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Medical Tribune 19/2017

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10 GERIATRIE

10 GERIATRIE Medical Tribune j Nr. 19 j 10. Mai 2017 Strittige Frage: Was tun bei Humerusfraktur? ALTERSTRAUMATOLOGIE ■ Operieren oder nicht operieren – das ist die Frage bei geriatrischen Patienten mit proximaler Humerusfraktur. Eine einfache Antwort auf diese Frage gibt es nicht. Wie komplex und kontrovers das Thema ist, zeigte sich am Geriatriekongress in Wien. IRIS KOFLER Proximale Humerusfrakturen und Schenkelhalsfrakturen haben einiges gemeinsam: Gemessen an der Inzidenz zählen sie zu den Top drei der Frakturen bei geriatrischen Patienten (am häufigsten ist die Femurhalsfraktur, gefolgt von der Radiusfraktur und der Humerusfraktur) und beiden liegt eine gemeinsame Grunderkrankung zugrunde, wie Univ.-Prof. Dr. Markus Gosch, Chefarzt der Geriatrie, Universitätsklinik der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität, Klinikum Nürnberg, auf den Punkt bringt: „Es ist dieselbe Erkrankung, die dahintersteckt, nämlich die Osteoporose.“ Konservativ oder chirurgisch? In der Versorgung dieser beiden Frakturen gibt es allerdings beträchtliche Unterschiede. Bei der Schenkelhalsfraktur ist bis auf wenige Ausnahmen klar: Der Patient wird operiert. Anders sieht es bei der proximalen Humerusfraktur aus – hier gibt es sowohl für den chirurgischen Eingriff als auch für das konservative Vorgehen gute Argumente. Im internationalen Vergleich findet man sehr unterschiedliche Sichtweisen, wie mit ein und demselben Patienten zu verfahren sei, spitzt Gosch zu: „In Deutschland muss er operiert werden, in den Niederlanden darf er nicht operiert werden und in Österreich ist man geteilter Meinung.“ Einigkeit herrscht zwischen Chirurgen und Geriatern aber in einem Punkt: Wenn operiert wird, muss die Versorgung so stabil sein, dass der Patient sofort voll belasten kann. Denn gerade bei Patienten, die „auf vier Beinen gehen“, also auf einen Rollator angewiesen sind, stellt die mechanische Belastbarkeit die Grundlage für die Mobilisation dar. Gerade bei geriatrischen Patienten ist der Muskelverlust, der durch Immobilität sehr rasch droht, nicht zu unterschätzen. „Die frühe Vollmobilisation muss das vorwiegende Prinzip sein. Das heißt, wenn wir operieren, müssen wir den Patienten in eine Situation bringen, in der der Arm bewegt und auch belastet werden darf.“ Priv.-Doz. Dr. Christian Kammerlander Für Priv.-Doz. Dr. Christian Kammerlander, stellvertretender Direktor der Klinik für Allgemeine, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Uni-Klinik München ist daher klar: „Die frühe Vollmobilisation muss das vorwiegende Prinzip sein. Das heißt, wenn wir operieren, müssen wir den Patienten in eine Situation bringen, in der der Arm bewegt werden kann und auch belastet werden darf.“ Von Einschränkungen während der ersten Wochen post OP hält Kammerlander nichts, forciert aber auch keine Belastung, wie er erklärt: „Wir stellen es den Patienten frei, zwingen sie aber nicht zur Belastung.“ Hinsichtlich der Entscheidung über das therapeutische Vorgehen praktiziert Kammerlander selbst ein „aggressiv operatives“ Vorgehen, hält aber fest, dass „es natürlich immer eine individuelle Entscheidung ist.“ Die konservative Therapie sei auch aus Chirurgensicht „eine Option“. Klar ist für ihn: „Die konservative Therapie ist besser als eine schlechte Osteosynthese.