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Medical Tribune 16/2017

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6 UROLOGIE

6 UROLOGIE Medical Tribune j Nr. 16 j 19. April 2017 Der Hausarzt ist der erste Ansprechpartner HARNINKONTINENZ ■ Ohne Hausärzte geht gar nichts: Jeder achte Österreicher verliert zumindest gelegentlich Harn. Urologen und Gynäkologen alleine könnten diese große Zahl von Patienten nie und nimmer abklären und behandeln. DR. RÜDIGER HÖFLECHNER Eine in Wien durchgeführte Prävalenzstudie ergab vor einigen Jahren, dass etwa 30 Prozent der Frauen und zehn bis 15 Prozent der Männer jenseits des 60. Lebensjahres in den letzten vier Wochen vor der Befragung zumindest einmal Harn verloren hatten. Nimmt man alle Altersstufen und legt diese Zahlen auf ganz Österreich um, dann leben hierzulande etwa eine Million Menschen, die unter gelegentlichem oder regelmäßigem Harnverlust leiden. Durch den demographischen Wandel wird diese Zahl bis zum Jahr 2030 noch um 20 Prozent steigen. „Wir haben in dieser Untersuchung auch gesehen, wie tabuisiert das Thema Harnverlust nach wie vor ist“, berichtet Univ.-Prof. Dr. Stephan Madersbacher, Vorstand der Abteilung für Urologie und Andrologie, Kaiser-Franz-Josef-Spital, Wien. „Nur fünf Prozent der betroffenen Frauen und 16 Prozent der Männer waren wegen ihrer Harninkontinenz schon einmal beim Arzt.“ Angesichts dieser hohen Prävalenzzahlen ist für den Urologen auch klar: Primärer Ansprechpartner für die Abklärung und initiale Therapie einer Harninkontinenz muss der Hausarzt sein. Basisdiagnostik der Harninkontinenz „Die Basisdiagnostik ist ganz einfach und kann von jedem Arzt durchgeführt werden“, so Madersbacher. „Damit lässt sich eine Harninkontinenz in 85 Prozent der Fälle so weit abklären, dass mit einer konservativen Therapie begonnen werden kann.“ Die Basisdiagnostik besteht aus: ▶ Anamnese ▶ gezielter klinischer Untersuchung ▶ Harnuntersuchung ▶ Restharnmessung (wenn möglich sonographisch) ▶ Blasenentleerungsprotokoll Schon aus der Anamnese lässt sich in der Regel erkennen, ob eine Belastungs- oder Dranginkontinenz vorliegt: ▶ Bei welchen Gelegenheiten verliert der Patient Harn? MEDICAL TRIBUNE *Artikel „Wenn das Leiden unerträglich wird“, MT 13/2017, Seite 10 www.medonline.at ▶ Wie häufig geht er auf die Toilette? ▶ Hat er Schmerzen bei der Miktion? ▶ Werden Medikamente eingenommen, die sich auf die Blasenfunktion auswirken können? ▶ Welche Selbstmaßnahmen werden benützt, wie groß ist der Leidensdruck? ▶ Wie wirkt sich die Inkontinenzproblematik auf die soziale Situation und das Sexualleben aus? Die klinische Untersuchung reicht von der Beurteilung der Mobilität und des geistigen Zustandes des Patienten bis zur Inspektion des äußeren Genitales (senile Atrophie, Prolaps oder Phimose?) Bei Verdacht auf eine neurogene Blasenentleerungsstörung sollte auch die Schmerz- und Berührungsempfindung im Reithosenbereich geprüft werden. Außerdem kann es hilfreich sein, in der Ordination zu versuchen, einen Harnverlust zu provozieren (Harnabgang bei Husten oder Pressen?). „Nur fünf Prozent der betroffenen Frauen und 16 Prozent der Männer waren wegen ihrer Harninkontinenz schon einmal beim Arzt.