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Medical Tribune 19/2017

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12 GERIATRIE

12 GERIATRIE Medical Tribune j Nr. 19 j 10. Mai 2017 Senior mit Filmriss über 24 Stunden FALL ■ Ohne Vorankündigung und ersichtlichen Grund plötzlich desorientiert zu Zeit, Ort und Situation? Bei Patienten ab 60 mit unauffälligem Labor und EEG kann eine transiente globale Amnesie dahinterstecken. DR. BARBARA KREUTZKAMP Für Patienten und Angehörige ist sie kein schönes Erlebnis – die transiente globale Amnesie (TGA), die scheinbar ohne Vorwarnung vor allem in der sechsten Lebensdekade Männer und Frauen gleichermaßen betreffen kann. Für etwa 24 Stunden tritt eine anterograde Amnesie mit einer Lernund Speicherstörung auf. Diese hinterlässt eine anamnestische Lücke für diese Zeit – und ein mulmiges Gefühl. Einen typischen Fall schildert Dr. Markus Baumgartner, Clienia Schlössli AG, Psychiatriezentrum Wetzikon. Ein 64-jähriger Patient erschien notfallmäßig und begleitet von seiner Ehefrau, die ihn seit einer Stunde ratlos und verwirrt erlebte. Ihr Mann frage dauernd nach Zeit, Ort und den situativen Umständen und erinnere sich nur lückenhaft an Ereignisse der Vortage. Die Veränderung sei plötzlich und ohne Vorwarnung eingetreten, lediglich am Morgen der Konsultation habe er über Kopfschmerzen geklagt. In der Untersuchung zeigte sich der Patient bezüglich Zeit, Ort und Situation völlig desorientiert. Er erkannte auch den Arzt nicht, der ihn vor einem halben Jahr wegen einer depressiven Episode infolge eines Erschöpfungssyndroms behandelt hatte. Leichte Erinnerungslücken zeigten sich bei Aktivitäten der Vortage, weiter zurückliegende Ereignisse waren dagegen präsent. Trigger: psychischer Stress oder körperliche Belastung Labor, EEG, EKG und cMRT blieben ohne pathologischen Befund, lediglich beim Dreiworttest ergaben sich Auffälligkeiten: So gelang zwar noch die unmittelbare Wiedergabe, nicht mehr aber der verzögerte Abruf und das Wiedererkennen. Eine weitergehende Diagnostik war nicht mehr erforderlich, schreibt Baumgartner. Die Diagnose TGA war bereits aufgrund der Klinik bei ansonsten fehlender Pathologie eindeutig (s. rechts). Unter stationärer Überwachung erholte sich der Mann innerhalb von 24 Stunden. In der Nachuntersuchung nach einer Woche berichtete er über noch einige Tage bestehendes eingeschränktes Wohlbefinden. An den Krankenhausaufenthalt erinnerte er sich nicht. Der starken Verunsicherung des Ehepaares konnte der Psychiater entgegentreten: Ein erhöhtes Risiko für vaskuläre oder demenzielle Erkrankungen bzw. persistierende neuropsychologische Defizite existiert nach stattgehabter TGA nicht, so die bisherige Datenlage. Jeder fünfte Patient muss mit einer erneuten Episode rechnen. Eine spezifische Rezidivprophylaxe gibt es bisher nicht. Allerdings werden TGA-Attacken häufig durch psychischen Stress oder starke körperliche Belastungen einschließlich Geschlechtsverkehr getriggert, sodass hier Mäßigung einen gewissen Schutz bieten könnte. Nicht selten geben die Patienten im Vorfeld Kopfschmerzen an. Die Störung ist selbstlimitierend, in der akuten Phase muss der Patient durch eine Bezugsperson oder ggf. stationär überwacht werden. Differenzialdiagnostisch ist vor allem die transiente epileptische Amnesie abzugrenzen, die aber nur von kurzer Dauer ist und mit auffälligem EEG einhergeht. Gut abgrenzbar sind auch weitere Differenzialdiagnosen wie Commotio cerebri, Hypoglykämie, Herpes-Enzephalitis, ein zerebrovaskulärer Insult sowie eine dissoziative Amnesie. Baumgartner M, Swiss Medical Forum 2017; 