“ Die Wiederherstellung der Schulterfunktion gelingt mit konservativer Therapie allerdings teils nur unzureichend. Im Vorfeld ist die Prognose nicht einfach einzuschätzen, * IMS OFFTAKE, MAT 07/2016, 12C1 PRODUKTE FÜR DAS HARNSYSTEM, denn „selbst bei unverschobenen Frakturen ist es für uns Unfallchirurgen primär schwer vorauszusehen, ob die Patienten ein günstiges oder schlechtes funktionelles Outcome bekommen“, so Kammerlander. Durch den Zug der Supraspinatussehne könne es zu einer Varusstellung im Schultergelenk kommen. Wie stark diese ausgeprägt ist, korreliere jedoch nicht immer mit dem Grad an Funktionseinschränkung. Mit Osteosynthese-Verfahren ließe sich bei einem „hohen Prozentsatz“ ein „gutes bis sehr gutes funktionelles Outcome“ erzielen, ist Kammerlander BEI HARNWEGSINFEKTEN EIN FRAUENHELD SEIT ÜBER 60 JAHREN MARKTFÜHRER NACH EINHEITEN. überzeugt, schränkt jedoch ein, dass dem Reoperationsraten von bis zu 25 Prozent gegenüberstünden. Der Geriater Gosch spricht sogar davon, dass „jeder Dritte ein zweites Mal in den OP geschickt wird“ und betont: „Und selbst wenn es nur jeder Vierte ist, ist das immer noch extrem hoch.“ Risikofaktoren für das Versagen einer Osteosynthese sind*: ▶ Alter über 63 ▶ Knochendichte < 95 mg/cm 3 (betrifft einen großen Teil der Patienten) ▶ nicht anatomische Reposition ▶ fehlende mediale Abstützung. Bei geringer Knochendichte finden die Schrauben zu wenig Halt. Abhilfe kann die Augmentierung mit Knochenzement schaffen. Dieser erhöht die Kontaktfläche zwischen Knochen und Implantat. In Studien habe sich bereits gezeigt, dass sich die Komplikationsraten damit verringern lassen, wie Kammerlander berichtet. Bei Frakturen mit Gelenksbeteiligung oder wenn andere Techniken keine Option darstellen, gibt es noch die Möglichkeit einer Schultergelenksendoprothese. Hemiprothesen hätten sich bei geriatrischen Patienten weniger bewährt, eine hohe subjektive Zufriedenheit ließe sich erfahrungsgemäß mit Inversprothesen erzielen, so Kammerlander. Letztendlich muss die Entscheidung nach dem derzeitigen Wissenstand nicht nur auf Basis des Frakturtyps, sondern individuell für jeden Patienten einzeln getroffen werden. Welcher Patient von welchem Vorgehen profitiert, scheint nach wie vor nicht restlos geklärt zu sein. FKI SIEHE SEIT E 14. SAA T.PEXT.17.03.0160 „Jeder Dritte wird ein zweites Mal in den OP geschickt.“ Univ.-Prof. Dr. Markus Gosch Dr. Sandra Bösmüller, Unfallchirurgin am UKH Meidling, war vor einigen Jahren am Wiener AKH an einer prospektiven Studie beteiligt, die untersuchte, was die Risikofaktoren für ein schlechtes Outcome sind. In die Untersuchung wurden damals alle Patienten (insgesamt 141) eingeschlossen, die mit einer proximalen Humerusfraktur aufgenommen wurden – unabhängig vom Alter. Mittels Fragebogen wurden Alter, BMI, Osteoporose, Diabetes und andere Stoffwechselerkrankungen, Krankheiten mit verminderter Nährstoffaufnahme und Tumorerkrankungen erfasst. Die so erhobenen Daten wurden analysiert, flossen jedoch nicht in die Therapieentscheidung mit ein. Nach sechs Monaten hatten 63 Patienten ein „schlechtes“ und 78 Patienten ein „gutes Outcome“. Patienten mit schlechtem Outcome waren im Schnitt um zehn Jahre älter als jene mit gutem Outcome. Weitere Faktoren, die mich schlechtem Outcome assoziiert waren, sind: Einnahme von b-Blockern, chronischer Alkoholismus, operative Therapie und geringer Aktivitätsstatus. Fazit der Unfallchirurgin: „Wir müssen vorsichtig sein mit unseren Behandlungsmöglichkeiten und Rücksicht auf individuelle Risikofaktoren nehmen. Was wir auf jeden Fall brauchen, sind weitere epidemiologische Studien, um den Einfluss dieser Faktoren auf das Outcome besser zu verstehen.“ * Krappinger D et al., Injury 2011; 42(11): 1283–1288 12. Gemeinsamer Österreichisch-Deutscher Geriatriekongress, 57. Kongress der ÖGGG; Wien, April 2017 Neues Hüftgelenk: Komplikationen entgegensteuern RZ_SV_17_013_Solu_Fach_112_0404.indd 1 04.04.17 17:24 FACHLITERATUR ■ Die Protesen sind selbst bei über 80-Jährigen sicher, wenn man das individuelle Risikoprofil erfasst. Das Risiko für periprothetische Infektionen steigt durch Begleiterkrankungen wie Diabetes, Herzinsuffizienz und Harnwegsinfekte. Dabei sollte perioperativ v.a. auf einen gut eingestellten Blutzuckerspiegel geachtet werden, raten Priv.