“ Prof. Dr. Stephan Madersbacher Unerlässlich für die Diagnostik ist ein Harnbefund. Optimal bei Frauen ist natürlich ein Einmalkatheterharn. „Wenn Patientinnen aber für die Abklärung einer Drang- oder Belastungsinkontinenz einen halbwegs sauberen Harn bringen, reicht auch der Spontanharn“, meint der Experte. Ein Parameter, der in der Praxis oft nicht bestimmt werden kann, ist der Restharn. Bei Frauen spielt das keine so große Rolle. „Einen Mann mit Drangsymptomatik würde ich mich ohne Restharnuntersuchung nicht zu behandeln trauen“, warnt Madersbacher. „Wenn ein Patient mit einer beginnenden Retention ein Anticholinergikum erhält, steigt das Risiko für einen akuten Harnverhalt.“ Ein einfaches Diagnoseinstrument, das wertvolle Aufschlüsse liefert, nichts kostet und eine Objektivierung der Symptome erlaubt, ist das Blasenentleerungsprotokoll. „Wenn alte Menschen, die nur noch eine Blasenkapazität von 150 ml haben, viereinhalb Liter Flüssigkeit pro Tag trinken, müssen sie natürlich 30mal auf die Toilette. Da hilft auch kein Anticholinergikum. So etwas erkenne ich nur mit einem Miktionsprotokoll!“ Charakteristika der Drangund Belastungsinkontinenz Die beiden häufigsten Ursachen für Harnverlust sind die Dranginkontinenz und die Belastungsinkontinenz. Charakteristisch für die Dranginkontinenz ist Harnverlust bei starkem Harndranggefühl unabhängig von körperlicher Belastung. Der Harndrang kann nur kurz zurückgehalten werden, oft kommt es auf dem Weg zur Toilette zum Harnverlust. Ursache ist ein gestörtes Gleichgewicht im Regelkreis der Blasenentleerung. Entweder ist der sensorische Input zu groß (durch Harnwegsinfekte, Detrusor überaktivität, Östrogeninsuffizienz, …) oder die kortikale Hemmung reduziert (z.B. bei Parkinson, Demenz, Multipler Sklerose oder nach Schlaganfällen). Dazu kommen im Alter noch morphologische Veränderungen glatter Muskelzellen im Detrusor („aging bladder“). Im Unterschied dazu verlieren Menschen mit einer Belastungsinkontinenz Harn nur bei plötzlichen Belastungen, wie Husten, Niesen, Lachen oder Heben. Der Harnverlust ist nicht mit einem Harndranggefühl verbunden und die Blasenentleerung ohne Belastung normal. Die Belastungsinkontinenz lässt sich in der Regel auf eine Beckenbodenschwäche und einen reduzierten Harnröhrentonus zurückführen. Wichtigste Risikofaktoren sind Adipositas und Schwangerschaften. Bei Männern haben Belastungsinkontinenzen fast immer eine iatrogene Ursache: Nach radikaler Prostatektomie klagen etwa fünf bis zehn Prozent der Patienten über unwillkürlichen Harnverlust bei Belastung. In vielen Fäller reicht die konservative Therapie Bei jeder Harninkontinenz sollte zunächst ein konservativer Therapieversuch unternommen werden, der in vielen Fällen auch ausreichend ist. Die Behandlung einer Dranginkontinenz beginnt mit Allgemeinmaßnahmen, wie der Mobilisation des Patienten, dem Absetzen dämpfender Medikamente, der Reduktion exzessiver Flüssigkeitszufuhr und der Adaptierung sanitärer Einrichtungen. Manchmal sind es Kleinigkeiten (Bundhose statt Hosenträger oder engem Gürtel), die darüber entscheiden, ob der Patient noch rechtzeitig die Toilette erreicht oder nicht. Essenzieller Bestandteil der Therapie ist auch ein Kontinenztraining: Die Patienten sollen lernen, nicht so lange zu warten, bis die terminale Detrusorüberaktivität nicht mehr zu bremsen ist, sondern zum Beispiel alle zwei Stunden auf die Toilette zu gehen, auch wenn sie noch keinen Harndrang haben. Wird durch dieses Training ein Kontinenzstatus erreicht, kann das Intervall langsam verlängert werden. Als Medikamente kommen in erster Linie Anticholinergika zum Einsatz, die oral oder topisch appliziert werden können. „Die verschiedenen Substanzen haben eine ähnliche Effektivität, unterscheiden sich aber etwas in ihrer Nebenwirkungsrate. Oxybutinin ist heute wegen seiner ZNS-Nebenwirkungen bei Kindern und als Dauerpräparat obsolet.