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Medical Tribune 19/2017

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6 MEDIZIN

6 MEDIZIN Medical Tribune j Nr. 19 j 10. Mai 2017 Penizillinallergie in 4 Schritten verifizieren PRAXISTIPP ■ „Gegen Penizillin bin ich allergisch!“ Das behauptet etwa jeder zehnte Patient. Die allermeisten vertragen Betalaktamantibiotika aber völlig problemlos. Deshalb: intensiv nachfragen und bei begründetem Verdacht die Hauttestung durchführen. DR. ANDREA WÜLKER Warum meinen so viele Menschen, auf Penizillin allergisch zu reagieren? Möglicherweise haben sie unter einer früheren Behandlung mit dem Medikament Übelkeit, Durchfall oder einen lokalen Soorbefall bekommen – Folgeerscheinungen der Antibiose, aber keine Allergie. Zudem können Grunderkrankungen wie eine chronische oder rezidivierende Urtikaria unter Penizillin exazerbieren und dann als allergische Reaktion fehlinterpretiert werden. Nicht zuletzt sind unter hochdosierter Therapie auch toxische Reaktionen (Nephritis, Hepatitis) möglich. Tatsächlich vertragen 85 bis 90 Prozent derjenigen, die eine Penizillinallergie erwähnen, Penizilline bzw. Betalaktamantibiotika gut, schreiben Dr. Lukas Jörg vom Universitätsspital Bern und Kollegen. Schätzungen zufolge treten potenziell gefährliche Reaktionen vom Soforttyp nur ein- bis zweimal pro GPB.OTA 160901 Fachkurzinformationen auf Seite 14 OtanolR Ciprofloxacin-Ohrentropfen • Bei chronisch suppurativer Otitis media • Bei Otitis externa mit vermuteter Trommelfellperforation oder Parazentese 10.000 Penizillinverabreichungen auf. Nach parenteraler Gabe werden sie innerhalb von Sekunden bis Minuten beobachtet. Typische Symptome sind Juckreiz (an Kopfhaut, Handflächen oder Fußsohlen), Flush, Urtikaria, Angioödeme und Dyspnoe. Auch schwere Allgemeinreaktionen wie akute Hypotonie, Herzrhythmus störungen bis hin zur Asystolie und Bewusstseinseintrübung sind möglich. Allergische Penizillinreaktionen vom Spättyp manifestieren sich an der Haut vorwiegend als makulopapulöses Exanthem. Wie häufig es dazu kommt, ist nicht bekannt. Zwischen Medikamenteneinnahme und Symptombeginn können wenige Stunden bis Tage und – wenn auch sehr selten – mehrere Wochen liegen. Zusätzlich ist die Beteiligung weiterer Organe wie Leber und Niere möglich. Klinische Warnzeichen für einen schwereren Verlauf und Organbeteiligung sind u.a. Fieber, Lymph adenopathie, ausgedehnter Hautbefall und Schleimhautbeteiligung. Besteht bei einem Patienten der Verdacht, dass eine Penizillinallergie vorliegen könnte, lässt sich diese in vier Schritten verifizieren oder ausschließen: Gebro Pharma 1. Anamnese: Wichtige Informationen sind u.a. die Latenzzeit zwischen der Einnahme des Penizillins und dem Auftreten erster Symptome und ob der Patient deswegen schon einmal stationär behandelt wurde. Auch die Frage nach der mit Penizillin behandelten Erkrankung ist essenziell. Zum einen entwickeln gerade Kinder häufig erst nach Beginn der antibiotischen Behandlung ein durch den Erreger selbst bedingtes Exanthem. Zum anderen gelten die EBV- und die HIV-Infektion als Risikofaktoren für eine Penizillinreaktion. 