17: 318–319 Zeichen der transienten globalen Amnesie ▶ akute, isolierte Neu-Gedächtnisstörung ▶ Orientierung zur Person, nicht aber zu Zeit, Ort und Situation ▶ erhaltenes prozedurales Gedächtnis ▶ mindestens 1 h Dauer, Rückbildung innerhalb von 24 h ▶ Fehlen von fokal-neurologischen Zeichen, Bewusstseinstrübung sowie Ausschluss z.B. von Trauma, Epilepsie, Infektion, Apoplex Förderpreis für Olivia Kada AUSGEZEICHNET ■ Im Rahmen des Geriatriekongresses in Wien wurde am 20. April der Ignatius-Nascher-Förderpreis der Stadt Wien an FH-Prof. Mag. Dr. Olivia Kada vergeben. Die Auszeichnung honoriert besondere wissenschaftliche Arbeiten oder innovative, erfolgreiche Projekte aus dem Bereich der Geriatrie. Kada erhielt den Preis für ihre wissenschaftliche Publikation „Subjektive Theorien zu Lebensqualität und Gesundheit im Alter. Eine explorative Studie mit PflegeheimbewohnerInnen und ihren Pflegekräften“. In der Studie werden die individuellen Sichtweisen von pflegebedürftigen BewohnerInnen und ihren Pflegekräften verglichen. Denn: Gesundheit und Lebensqualität im Alter – vor allem von Menschen, die in Pflegeeinrichtungen leben – werden von unterschiedlichen Personengruppen unterschiedlich bewertet. Der Förderpreis war 1999 auf Initiative von Dr. Katharina Pils, Leiterin des Instituts für Physikalische Medizin und Rehabilitation des SMZ-Sophienspital und des Ludwig Boltzmann Instituts für Interdisziplinäre Rehabilitation in der Geriatrie, ins Leben gerufen worden. APA/RED Jeden Tag mindestens Therapie der Dens-Fraktur 900 Schritte schaffen THEMA ■ Soll eine Fraktur des Dens axis chirurgisch oder konservativ versorgen? STUDIE ■ Viele Senioren bauen funktionell ab, wenn sie stationär behandelt werden. Ein Gegenmittel scheint Bewegung zu sein. DR. ANDREA WÜLKER Bewegung hält fit, auch im Krankenhaus. In der Realität verbringen aber die meisten Patienten bei einem stationären Aufenthalt fast den ganzen Tag im Bett. Kürzlich wurde für gebrechliche ältere Menschen, die nicht in Heimen leben, eine Gehstrecke von mindestens 900 Schritten empfohlen. Das gilt auch für Senioren, die auf internistischen Stationen behandelt werden. Doch welcher Zusammenhang besteht zwischen Schrittzahl und funktionellen Outcomes der Patienten? Sensor am Knöchel entlarvt Trägheit Dieser Frage ging das Team um Dr. Maayan Agmon von der Universität Haifa/Israel in einer prospektiven Studie mit 177 Patienten nach, die mindestens 65 Jahre alt waren und auf zwei internistischen Stationen behandelt wurden. Die Teilnehmer waren kognitiv unauffällig und zwei Wochen vor dem stationären Aufent halt in der Lage, sich mit oder ohne Gehhilfe fortzubewegen. Bei der Klinikaufnahme durchliefen die Patienten ein kognitives, funktionelles und Bewegungs-Assessment. Außerdem wurden funktionelle Beschwerden, depressive Symp tome sowie demographische Daten erfasst. An bis zu drei konsekutiven Krankenhaustagen trugen die Patienten einen Beschleunigungssensor am Knöchel, der ihr Bewegungsverhalten erfasste. Es zeigte sich, dass die Bewegungsfreudigkeit der Studienteilnehmer sehr unterschiedlich war: Sie legten täglich zwischen 0 und 8111 Schritten zurück. Dem funktionellen Abbau davonlaufen 55 % derjenigen, die pro Tag weniger als 900 Schritte gingen, zeigten während des stationären Aufenthalts einen funktionellen Abbau. In der Gruppe derjenigen, die sich täglich zu mehr als 900 Schritten aufrafften, verschlechterten sich nur 18 % funktionell, schreiben die israe lischen Kollegen. 