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Medical Tribune 16/2017

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12 ERNÄHRUNG

12 ERNÄHRUNG Medical Tribune j Nr. 16 j 19. April 2017 Beim Essen entscheidet das richtige Timing KARDIOLOGIE ■ Frühstück, Mittagessen, Abendessen – das war einmal. Viele lassen die eine oder andere Mahlzeit weg und greifen dafür lieber zu Snacks und Häppchen. Jetzt hat sich die American Heart Association zu Auswirkungen auf die kardiometabolische Gesundheit geäußert. DR. ANDREA WÜLKER Immer mehr Menschen verzichten auf die klassischen Hauptmahlzeiten und futtern sich stattdessen ziemlich plan los durch den Tag. Eine Studie aus dem Jahr 2015 ergab, dass Erwachsene in den USA quasi „rund um die Uhr“ essen – nur in den Stunden zwischen ein und sechs Uhr morgens war die Kalorienzufuhr recht gering. Eine Expertengruppe der American Heart Association (AHA) hat die aktuelle Fachliteratur ausgewertet und sich in einem Statement dazu geäußert, wie sich unregelmäßiges Essen auf die Gesundheit auswirkt und was man Patienten raten kann, die sich gesünder ernähren bzw. abnehmen möchten. Frühstücksmuffel werden eher dick Essen und Fasten wirken sich auf zirkadiane Gene aus, die alle Aspekte des Stoffwechsels regulieren. Daher kann sich das Timing von Mahlzeiten auf die Entwicklung von kardiovaskulären Erkrankungen, Typ-2-Diabetes und Adipositas auswirken, schreiben die Autoren unter Federführung von Dr. Marie-Pierre St-Onge von der Columbia University, New York, in der Fachzeitschrift „Circulation“. So sprechen viele epidemiologische Daten für einen Zusammenhang zwischen dem Verzicht aufs Frühstück und Adipositas. Umgekehrt haben Frühstück-Fans ein geringeres Risiko für Gewichtszunahme und Fettsucht, wie prospektive Langzeitstudien bestätigen. Wer jeden Tag frühstückt, hat zudem weniger kardiovaskuläre Risikofaktoren wie hohes LDL-Cholesterin, niedriges HDL-Cholesterin oder erhöhte Blutdruckwerte. Frühstücksmuffel neigen dagegen zu einem gestörten Glukosestoffwechsel inklusive erhöhter Werte für HbA 1c sowie Nüchtern- und postprandialen Blutzucker. Allerdings scheint Frühstücken nicht zur Gewichtsabnahme beizutragen – wahrscheinlich aufgrund „kompensatorischen Verhaltens“ im weiteren Tagesverlauf. Dennoch ist Frühstücken sinnvoll, u.a. weil es sich günstig auf den Glukose- und Insulinstoffwechsel auswirkt und weil Frühstücken ein günstigeres Essverhalten im Tagesverlauf fördert. Auswirkungen von intermittierendem Fasten Ist Fasten gesund? Sowohl periodisches Fasten als auch Fasten jeden zweiten Tag kann beim Abnehmen helfen und die Triglyzeridspiegel senken. Auf das LDL-, HDL- und Gesamt-Cholesterin wirken sich diese beiden Fastenformen dagegen wenig bis gar nicht aus. Intermittierendes Fasten kann auch den Nüchtern-Insulinwert und die Insulinresistenz günstig beeinflussen. Doch die Nüchtern-Blutzuckerwerte bleiben im Wesentlichen unverändert. Verteilt man eine gleichbleibende Kalorienzahl auf mehrere Mahlzeiten, scheint das weder beim Abspecken zu helfen noch traditionelle kardiometabolische Risikofaktoren zu verbessern. Patienten zu Timing und Frequenz beraten Wer bevorzugt nachmittags bis spätabends ausgiebig speist, scheint seiner Gesundheit nichts Gutes zu tun. Mehrere Querschnittstudien kamen zu dem Schluss, dass Mahlzeiten spätabends mit einer schlechteren kardiometabolischen Gesundheit und mit einem höheren Adipositasrisiko assoziiert sind. Allerdings liegen nicht genügend klinische Interventionsstudien zur Frage der Kausalität vor, sodass derzeit noch keine definitiven Schlussfolgerungen abgeleitet werden können. Die Auswirkungen des Timings, insbesondere hinsichtlich der Abendmahlzeit, sollten genauer untersucht werden, fordern die AHA-Experten. Insgesamt