viele Menschen mit chronischer Nierenerkrankung einen solchen Mangel haben. Deshalb macht es in Frühstadien durchaus Sinn, das native Vitamin D, also Cholecalciferol, zu substituieren, um dem sekundären Hyperparathyreoidismus entgegenzuwirken. Wichtig zu beachten ist, dass Cholecalciferol in der Niere erst zu Calcitriol aktiviert werden muss. Bis zu welchem Erkrankungsstadium das ausreichend möglich ist und ab wann man auf die aktive Form Calcitriol umsteigen sollte, ist noch nicht endgültig geklärt. Dabei ist allerdings zu bedenken, dass Calicitriol die Phosphatresorption im Darm begünstigt. Welchen Einfluss hat Salz auf die Nierenfunktion? Lhotta: Der Salz- und Wasserhaushalt wird über die Niere geregelt. Je schlechter die Nierenfunktion wird, desto schwieriger wird die Ausscheidung von Salz und damit auch die Regulation des Salzhaushalts. Das verursacht in weitere Folge Bluthochdruck, Überwässerung, Ödeme und Linksherzhypertrophie. Es gibt jedoch keine guten Langzeitdaten, ob eine Salzrestriktion wirklich Sinn macht. Einige große Studien haben gezeigt, dass die Mortalität am geringsten ist, wenn die Salzzufuhr bei etwa acht bis zehn Gramm Salz täglich liegt. Das ist auch das, was wir mit unserer Nahrung im Wesentlichen konsumieren. Wenn man aber eine exzessive Salzzufuhr betreibt, sprich etwa zwölf bis 15 Gramm pro Tag, steigt damit auch das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Ob es wirklich Sinn macht, die Zufuhr auf die gängig empfohlenen sechs Gramm zu reduzieren, ist mittlerweile wieder strittig. In unseren Empfehlungen geht es um eine moderate Salzrestriktion, also nicht nachzusalzen und Fertigprodukte sowie Wurst und Käse mit hohem Salzgehalt zu meiden. Warum ist das Ziel der Ernährungstherapie eine Begrenzung der Eiweißzufuhr? Lhotta: Eine Ernährung, die vor allem reich an tierischem Eiweiß ist, führt zu einer Übersäuerung. Diese Übersäuerung löst über das Komplementsystem Entzündungsprozesse in der Niere aus und bewirkt eine Steigerung der Harnstoffproduktion und Nierendurchblutung. Eiweißexzesse sollte man daher vermeiden. Außerdem sollte pflanzlichem Eiweiß vor tierischem der Vorzug gegeben werden. Eine drastische Beschränkung der Eiweißzufuhr ist aber nicht praktikabel und kann auch in einer Mangelernährung münden. Ändern sich die Empfehlungen im Verlauf der Erkrankung? Lhotta: Die Diätempfehlungen können bis knapp vor der Dialysepflichtigkeit gegeben werden. Je schlechter die Nierenfunktion wird, desto eher muss dann Augenmerk auf die Kalium aufnahme gelegt werden. Ein reichlicher Obst- und Gemüsekonsum, wie es in unseren Empfehlungen steht, bewirkt eine hohe Aufnahme an Kalium. Das hat auch möglicherweise einen günstigen Einfluss auf die Progression der Nierenerkrankung. Eine beträchtliche Hyperkaliämie sollte aber dennoch vermieden werden. Diese droht insbesondere dann, wenn die Patienten Blocker des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems einnehmen. Daher gilt es, das Serumkalium gelegentlich zu kontrollieren und allenfalls die Ernährung oder medikamentöse Therapie anzupassen. Interview: Johanna Lhotta Zur Person Prim. Prof. Dr. Karl Lhotta ist Leiter der Abteilung für Nephrologie und Dialyse im Landeskrankenhaus Feldkirch und Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Nephrologie. FOTO: PRIVAT Mit High Carb zum Arterien- Weltmeister ACC 2017 ■ Angehörige der bolivianischen Ureinwohner (Tsimane) dürften weltweit die gesündesten Arterien haben, was die Atherosklerose angeht. In den Jahren 2014/2015 hatten US-Wissenschafter laut „Lancet“* 705 Menschen im Alter zwischen 40 und 94 Jahren aus 85 Dörfern per Computertomographie-Gefäßtests untersucht. 85 Prozent hatten demnach kein Herz-Kreislauf-Risiko, 13 Prozent ein geringes und nur drei Prozent ein mittleres bis hohes. Diese Menschen sind täglich vier bis sieben Stunden körperlich aktiv. Ihre Ernährung besteht zu 72 Prozent aus Kohlenhydraten (Reis, Maniok, Getreide), zu 14 Prozent aus Protein und nur zu ebenfalls 14 Prozent aus Fett. APA * Kaplan H. et al., Lancet 2017; doi: 10.1016/S0140-6736(17)30752-3 Kongress des American College of Cardiology (ACC); Washington, März 2017 Fruchtsaft als tägliche Obstergänzung? In Österreich nahmen 2014 nur 7,2 % der Erwachsenen die empfohlene Tageszufuhr von 5 Portionen Obst und Gemüse zu sich. 1,2 Fruchtsäfte, wie 100 % Orangensaft, die ohne Zusätze wie Zucker, Farb- und Konservierungsstoffe abgefüllt werden 3 , sind eine hervorragende Möglichkeit, um die Obstzufuhr unkompliziert zu steigern. In Maßen konsumiert, zum Beispiel ein Glas mit 200 ml pro Tag, kann Orangensaft so zu einer gesunden Lebensweise beitragen. Obst und Gemüse in der Ernährung Eine gesunde Ernährung fördert Leistung und Wohlbefinden und gibt dem Organismus, was er braucht. Der regelmäßige Verzehr von Obst und Gemüse trägt bei Jung und Alt zu einer optimalen Versorgung des Körpers mit Vitaminen, Mineralstoffen, Spurenelementen, Ballaststoffen und sekundären Pflanzenstoffen bei. Deshalb empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation (WHO), täglich mindestens 400 Gramm Obst und Gemüse zu essen. 1 Eurostat, statistisches Amt der Europäischen Union: “Verzehr von Obst und Gemüse in der EU”. Stand: 14. Oktober 2016 2 Bundesministerium für Frauen und Gesundheit: “Die Österreichische Ernährungspyramide”. Stand: 30. November 2016 3 Bundesrecht konsolidiert: „Rechtsvorschrift für Fruchtsaftverordnung“. Stand: 1.12.2016 WERBUNG Information: www.fruitjuicematters.eu istockphoto.com-badmanproduction

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