900 Schritte entsprechen einer Gehstrecke von etwa 500 m. Konkrete Empfehlungen zur täglichen Schrittzahl könnten nach Ansicht der Studienautoren helfen, ältere Menschen wieder in Schwung zu bringen. AW Agmon M et al., JAMA Internal Medicine 2017; 177(2): 272–274 Überlebensdaten einer retrospektiven Untersuchung sprechen eher für die Operation. DR. BARBARA KREUTZKAMP Die Fraktur des Dens axis ist die häufigste Verletzung der Halswirbelsäule bei über 65-jährigen Patienten. Unterschieden werden drei Formen des Wirbelbruchs. Zahlenmäßig führt mit Abstand der Typ II, dessen Bruchlinie durch die Basis des Dens axis verläuft. Bei jüngeren Patienten werden solche Frakturen meist durch Hochrasanztraumata ausgelöst, im höheren Alter dominieren niedrigenergetische Unfälle, schreiben Priv.-Doz. Dr. Gregor Stein von der Universitätsklinik Köln und Kollegen. Die Versorgung erfolgt konservativ mit Ruhigstellung durch Haloweste bzw. Zervikalorthese oder chirurgisch durch ventrale Schraubenosteosynthese bzw. dorsale Fusion des 1. und 2. Halswirbelkörpers. Welche der beiden Strategien Erfolg versprechender ist, lässt sich bisher nur auf einem sehr niedrigen Evidenzgrad sagen, stellen die Autoren beim Blick in die Literatur fest. So sieht ein sys tematisches Review leichte Vorteile für die operative Versorgung einer Typ-II-Densfraktur bei älteren Menschen, zumindest aus der kurzfristigen Perspektive. Bei Senioren genügt für eine Densfraktur oft ein Sturz nach vorne. Bei Wunden an Stirn und Kinn sollte man eine Bildgebung veranlassen. 51 Patienten mit Typ-II- Fraktur untersucht Eine häufige Komplikation der Densfraktur sind Pseudarthrosen, sie treten vermehrt nach konservativer Behandlung auf. Allerdings fällt das damit verbundene Beschwerdebild individuell sehr unterschiedlich aus, insbesondere bei straffen Pseudoarthrosen resultiert eventuell nur eine leichte Symptomatik. Daten zur langfristigen Morbidität und Mortalität nach der Versorgung von Densfrakturen gibt es bisher kaum, prospektive Studien fehlen ganz. Stein und seine Kollegen versuchten deshalb mit einer retrospektiven Untersuchung mehr Licht ins Dunkel zu bringen. Berücksichtigt wurden 51 Patienten mit einer Densfraktur vom Typ II aus zwei deutschen Traumazentren. 37 von ihnen hatten in den Jahren 2007 bis 2010 eine chirurgische Therapie erhalten, 14 waren konservativ behandelt worden, das mittlere Alter lag bei 81,3 Jahren. Insgesamt verstarben im maximal 72-monatigen Beobachtungszeitraum 64 % der konservativ und 32 % der anterior oder posterior chirurgisch versorgten Patienten. Die Überlebenswahrscheinlichkeit nach konservativer Versorgung war in den ersten drei Monaten tendenziell höher, danach jedoch in der operativ behandelten Gruppe. An der klinischen Untersuchung nach durchschnittlich 11,7 Monaten nahmen 20 Patienten teil, davon allerdings lediglich ein konservativ behandelter Patient, weshalb ein Gruppenvergleich nicht möglich war. Orthese bei schlechtem Allgemeinzustand Erwartungsgemäß zeigte sich insgesamt eine eingeschränkte Beweglichkeit der Halswirbelsäule, die mittels Neck Disability Index erfassten Beschwerden waren moderat. Ob der in dieser Studie dokumentierte mittel- und langfristige Überlebensvorteil zugunsten der Operation allerdings tatsächlich auf den Eingriff zurückzuführen ist, bleibt fraglich, diskutieren die Unfallchirurgen. Denn Maßnahme der ersten Wahl war die Operation und lediglich bei hoher Komorbidität wurde konservativ versorgt. Dies wird wohl bis zum Vorliegen weiterer Daten erst einmal so bleiben. Stein G et al., Unfallchirurg 2017; 120: 122–128 FOTOS: LJUPCO / ISTOCK; STEFFEN THEIS