scheinen unregelmäßige Essmuster für die Aufrechterhaltung des Gewichts und eine optimale kardiometabolische Gesundheit weniger günstig zu sein. Ärzte sollten ihren Patienten zu bewussterem Essen raten, das sich auf das Timing und die Frequenz von Mahlzeiten und Snacks konzentriert. Dies könnte die Basis für einen gesünderen Lebensstil und ein besseres Management von Risikofaktoren sein. St-Onge MP et al., Circulation 2017; online first Mahlzeiten planen, nicht ständig herumnaschen Wer nicht plant, sondern futtert, was gerade zur Verfügung steht, isst oft zu große Portionen, die reich an Kalorien, aber arm an Nährstoffen sind. Unregelmäßiges Essen trägt nicht gerade zu einem gesunden kardiometabolischen Profil bei, darin sind sich die AHA-Experten einig. Stattdessen plädieren die Kollegen für: ▶ Bewusstes Essen ▶ Einnahme eines größeren Teils der täglichen Gesamtkalorienzahl früher am Tag ▶ Nächtliches Fasten ▶ Intermittierendes Fasten. Dies hilft, die Kalorienzufuhr einzuschränken. ▶ „Strategische“ Snacks vor Mahlzeiten, bei denen man zum Überessen neigt ▶ Mehr Forschung zum Timing von Mahlzeiten. Epidemiologische Befunde lassen vermuten, dass Essen am späten Abend ungünstig für Herz und Stoffwechsel ist. Schneller Vedacht: „Das Histamin ist schuld!“ LEITLINIE ■ Viele Patienten schieben Flush und Magen-Darm-Beschwerden auf das Histamin. In der Praxis lässt sich die Unverträglichkeit allerdings nicht so leicht objektivieren, zumal ein verlässliches Laborverfahren fehlt. Eine Leitlinie gibt Empfehlungen für die Abklärung. DR. BARBARA KREUTZKAMP Histamin ist ein biogenes Amin, das in vielen Nahrungsmitteln vorkommt. Vor allem Reife- und Abbauprozesse können seine Konzentration deutlich erhöhen. Leichte Intoxikationen treten bei Aufnahme von mehr als 100 mg Histamin auf, schwere bei etwa 1000 mg, z.B. nach Verzehr von verdorbenem Thunfisch oder Makrelen. Als Unverträglichkeitsreaktionen imponieren plötzliche Hautrötungen im Gesicht (Flush), Juckreiz und Rötungen am Körper. Daneben können Übelkeit und Erbrechen, Diarrhö und abdominelle Schmerzen histaminbedingt sein. Möglich sind allerdings auch kardiovaskuläre und Atemwegssymptome, erklärt die Autorengruppe um Dr. Imke Reese, Praxis für Ernährungstherapie, München, in der „Leitlinie zum Vorgehen bei Verdacht auf Unverträglichkeit gegenüber oral aufgenommenem Histamin“. Ursache der Unverträglichkeit soll ein gestörter Katabolismus von Histamin infolge eines Mangels an Diaminoxidase sein, bewiesen werden konnte ein kausaler Zusammenhang bis dato allerdings nicht. Da die klinischen Symptome der Patienten mit vermeintlicher Histaminunverträglichkeit so vielfältig sind, ist eine breite Differenzialdiagnostik erforderlich, die u.a. neuroendokrine Tumoren, Urtikaria, gastroduodenale Ulzera, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Kohlenhydratverwertungsstörungen, Zöliakie und allergische Erkrankungen berücksichtigt. Goldstandard zur eindeutigen Diagnose einer Histaminunverträglichkeit wäre theoretisch die titrierte orale Provokation mit Histamin-Dihydrochlorid, idealerweise in einem doppelblind placebokontrollierten Prüfdesign mit prädefinierten klinischen Endpunkten. Jedoch gibt es für die tägliche Routine kein etabliertes Verfahren, schreiben die Leitlinienautoren. Sie schlagen daher folgendes Vorgehen vor: Begleitumstände notieren Auf die ausführliche Anamnese folgt zunächst die weiterführende fachspezifische Differenzialdiagnostik. Zudem sollten die Patienten zum Führen eines Symptom- und Ernährungstagebuchs ermuntert werden. Die genaue Aufzeichnung der gegessenen Lebensmittel, ihres Reifegrades (Käse!) bzw. die vorherige Lagerung sowie die Zubereitung hilft, die verdächtigen Nahrungsmittel einzugrenzen. Auch Abstände zwischen den Mahlzeiten und Begleitumstände sind zu notieren. So können z.B. Alkoholkonsum oder die Einnahme von Azetylsalizylsäure bzw. nicht-steroidalen Entzündungshemmern die Darmdurchlässigkeit beeinflussen. Medikamente wie Acetylcystein, Metamizol oder Metronidazol hemmen möglicherweise den Histaminabbau durch DAO. Des Weiteren reagieren prämenstruelle Frauen empfindlicher auf Histamin. Ernährungsumstellung Auf Basis der so gewonnenen Erkenntnisse folgt die Ernährungsumstellung in drei Phasen. 