“ Der Urologe appelliert, die Patienten auch über die Wirkweise dieser Medikamente aufzuklären: „Der Therapieerfolg lässt sich erst nach sechs Wochen abschätzen und die Therapieziele sollten realistisch sein: Bei häufiger Dranginkontinenz lässt sich mit diesen Medikamenten keine Kontinenz erreichen, sondern nur eine Reduktion der Drangepisoden pro Tag.“ Ohne entsprechende Aufklärung haben nach einem Jahr 90 Prozent der Patienten ihre Anticholinergika wieder abgesetzt. Alternativ oder ergänzend werden bei Frauen mit Drangsymptomatik auch Östrogene eingesetzt (z.B. Vaginalsuppositorien). Eine Option für die Zweitlinientherapie ist der Beta-3-Agonist Mirabegron, der keine anticholinergen Nebenwirkungen hat. Eine interessante und leitlinienkonforme Therapie wäre aus Sicht Madersbachers auch die zystoskopische Injektion von Botulinum Toxin A in den Detrusormuskel: „Leider wird diese Therapie, die in Abständen von mehreren Monaten wiederholt werden muss, in Österreich von Urologen kaum verwendet.“ Ein etabliertes nicht-medikamentöses Therapieverfahren zur Behandlung der Dranginkontinenz ist die nicht-invasive Neuromodulation: Zunehmend Verwendung findet die Stimulation des Nervus tibialis posterior mit Klebeelektroden, die die Patienten zu Hause durchführen können. Wesentlich aufwendiger ist die sakrale Neurostimulation, bei der nach erfolgreicher Probestimulation ein Schrittmacher implantiert wird, der dann den Sakralnerv mit schwachen elektrischen Impulsen stimuliert. Maßnahmen bei einer Belastungsinkontinenz Die wichtigsten Maßnahmen bei der Belastungsinkontinenz sind die Aufklärung des Patienten und ein Beckenbodentraining in einem physikalischen Institut. Liegt Übergewicht vor, sollte auch eine Gewichtsreduktion angestrebt werden. In der Menopause können lokale Östrogene bei Frauen einen supportiven Effekt haben. „Andere medikamentöse Optionen gibt es kaum“, so Madersbacher. „Duloxetin hilft manchmal, ist in Österreich aber für diese Indikation nicht zugelassen.“ Findet man mit der konservativen Therapie nicht das Auslangen, können verschiedene chirurgische Verfahren zum Einsatz kommen. Goldstandard bei Frauen sind heute die suburethralen Bänder, mit denen Langzeiterfolgsraten zwischen 60 und 90 Prozent erreicht werden können. Männern mit schwerer Belastungsinkontinenz wird meist ein artifizieller Sphinkter implantiert. Wann zum Urologen? Ein Großteil der Patienten mit unkomplizierter Harninkontinenz kann von Allgemeinmedizinern mit einfachen Untersuchungen abgeklärt und mit konservativen Therapiemaßnahmen erfolgreich behandelt werden. Die Stunde des Facharztes schlägt bei unklaren und schwierigen Fällen. Eine weiterführende vertiefte Diagnostik und Behandlung durch den Spezialisten ist angezeigt ▶ bei erfolglosen konservativen Behandlungsversuchen ▶ Nervenleiden bzw. Stoffwechselstörung mit bekannter Auswirkung auf die Harnblase ▶ Mikrohämaturie bei nicht infiziertem Harn (cave: Blasentumor? Carcinoma in situ?). 47. Kongress für Allgemeinmedizin; Graz, November 2016