Medical Tribune j Nr. 19 j 10. Mai 2017 GERIATRIE 13 Psychiatrische Symptome bei Demenz KONGRESS ■ Allgemeinmediziner sind in der Versorgung und Therapie von Demenzpatienten gefordert. Auf der Psychiatrie-Tagung in Gmunden wurde ein Gesamtbehandlungsplan für die Praxis präsentiert – insbesondere für psychiatrische Symptome bei Demenz. FOTO: FOTO WILKE / MEDIENDIENST.COM ANITA GROSS Behandlung von BPSD ▶ Agitation, Aggression: 1. Risperidon 2. Aripiprazol 3. Citalopram [4. Mood Stabilizer (Carbamazepin, Valproinsäure)] [5. Benzodiazepine (kurzfristig)] ▶ Psychotische Symptome: 1. Risperidon 2. Aripiprazol [3. Quetiapin, Clozapin bei Parkinson- Demenz und Lewy-Body-Demenz] ▶ Schreien: 1. Schmerzbehandlung 2. Angstbehandlung 3. Depressionsbehandlung ▶ Angst: 1. Citalopram, Sertralin 2. Pregabalin 3. Benzodiazepine (kurzfristig) ▶ Depression: 1. Citalopram, Escitalopram, Sertralin, Trazadon CR, Mirtazapin [2. Antipsychotika (Risperidon, Aripiprazol)] 3. Benzodiazepine (kurzfristig) ▶ Schlafstörung: Für die medikamentöse Behandlung von Schlafstörungen bei Demenz gibt es keine Evidenz für einen Benefit. Wenn, dann noch am ehesten für Z-Drugs wie Zolpidem, gefolgt von Antidepressiva (Trazodon CR, Mirtazepin). ▶ Umherwandern: 1. Architektur 2. Pflegerische Betreuung Bei den antipsychotischen Substanzen sind außer bei chronisch-psychotischer Symptomatik Reduktions- bis zu Absetzversuche nach 6–8 Wochen wichtig! Die in eckigen Klammern angeführten Substanzen sind Reserve mittel und sollten entsprechend begründet werden. Dr. Georg Psota Past-Präsident der ÖGPP und Chefarzt der Psychosozialen Dienste Wien Es war eine Premiere: Auf dem diesjährigen Kongress der Österreichischen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (ÖGPP) gab es in Zusammenarbeit mit der Österreichischen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (ÖGAM) erstmals ein Symposium für Allgemeinmediziner. Gerade Letztere hätten mit psychiatrischen Symptomen bei Demenzpatienten mehr zu tun als Psychiater, so Dr. Georg Psota, Past-Präsident der ÖGPP und Chefarzt der Psychosozialen Dienste Wien. Zehn Prozent der Demenzen sind nicht-hirnorganische, sekundäre Formen, erinnerte Psota: „Daher muss man Demenz wirklich diagnostizieren.“ Die Bildgebung zeigt außerdem unterschiedliche Atrophiemuster bei Alzheimer-Demenz, Lewy-Body-Demenz, frontotemporaler Demenz mit Folgen für die Therapie. Die Symptome lassen sich einteilen in kognitive Symptome (Amnesie, Aphasie, Apraxie, Agnosie), Alltagsfertigkeiten (ADL) und psychiatrische Symptome (BPSD, Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia). Zu den psychopathologischen Symptomen zählen Depression, Apathie, Wahn, Verkennungen, Halluzinationen, Angst/Panik, Schlafstörungen. Dazu kommen Verhaltensstörungen wie Aggression, Feindseligkeit, Vergröberung, Distanzlosigkeit. „Der schnelle Uhren-Dreier“ „Demenzverdacht ist etwas, mit dem Allgemeinmediziner ganz häufig zu tun haben.“ Psota rät, gerade bei Hausbesuchen, den „schnellen Uhren-Dreier“ als Erstdiagnose anzuwenden, er korreliert sehr gut mit dem MMSE (Mini Mental State Examination): Drei bestimmte Wörter nachsprechen lassen, z.B. „Schlüssel, Zitrone, Ball“, eine Ziffernblatt-Uhr mit zehn Minuten nach elf zeichnen lassen und danach nochmals nach den drei Wörtern fragen. Bereits bei leichten Fehlern im Uhrentest und einem nicht erinnerten Wort ist eine weitere Demenzabklärung indiziert. Für die generelle Versorgung und Behandlung empfiehlt sich das erweiterte Achsenmodell 1 mit den drei Hauptachsen Medizin, Wohnen und Tagesstruktur und den weiteren drei Achsen Angehörige, professionelle Helfer sowie ethische, rechtliche und finanzielle Aspekte. Am schwierigsten zu