2. Hauttest: Bei begründetem Verdacht auf eine Penizillin allergie ist die standardisierte Hauttestung die Untersuchung der Wahl. Hierfür verwendet man zumeist Intradermaltests mit verfügbaren parenteralen Penizillinpräparaten in entsprechenden Verdünnungen. Will man Soforttypreaktionen aufspüren, wird der Test nach 20 Minuten abgelesen, sollen potenzielle Spättypreaktionen erfasst werden, nach 24 bis 48 Stunden. Ein vorgeschalteter Prick-Test mit den Intradermal-Konzentrationen ist dann notwendig, wenn eine schwere Indexreaktion bekannt ist. Denn auch In-vivo-Tests lösen gelegentlich systemische Reaktionen aus. Hatte eine sehr bedrohliche Spättypreaktion vorgelegen, wird man von einer Intradermaltestung absehen und eher einen Epikutan- oder Patchtest durchführen. Eine Allergie kann bei einem negativen Hauttest aber nur bedingt mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Denn die Hauttestung mit Penizillinen hat eine hohe Spezifität, aber eine geringe Sensitivität (Soforttyp 70 %, Spättyp 10–30 %). 3. In-vitro-Analysen: Diese Methoden haben eine noch geringere Sensitivität als die Hauttests, können aber nach Aussage der Autoren als ergänzende Untersuchung sinnvoll sein. Für Patienten mit Soforttypreaktionen kommt die Bestimmung spezifischer IgE-Antikörper auf Penizillin V/G sowie Amoxicillin und der Basophilenaktivierungstest mit den auslösenden Penizillinen infrage. Bei Spättypreaktionen ist der Lymphozytentransformationstest eine Option. Können Hauttests nicht durchgeführt werden oder war es zu schweren Allgemeinreaktionen gekommen, bieten sich die Verfahren auch primär an. 4. Provokationstest: Ist eine Penizillinallergie vom Soforttyp gesichert, wird mit alternativen Antibiotika oral provoziert. Der Patient erhält unter ärztlicher Kontrolle und Dokumentation der Vitalparameter einschließlich Peak-flow und Hautstatus das ausgewählte Alternativantibiotikum zunächst in einer niedrigen Dosis. Treten keine Symptome auf, wird die Medikamentendosis alle 15 bis 30 Minuten gesteigert, bis die beabsichtigte therapeutische Dosis kumulativ erreicht ist. Keine Provokationstestung sollte bei Patienten mit bekannter Spättypreaktion und solchen mit schweren, lebensbedrohlichen Allgemeinsymptomen in der Vorgeschichte durchgeführt werden. Kreuzreaktion mit oraler Provokation ausschließen Steht die Diagnose Penizillinallergie, stellt sich die Frage, ob Cephalosporine, Carbapeneme oder Monobaktame verabreicht werden dürfen. Die Häufigkeit von Kreuzreaktionen zwischen Penizillinen und Cephalosporinen liegt zwischen 0 % und 10,5 %. Cephalosporine ab der dritten Generation führen seltener zu Kreuzreaktionen und können Patienten mit Penizillinallergie meist verordnet werden. Dennoch empfehlen die Berner Kollegen vorab die orale Provokation, um die Verträglichkeit zu testen. Kreuzreaktionen zu Carbapenemen betreffen weniger als 1 % der Personen mit Penizillin allergie, dennoch soll die erste Gabe wie bei einem Provokationstest fraktioniert erfolgen. Zwischen Penizillinen und Monobaktamen ist keine Kreuzreaktion bekannt. Jörg L et al., Schweiz Med-Forum 2017; 17: 236–240 Indikationen für die Diagnostik ▶ Reaktionen vom Soforttyp ▶ Symptome bei Patienten, die noch andere Medikamente, vor allem NSAR, einnehmen ▶ Schwere systemische Reaktionen mit Organbeteiligung ▶ Großflächiger Hautbefall ▶ Beteiligung der Schleimhäute ▶ Grunderkrankungen wie Immundefizienz oder Klappenvitium Bei einem an sich gesunden Patienten mit dokumentierten oder anamnestisch bekannten milden Hautsymptomen im Sinne eines makulopapulösen Exanthems ist eine Abklärung nicht zwingend erforderlich.