1 In der zehn bis 14 Tage dauernden Karenzphase nimmt der Patient eine gemüsebetonte Mischkost mit möglichst wenig biogenen Aminen zu sich. Die Zusammensetzung der Mahlzeiten wird verändert und folgt dem Prinzip der leichten Vollkost. Ziel ist, die Nährstoffzufuhr zu optimieren und die Beschwerden weitestgehend zu reduzieren. 2 Es folgt die Testphase über bis zu sechs Wochen. In dieser Zeit werden die verdächtigten Lebensmittel gezielt wieder eingeführt. Man registriert die „dosisabhängig“ auftretenden Symptome – auch unter Beachtung von Begleitumständen wie Stress, Menstruation oder Medikamenteneinnahme. Ziel ist, die individuelle Histaminunverträglichkeit zu ermitteln. 3 Entsprechend der erzielten Resultate erhält der Patient individuelle Empfehlungen, wie er sich künftig ernähren soll. Ziele sind eine bedarfsdeckende Nährstoffzufuhr und eine hohe Lebensqualität. Ist durch die Ernährungsinterven tion keine Besserung der Symptomatik eingetreten, muss weiter nach gastroenterologischen, neurologischen, endokrinen und psychosomatischen Ursachen geforscht werden. Hatte man dagegen Erfolg, kann man ggf. eine titrierte Provokation mit Histaminhydrochlorid durchführen, um die individuell verträgliche Dosis zu ermitteln. So gibt man z.B. in Zwei-Stunden-Abständen 0,5, 0,75 bis 1,0 mg/kg KG – das Ganze natürlich unter ärztlicher Aufsicht, da der Patient schwere systemische Reaktionen entwickeln kann. Diese sind zumeist durch Antihistaminika beherrschbar. Reese I et al., Allergo J Int 2017; 26: 72–79 Sinnlose Tests Verschiedene Verfahren wurden zur Diagnose einer „Histaminintoleranz“ beschrieben. Nach Überzeugung der Leitlinienautoren sind sie wissenschaftlich (noch) nicht gesichert bzw. umstritten oder kritisch zu hinterfragen. Keines von ihnen eignet sich bis dato für die Praxis: ▶ Messung der Aktivität des Histamin abbauenden Enzyms Diaminoxidase (DAO) im Serum ▶ Histamin-50-Pricktest ▶ Bestimmung der Enzymaktivitäten von DAO oder Histamin-N-Methyltransferase im Darm ▶ Messung von Histamin im Stuhl ▶ Messung von Histamin im Plasma ▶ Bestimmung von Methylhistamin im Urin

Medical Tribune j Nr. 16 j 19. April 2017 MEDIZIN 13 Damit der Hochdruck nicht ins Auge geht HYPERTENSIVE RETINOPATHIE ■ Wenn ein junger adipöser Patient über Kopfschmerzen und Sehstörungen klagt, sollten Sie unbedingt den Blutdruck messen. Denn diese Symptome können das erste Zeichen einer hypertensiven Retinopathie sein. FOTO: WWW.AUGENINFO.DE DR. DOROTHEA RANFT Ein chronisch oder akut erhöhter Blutdruck schädigt die Retina gleich dreifach. In der Fundoskopie imponieren die vaskulären Veränderungen mit einem gestreckteren Gefäßverlauf, Kapillarektasien und Kaliberschwankungen. Zu den parenchymatösen Läsionen zählen Cotton-wool-Herde, Blutungen, Exsudate und Papillenödem. Retinopathie kann sehr lange unbemerkt bleiben Ischämische Areale können sich sowohl in der Netzhaut als auch in der Chorioidea zeigen, schreiben Prof. Dr. Nicolas Feltgen von der Universitätsaugenklinik Göttingen und Kollegen. Ein akuter, starker Druckanstieg (Eklampsie, Phäochromozytom etc.) bewirkt einen fokalen Spasmus der retinalen Arterien. Die Folgen sind Gefäßwandschäden, Netzhautblutungen, Ischämien und Exsudationen. Die chronische Hypertonie dagegen