-Doz. Dr. Tim Claßen und Kollegen vom orthopädischen Universitätsklinikum Essen. Auch die asymptomatische Bakteriurie kann Keime ans neue Gelenk locken und muss deshalb vor dem Eingriff saniert werden. Die einmalige präoperative Antibiotikagabe reicht dabei nicht aus. Ein weiterer wichtiger Risikofaktor für Infekte ist die Mangelernährung, die zunehmend adipöse Patienten betrifft. Häufig fehlt es an Eisen, Vitamin B12, Kalzium und Vitamin D, als wichtiger Hinweis gilt ein erniedrigtes Serumalbumin. Die Ernährung spielt auch eine entscheidende Rolle u.a. bei der Sturzprävention. Ältere Menschen mit hoher Proteinzufuhr zeigen im Vergleich zu denjenigen mit niedriger Eiweißaufnahme einen um 40 Prozent geringeren Muskelabbau. Eine Rehabilitation mit speziellem Ernährungsprogramm zusätzlich zur Physiotherapie stärkt nachweislich Muskelmasse und Kraft: Es kommt seltener zu Stürzen, die Lebensqualität steigt und die Mortalitätsrate sinkt. Mit vermehrten Thromboembolien muss man bei über 70-Jährigen rechnen, betroffen sind v.a. Frauen und Übergewichtige mit einem BMI > 30 kg/m 2 . Die Niereninsuffizienz sorgt erstaunlicherweise erst im dialysepflichtigen Stadium für eine deutlich vermehrte Komplikationsrate. Dringend achten sollte man vorab auf das Herz-Kreislauf-Risiko: In einer Studie mit mehr als 90.000 Patienten war die kardiovaskuläre Morbidität selbst mehr als acht Jahre nach der Implantation einer Totalendoprothese (TEP) des Hüftgelenks noch signifikant erhöht. Für weitere Probleme kann der bei älteren Menschen oft erhöhte Bedarf an allogenen Bluttransfusionen sorgen. Knapp die Hälfte leidet an einer Anämie. Gleichzeitig ist die Kompensationsfähigkeit bei Sauerstoffmangel beeinträchtigt. Selbst wenn die Prothesen nach Implantation regelrecht sitzt, besteht im Alter zunehmend die Gefahr, chronische Schmerzen zu entwickeln. Außerdem fällt es gerade bei kognitiv Eingeschränkten oft schwer, den Analgetikabedarf richtig einzuschätzen. Mit zunehmendem Alter steigt zudem das Risiko für ein postoperatives Delir, an dem bis zu zehn Prozent der endoprothetisch versorgten Patienten erkranken. Vorsicht ist nach dem Eingriff mit Benzodiazepinen geboten, denn diese steigern dosisabhängig den Bedarf für Revisionsoperationen. Ultraschnelle häusliche Entlassungen innerhalb einer Woche („fast track surgery“) sind bei über 80-Jährigen mit elektivem Hüftersatz meist ebenso wenig möglich wie bei Senioren mit psychischen Erkrankungen. Das ändert aber nichts daran, dass auch die Älteren zeitnah mobilisiert werden sollten. Das gelingt am besten mit einem zementierten Implantat, denn rein knöchern verankerte Endoprothesen sind in den ersten sechs Wochen oft nur eingeschränkt belastbar. Als weiteres Argument für Knochenzement führen die Autoren die oft begleitende Osteoporose an. Betroffene erleiden mit zementfreier Versorgung häufiger intraoperative Frakturen. RFT Claßen et al., Orthopäde 2017; 46: 25–33

Medical Tribune j Nr. 19 j 10. Mai 2017 GERIATRIE 11 ■ EDITORIAL Univ.-Prof. Dr. Roller-Wirnsberger Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie Geriatrie – quo vadis? Es scheint müßig, Sie, geschätzte Leserinnen und Leser, zum wiederholten Mal mit dem Umstand der sich verändernden demografischen Verhältnisse zu konfrontieren. Sie selbst wissen aus ihrer Alltagstätigkeit, dass der Anteil unserer älteren Patientinnen und Patienten und die damit verbundene Komplexität der medizinischen Herausforderungen kontinuierlich zunehmen. Ausgebildet im Sinne einer diagnosezentrierten Medizin stehen wir heute oftmals im medizinischen Alltag vor dem Dilemma von geriatrischen Syndromen wie Sturzsyndromen, Funktionseinbußen und vielen anderen wie auch besonderen psychosozialen Bedürfnissen unserer Klienten. Wir haben durch unsere klinische Erfahrung und unsere kontinuierliche Weiterbildung vielfach gelernt, im Alltag mit diesen individuellen Bedürfnissen umzugehen und diese im Sinne einer patientenorientierten Versorgung zu managen. Wir haben auch gelernt, im multidisziplinären Kontext Ziele festzulegen und deren Erreichung zu evaluieren. Aber ich frage Sie: Was hat das System, sei es das Gesundheits-, Sozial- oder Bildungssystem, dazugelernt? „Nicht reformierbar“ ist die Erklärung für Rücktritte von Führungspersönlichkeiten im Gesundheitswesen. Macht nichts, man macht weiter wie gehabt. Statt Entwicklungen und Reformen im Primär-, Akut- und c+hronischen Versorgungsbereich endlich anzugehen und sich auch politisch und strategisch zum Status quo der zunehmend älter werdenden Bevölkerung mit Multimorbidität und komplexen medizinischen Betreuungsbedürfnissen zu bekennen, agiert man – getrieben vom ökonomischen Druck – unbeirrt in starren Prozessen und Strukturen im Gesundheitssystem. In der Tat sind die strukturellen Vorgaben im österreichischen Gesundheitssystem für viele unserer Patientinnen und Patienten nicht nur medizinisch inadäquat, sondern auch persönlich frustrierend. Sagt doch ein altes Sprichwort: „Den letzten beißen die Hunde.“ Gemeint sind wohl in diesem Fall die klinisch tätigen Ärztinnen und Ärzte und ihre älteren Patientinnen und Patienten. Vielleicht eine Perspektive, um in Zukunft auch Entscheidungsträger im System dazu zu bringen, wie wir alle „dazuzulernen“ und im Sinne einer patientenorientierten Versorgung auch unser Gesundheitssystem zielorientiert und menschenfreundlich für Patientinnen und Patienten und deren behandelnde Ärztinnen und Ärzte zu managen. Und noch ein altes Sprichwort: „Die Hoffnung stirbt ja bekanntlich zuletzt.“ „Ich genieße mein Gleichgewicht.“ ■ MELDUNGEN FOTO: PRIVAT Sensor-Rollator soll Sturzrisiko senken Rollatoren ermöglichen Senioren mit Bewegungseinschränkungen, möglichst lange mobil zu bleiben. Bei falscher Nutzung bergen sie jedoch ein nicht unerhebliches Sturzrisiko. In einem auf drei Jahre angesetzten deutschen Forschungsprojekt will ein interdisziplinäres Team aus Informatikern, Medizinern und Physiotherapeuten einen Rollator entwickeln, der die Sturzgefahr von Senioren vermindern soll. Mittels eingebauter Distanzsensoren soll die Gehilfe Haltungsfehler in Echtzeit erkennen und den Nutzern sofort „dezente sensorische Rückmeldungen“ geben. Gefördert ist das Projekt mit 912.000 Euro. APA/RED www-cps.hb.dfki.de/research/projects/ModEst Trazodon könnte Demenz stoppen Forscher der Universität Cambridge haben zwei Substanzen identifiziert, die im Mausmodell Neurodegeneration und Hirnatrophie aufhalten können: das Antidepressivum Trazodon und Dibenzoylmethan. Da Trazodon nicht nur zugelassen ist, sondern auch bei Patienten mit fortgeschrittenen Demenzen bereits als Antidepressivum eingesetzt wird, gehen die Forscher davon aus, dass klinische Studien bald starten können. Ob der Wirkstoff in der Lage ist, die Progression von Demenzerkrankungen in frühen Stadien aufzuhalten, wird sich dann zeigen. Die Ergebnisse aus dem Tierversuch wurden Ende April im Fachjournal „Brain“ veröffentlicht. RED DOI: 10.1093/brain/awx074 Akutgeriatrie im Franziskusspital Nach mehr als zwei Jahren Bauzeit hat die neue Station für Akutgeriatrie und Remobilisation im Franziskus Spital Landstraße in Wien mit Jahresbeginn ihren Betrieb aufgenommen. 24 Patientinnen und Patienten werden hier mittlerweile medizinisch, pflegerisch sowie physiound ergotherapeutisch betreut. Am 5. April 2017 fand die Eröffnungsfeier und die Segnung der Station statt, im Beisein der Generaloberinnen, Sr. M. Barbara Lehner von den Elisabethinen Linz und Wien sowie Sr. M. Hilda Daurer von den Franziskanerinnen von der christlichen Liebe, und nicht zuletzt von Bezirksvorsteher Erich Hohen berger. RED cerebokan ® Wirksam bei Hirnleistungsstörungen, dementiellen Syndromen und Durchblutungsstörungen Fördert die Durchblutung Cerebokan ® fördert die Durchblutung bis in die kleinsten Gefäße, schützt Mitochondrien vor freien Sauerstoffradikalen und verbessert die Sauerstoffversorgung in Gehirn und Peripherie. Wirksam zur Behandlung von hirnorganisch bedingten Leistungsstörungen. CEREBOKAN ® - bei Schwindel Mit dem Wirkstoff Trockenextrakt aus Ginkgo-biloba-Blättern. Grüne Box CEB_170427_ ÖGPB Fachkurzinformationen auf Seite 14

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