behandeln sind die BPSD, wobei affektive Symptome am häufigsten sind. „Die psychiatrischen Symptome, insbesondere Aggressivität, erhöhen das Risiko eines Heimeintrittes dramatisch, nämlich um das Vierfache“, weiß der Experte. Das Problem: Demenz, ganz besonders die Alzheimer-Demenz, könne „wie ein Chamäleon“ jede Symp tomatik einer anderen psychiatrischen Erkrankung annehmen. Die Pharmakotherapie steht in der Prävention und Therapie von BPSD laut DGPPN-Leitlinien 2 nur bei psychotischen Symptomen an erster Stelle. Bei Agitation/Aggression empfehlen die Leitlinien zuerst Aromatherapie und rezeptive Musik, bei Depression strukturierte Freizeitaktivitäten und körperliche Bewegung. Überhaupt keinen Stellenwert hat die Pharmakotherapie bei Störungen des Tag-/Nachtrhythmus bzw. bei mangelnder Nahrungsaufnahme. Vielmehr sind hier strukturierte Aktivierung am Tag bzw. verbale Unterstützung, positive Verstärkung, familienähnliche Esssituationen angezeigt. Bei Verhaltensstörungen empfiehlt der Psychiater folgende Vorgehensweise: ▶ Ursachen erforschen (z.B. Schmerz, heftige Gefühle der Einsamkeit) und versuchen zu beseitigen, psychosoziale nichtpharmakologische Behandlung. ▶ Antidementiva einsetzen: „Ein antidementiv gut eingestellter dementer Patient hat – ich kenne aus meiner klinischen Praxis sicher weit über 1000 Patienten – 30 bis 40 Prozent weniger Verhaltensstörungen“, berichtet Psota, und ▶ andere Medikamente nur als Ultima Ratio. Säulen der nichtpharmakologischen Behandlung von Demenzpatienten allgemein sind Angehörigeninformation und Angehörigenschulung (Angehörige als Co-Therapeuten gewinnen), Auslöser für Verhaltensstörung identifizieren (z.B. „erschöpfte Angehörige“), sensorische Defizite ausgleichen, regelmäßige körperliche und geistige Aktivitäten, medizinische Versorgung erhöhen, psychotherapeutische Interventionen (z.B. Validation, Formen der www.montavit.com Familien- oder Paartherapie, Gruppen mit Betroffenen und Angehörigen, verhaltensmodifizierende Zugänge, Musiktherapie, Tiertherapie) und aktivierende Pflege (z.B. nach Böhm). Harninkontinenz individuell therapieren Wunsch und Wirklichkeit Für die medikamentöse BPSD-Therapie stellt Psota einen klaren Algorithmus auf (mit absteigender Wichtigkeit): Antidementiva, Antidepressiva, Antipsychotika, Benzodiazepine. Der Ablauf in der Praxis sei genau umgekehrt, weiß Psota um die Ressourcen-Problematik. Dennoch: Das Erste, was er in Pflegeheimen immer vertreibt, sei Diazepam – ein „subtotales Nono“, aber leider noch immer eine der häufigsten Substanzen in Heimen. Wenn überhaupt Benzodiazepine, appelliert der Experte, „dann bitte nur kurzfristig und ohne aktive Metaboliten, mit wenig bis null Interaktionspotenzial und mit kürzerer Halbwertszeit – eigentlich sind das nur Oxazepam und Lorazepam, mit großen Einschränkungen Alprazolam“. Für die Praxis sei immer ein individualisierter Gesamtbehandlungsplan gefragt, „das ist die große Herausforderung“. 1 Psota & Kalousek; DGPPN 2013; Bennet & Wing; DGPPN 2014 2 Retzlik et al. 2016 17. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie; Gmunden, April 2017 Schlüsselmedikation bei Demenzen ▶ Alzheimer-Demenz: Antidementiva (AChEI, Memantine) + evtl. BPSD-Medikation ▶ Frontotemporale Demenz: Antidepressiva + evtl. BPSD-Medikation ▶ Lewy-Body-Demenz: AChEI (cave: EPS) ▶ Vaskuläre Demenz: Insultprophylaxe, Antidementiva + Antidepressiva Inkontan Wirkstoff: Trospiumchlorid passt! + nicht liquorgängig + Gut kombinierbar + individuelle Dosierung durch Snap-Tab Fachkurzinformationen auf Seite 14

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