Medical Tribune j Nr. 16 j 19. April 2017 UROLOGIE 7 Ursachen der männlichen Unfruchtbarkeit EAU 2017 ■ Die Wurzeln einer eingeschränkten Fertilität liegen bei vielen Betroffenen bereits in der fetalen Entwicklung. Als potenzielle Ursachen angeschuldigt werden etwa Umweltchemikalien. Konkrete Nachweise oder Empfehlungen stehen für die meisten Substanzen jedoch noch aus. RENO BARTH Obwohl Unfruchtbarkeit erst im Erwachsenenalter bemerkt wird, gibt es zunehmende Evidenz, dass die Wurzeln dieser reproduktiven Störungen bereits in der fetalen Entwicklung zu suchen sind. Die Basis für männliche Fertilität oder Infertilität wird bereits vor der Geburt gelegt, betont DDr. Ulla Nordström Joensen vom Rigshospitalet in Kopenhagen. Kryptorchismus im ersten Lebensjahr korrigieren Eingeschränkte Fruchtbarkeit im späteren Leben kann ihre Ursache in bereits bei der Geburt sichtbaren Defekten haben. Hypospadie betrifft 0,4 bis ein Prozent der neugeborenen Knaben und ist im unkomplizierten Fall nicht mit späterer Infertilität assoziiert. Eine chirurgische Korrektur wird aus kosmetischen und funktionalen Gründen empfohlen. Bei Männern mit weiteren Missbildungen der Genitalien wurden jedoch deutlich reduzierte Spermien-Zahlen und Dysfunktion der Leydig-Zellen gefunden. 1 Der häufigere Kryptorchismus ist hingegen mit reduzierter Fertilität infolge von Spermienverlust und eingeschränkter Kapazität der Leydig-Zellen verbunden. Eine chirurgische Korrektur wird daher bereits im ersten Lebensjahr empfohlen, um die Schädigung der betroffenen Hoden so weit wie möglich zu minimieren. Exposition während der Schwangerschaft Ein mit steigender Häufigkeit auftretendes Problem stellt das Testicular Dysgenesis Syndrome (TDS) dar, das mit Exposition gegenüber unterschiedlichen Chemikalien während der Schwangerschaft in Verbindung gebracht wird. Evidenz dafür gibt es einerseits aus epidemiologischen Studien, die in bestimmten Kohorten niedrige Testosteronspiegel, schlechte Spermaqualität und eine erhöhte Häufigkeit von Hodenkrebs fanden, andererseits aber auch aus histopathologischen Beobachtungen. Viele unfruchtbare Männer zeigen Auffälligkeiten am Hoden, die für eine testikuläre Dysgenese sprechen. Dies ist bei Patienten mit Störungen der sexuellen Entwicklung (disorders of sexual development, DSDs) am deutlichsten. Diese stellen vermutlich jedoch nur einen kleinen Teil der betroffenen Population dar. Leichte Entwicklungsstörungen können sich hingegen in eingeschränkter Fruchtbarkeit äußern. Als ursächliche Faktoren wurde einerseits mütterliches Rauchen identifiziert, das der Spermatogenese des Sohnes mehr schadet als dessen möglicher Nikotinkonsum im späteren Leben. Auch mütterlicher Alkoholkonsum und Adipositas dürften sich auf die Fertilität der nächsten Generation auswirken. 2 Enges Zeitfenster für Schäden durch Chemikalien Darüber hinaus werden jedoch auch verschiedene Umweltschadstoffe angeschuldigt, als „endocrine disrupters“ die Entwicklung des fetalen Hodens und damit die spätere Fruchtbarkeit zu beeinflussen. Solche Effekte wurden beispielsweise für den SERM Diethylstilbestrol bereits in den 1980er-Jahren nachgewiesen. 