führt über eine Arteriosklerose zu Wandverdickungen der retinalen Arteriolen. Patienten mit hypertensiver Retinopathie bleiben meist lange beschwerdefrei. Erst wenn die zen trale Ein Patient Ende zwanzig wird wegen einer akuten Blutdruckentgleisung (275/195 mmHg) notfallmäßig stationär eingewiesen. Seit einem Monat leidet er unter einer Sehverschlechterung und Kopfschmerzen. Die Augenspiegelung ergibt einen Fundus hypertonicus Stadium IV mit Papillenödem und ausgedehnten Lipidablagerungen. Netzhaut beteiligt ist, kommt es zu einer langsamen Sehverschlechterung über mehrere Tage, oft begleitet von Kopfschmerzen. Treten Symptome auf, findet sich meist auch ein massiver Anstieg des Blutdrucks auf 200–300 mmHg systolisch und > 100 mmHg diastolisch. Auch in der Schwangerschaft ist mit derartigen Entgleisungen zu rechnen (Präeklampsie/Eklampsie). Deshalb sollte bei jeder Sehverschlechterung im letzten Trimenon eine hochdruckbedingte Netzhaut erkrankung ausgeschlossen werden. Wenn sich bei der Augenspiegelung zusätzlich eine Papillenschwellung zeigt, spricht man von einer malignen Retinopathie (Stadium IV, siehe rechts). Dabei droht eine partielle oder komplette Atrophie des Sehnervs. Als Zeichen des Nervenfaserverlusts erscheint der zentra le Fundus auch nach erfolgreicher Blutdruckeinstellung oft matt. Die Sehschärfe erholt sich zwar meist wieder, Gesichtsfelddefekte und ein vermindertes Kontrastsehen können jedoch verbleiben. Ringförmige Lipid ablagerungen in Bereich der Makula (Circinata-Figuren) gehen ebenfalls mit einer ungünstigen Prognose für den Visus einher. Eine erhöhte Mortalität ermittelten Studien für die moderate Retinopathie, also wenn parenchymatöse Läsionen wie retinale Blutungen, Mikround Makroaneurysmen, Cotton-wool- Herde und harte Exsudate vorliegen. Betroffene tragen ein erhöhtes Schlaganfallrisiko – evtl. sogar trotz suffizienter Blutdruckeinstellung. Auch die Koronar- und Nephropathie-Sterblichkeit (Relatives Risiko: 2,29 bzw. 2,96) liegt bei ihnen höher. Die Therapie der Retinopathie steht und fällt mit einer erfolgreichen Blutdruckkontrolle. Wenn sie gelingt, bilden sich die Fundusveränderungen größtenteils innerhalb weniger Wochen zurück. Ödemreduzierende Augentropfen und intravitreal applizierte Medikamente sind bei einer rein hypertensiven Genese nicht indiziert. Die Augen ärzte können jedoch erheblich zur Beruhigung der Patienten beitragen, wenn sie diese während der Rückbildungsphase kurzfristig (z.B. alle zwei Wochen) untersuchen. Feltgen N et al., Z. prakt. Augenheilkd. 2017; 38: 133–143 Hypertensive Retinopathie ▶ Stadium I: leichte generalisierte Verengung der Arteriolen, auffällige Schlängelung, keine fokalen Engstellen ▶ Stadium II: ausgeprägte generalisierte Engstellung der Gefäße mit fokalen Stenosen und Kompression der kreuzenden Venen (Gunn-Zeichen) ▶ Stadium III: zusätzlich Blutungen, harte Exsudate, Cotton-wool-Herde ▶ Stadium IV: zusätzlich Papillenödem und Optikusatrophie Nach der Keith-Wagener-Barker- Klassifikation. Keith NM et al., Am J Med Sci 1974; 268: 336–345 unsEr HEEr Ein Heer von Möglichkeiten. Bei uns kennen Ärztinnen und Ärzte keine Grenzen. Ob in einer sanitätseinrichtung im Inland oder bei einer der zahlreichen Auslandsmissionen. Auf unsere Ärztinnen und Ärzte ist Verlass. sie können sich auf eine erstklassige Ausbildung, spannende Einsatzgebiete und eine attraktive Bezahlung verlassen. Persönliche Weiterentwicklung, ein kameradschaftliches Miteinander und die Chance, Verantwortung für unser Land zu übernehmen inklusive. Auf sie kommt‘s an. mit sicherheit. karriere Beim heer. jEtzt BEWErBEn! Informieren sie sich jetzt beim Heerespersonalamt: 050201 60 26402 oder aerzte.bundesheer.at

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