3 Joensen betont jedoch, dass auch zahlreiche in der Umwelt häufig nachweisbare Chemikalien derartige Effekte haben könnten, und nennt unter anderem Pestizide, polychlorierte Biphenyle (PCBs), Bisphenol A, Phytoöstrogene und Pthtalate. * I M S O F F T A K E , M A T 0 3 / 2 0 1 5 , Eine relativ rezente Studie richtete die Aufmerksamkeit auf ein gebräuchliches und in der Schwangerschaft vermeintlich sicheres Arzneimittel: Paracetamol. Dieses kann in therapeutischen Dosen im Xenograft Modell die Testosteron-Produktion in fetalen Hoden reduzieren. 4 Joensen unterstreicht auch, dass es in der fetalen Entwicklung ein sehr enges Zeitfenster für die sexuelle Programmierung gibt und die Wirkung der genannten Chemikalien vermutlich sehr vom Timing der Exposition abhängt. Daher sei es äußerst schwierig, klinische Empfehlungen zu geben. Reduzierte Spermatogenese versus Obstruktion Unfruchtbarkeit beim erwachsenen Mann ist in vielen, aber nicht allen Fällen behandelbar, wie Dr. Majed Shabbir vom Guy's and St Thomas Hospital in London betont. Das Problem ist häufig. Rund 15 Prozent aller 1 2 C 1 P R O D U K T E F Ü R D A S D A S BEI HARNWEGSINFEKTEN EIN FRAUENHELD SEIT ÜBER 60 JAHREN Fachkurzinformationen auf Seite 14 H A R N S Y S T E M , M A R K T Die Wurzeln reproduktiver Störungen werden zunehmend in der fetalen Entwicklung gesucht. Empfehlungen abzuleiten ist dabei schwierig. F Ü H R E R N A C H E I N H E I T E N , 0 4 1 3 4 7 Paare und 7,5 Prozent aller Männer leiden unter Infertilität. Bei zehn bis 15 Prozent der infertilen Männer besteht Azoospermie. Die Behandlungsstrategien hängen, so Shabbir, von der zugrunde liegenden Pathologie ab, wobei es, grob gesprochen, zwei prinzipielle Gruppen gibt: Eingeschränkte Spermatogenese und Obstruktion. Dabei ist Obstruktion leichter zu behandeln. Je nach Lokalisation und Genese des Problems helfen medikamentöse oder chirurgische Interventionen. So kann retrograde Ejakulation beispielsweise mit dem Antidepressivum Imipramin behandelt werden. Zur Beseitigung eines entzündlichen Samenleiterverschlusses mit Aspermie kommt die Anastomosierung der Lichtung des Samenleiters mit der Lichtung des Nebenhodenkopfes (Epididymovasostomie) infrage. Shabbir unterstreicht, dass es auch bei Misserfolg solcher Maßnahmen eine Lösung gibt: Die chirurgische Entnahme von Sperma mit anschließender In-vitro-Fertilisation. Schwieriger und durchaus nicht immer von Erfolg gekrönt ist die Behandlung einer nicht-obstruktiven Azoospermie (NOA), die ihre Ursache unter anderem in einer Varikozele haben kann. Dieser Zugang wird nach wie vor kontrovers diskutiert, da Studiendaten und Reviews zeigten, dass die Korrektur der Varikozele die Chancen auf Empfängnis nicht erhöht. 5 Die Ergebnisse der entsprechenden Metaanalysen gelten allerdings als überholt und mittlerweile liegen zahlreiche aktuellere Resultate vor, die deutlich höhere Erfolgsraten zeigen. Eine randomisierte, kontrollierte Studie ergab, dass die Behandlung der Varikozele die Chancen auf erfolgreiche Befruchtung um den Faktor drei erhöht. 6 Dies schlägt sich auch in einer aktuellen EAU-Empfehlung für die Behandlung der Varikozele nieder. 1 Asklund C et al., Int J Androl 2010 Feb; 33(1): 80–7 2 Juul A et al., Nat Rev Endocrinol 2014 Sep; 10(9): 553–62 3 Stillman RJ, Am J Obstet Gynecol 1982 Apr 1; 142(7): 905–21 4 van den Driesche S et al., Sci Transl Med 2015 May 20; 7(288): 288ra80 5 Evers JL, Collins JA, Lancet 2003 May 31; 361(9372): 1849–52. Review. 6 Abdel-Meguid TA et al., Eur Urol 2011 Mar; 59(3): 455–61 Kongress der European Association of Urology (EAU) 2017; London, März 2017 rz_solubitrat_kreisinserat_112x112.indd 1 06.05.15 17:39 Der Karzinom-Verdacht blieb in der Schublade CIRS ■ Das Befundergebnis mit Verdacht auf Prostata-Karzinom wurde einem Patienten erst fünf Jahre später mitgeteilt. FOTO: MATHIEUKOR / ISTOCK Eine Ärztin für Allgemeinmedizin berichtet im Critical Incident Reporting-System (CIRS) der Österreichischen Ärztekammer, ein Patient aus ihrer Ordination sei vor fünf Jahren beim Urologen zur Vorsorgeuntersuchung vorstellig geworden – es sei der Verdacht auf ein Prostata-Karzinom gestellt worden. In einem Befundbrief dazu wurde der Patient gebeten, seinen PSA-Wert vier Wochen später kontrollieren zu lassen. Diesen Befund übermittelte man der Hausärztin, das Befundergebnis wurde dem Patienten selber aber wohl nicht kommuniziert. Als der Patient fünf Jahre später wieder zur Vorsorgeuntersuchung bei der Allgemeinmedizinerin erschien, tauchte der Brief in den Akten auf und musste nun übermittelt werden. Laut der meldenden Ärztin handelte es sich bei dem Patienten um eine „nachlässige bzw. einfache Person“ und sie meint, dass dazu „der lange Zeitraum bis zum nächsten Kontakt“ in der Allgemeinarztpraxis wohl zu der späten Befundübermittlung beigetragen habe. Um Befunde, die ausschließlich über die Datenleitung kommen, nicht zu übersehen, empfiehlt die berichtende Ärztin, dass alle Befunde immer mit den Patienten besprochen werden sollten. Eine ganze Reihe von Kommentatoren meldeten sich bei diesem Fall zu Wort: Es sei auch die Aufgabe des Facharztes, Befunde und Therapien mit dem Patienten selber zu besprechen und auch darauf hinzuweisen, wenn noch Befunde ausstünden, zumal einige Patienten eigenständig einen Facharzt aufsuchten. Daneben wird dem Patienten die Fähigkeit zugesprochen, selbstständig einen Arztbrief zu lesen und bei Fragen diesbezüglich aus eigenem Interesse heraus den Hausarzt aufzusuchen. Des Weiteren wird das Verteilersystem von Krankenhäusern infrage gestellt, bei dem relevante Arztbriefe gelegentlich nicht an den betreuenden Hausarzt, sondern an diesen vertretende Ärzte gesendet werden. Ein Kommentator schlägt vor, dass jeder eintreffende Befund von einem Arzt gelesen und beurteilt werden, der betreffende Patient schriftlich benachrichtigt und dies in der Patientenakte vermerkt werden sollte. Daneben könnte eine Liste mit einzuberufenden Patienten geführt werden. Aus einer Ordination kommt der Vorschlag, im EDV-System einen Info-Brief zu entwerfen, auf dem der Patien zur Befundbesprechung eingeladen wird und der bei Eintreten des entsprechenden Falles nur noch ausgedruckt werden muss. Ein Experte des CIRS-Teams merkt an, dass „in den Standards der QS-VO 2012 [...] die Notwendigkeit angeführt [wird], dass Patienten über die sie betreffenden Befunde informiert werden. Zumindest sollte den Patienten die Notwendigkeit der Befundbesprechung dargelegt worden sein. Das Befundmanagement einer Ordination sollte besonders für – wie im Beispiel angeführt – ,nachlässige‘ Patienten überlegt und organisiert werden.“KOR CIRSmedical Fall.-Nr.: 103573 Aus Fehlern lernen Vorfälle aus Ihrer eigenen Praxis können Sie anonym unter www.cirsmedical.at berichten. Sie können dort auch die Fallberichte Ihrer Kollegen kommentieren.

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