WERBUNG Inter Medical report Starke und nachhaltige LDL-Cholesterin-Senkung mit Repatha ® EVOLOCUMAB (REPATHA ® ) ■ Auf dem Kongress des American College of Cardiology (ACC) in Washington wurden Daten aus der Repatha ® -Outcomes-Studie vorgestellt: Der Lipidsenker Evolocumab führt zu einer starken LDL-C Reduktion auf 30 mg/dl im Median. Die Wirkung auf den LDL-C Spiegel ist rasch und nachhaltig. 1,2 ABBILDUNG: AMGEN Evolocumab ist ein vollhumaner monoklonaler Antikörper, der die Proproteinkonvertase Subtilisin/ Kexin Typ 9 (PCSK9) hemmt. An über 27.000 Hochrisiko- Patienten untersucht Auf dem Kongress des American College of Cardiology (ACC) in Washington wurden im März 2017 aktuelle Daten zu Repatha ® vorgestellt. 1 In der Repatha ® -Outcomes-Studie FOURIER*, 2 wurden 27.564 Hochrisikopatienten mit vorangegangenem Myokardinfarkt, Schlaganfall oder symptomatischer pAVK, untersucht. In Österreich waren 173 Patienten an 14 Zentren eingebunden. Die Patienten dieser multinationalen, doppelblinden, randomisierten, placebo kontrollierten Phase- III-Studie wiesen einen LDL-C- Wert von ≥ 70 mg/dl oder einen Nicht-HDL-C-Wert von ≥ 100 mg/dl auf und erhielten eine optimierte Statin-Therapie. Die Randomisierung der Patienten erfolgte entweder auf Evolocumab subkutan – 140 mg alle zwei Wochen oder 420 mg monatlich – oder auf Placebo subkutan alle zwei Wochen oder monatlich. LDL-C (mg/dl) Repatha ® + Statin: anhaltende Langzeit LDL-C-Senkung 2 90 80 70 60 50 40 Senkung auf 30 mg/dl LDL-C = Low-density lipoprotein cholesterol. Die Studie wurde fortgesetzt, bis mindestens 1630 Patienten einen sekundären Hauptendpunkt erlitten hatten (kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall). Die Ergebnisse: Repatha ® führte zu einer starken LDL-C-Reduktion von 92 auf 30 mg/dl (im Median). Die Wirkung auf den LDL-C- Spiegel ist rasch und nachhaltig. Das Risiko für kardiovas kulären Tod, Myo kardinfarkt oder Schlaganfall wurde signifikant um 20 % reduziert (sekundärer Schlüsselendpunkt).** Im primären Studienendpunkt wurde das Risiko für Myokardinfarkt, Schlaganfall, kardiovaskulären Tod, Hospitalisierung aufgrund instabiler Angina pectoris oder koronarer Revaskularisation Median 92 mg/dl 30 20 Median 30 mg/dl 10 Repatha ® + Statin Placebo + Statin 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 Studienwoche In der Repatha ® -Outcomes-Studie zeigte sich die rasche und anhaltende LDL-C-Reduktion durch Evolocumab plus Statin. signifikant um 15 % reduziert. Das Gesamt-Verträglichkeits profil von Repatha ® war vergleichbar mit Placebo.*** Zentren für Erstverschreibung Wenn es um die Therapie von zu hohem LDL-C geht, gilt „the lower the better“. Daher können Hochrisikopatienten mit Myo kardinfarkt, Schlaganfall oder pAVK von der starken LDL-C-Senkung durch Repatha ® profitieren. 2 Die Ersteinstellung der Patienten erfolgt durch ausgewählte spezialisierte Zentren für Erstverordnung von PCSK9-Hemmer. Diese sind hier aufgelistet: www.hauptverband.at unter Fachinformation/ Erstattungskodex/PCSK9- Hemmer Zentren. * FOURIER = Further Cardiovascular OUtcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk ** Daten zur Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse werden in Q2 2017 bei der EMA eingereicht. *** ausgenommen lokale Injektionsreaktionen (Repatha ® 2,1 % vs. Placebo 1,6 %) 1 66 th ACC‘s Annual Scientific Session March 17, 2017; Washington DC 2 Sabatine MS et al. N Engl J Med 2017 March 17; doi: 10.1056/NEJMoa1615664 INTER MEDICAL REPORT (MT 19/2017) Medical Tribune; 12., Grünbergstr. 15/Stg. 1 Entgeltliche Einschaltung der Firma Amgen © Nachdruck – auch auszugsweise – nur mit schriftlicher Genehmigung des Verlages. AT-P-145-0417-048651 Fachkurzinformationen auf Seite 14 Wie markiere ich richtig für den OP? CIRS ■ Die Markierung für die OP erfolgte mit Kreuzen und Kreisen anstatt mit Pfeilen. In CIRSmedical, dem Fehlermeldesystem der Österreichischen Ärztekammer, berichtet ein Pfleger von einer Ärztin, welche fälschlicherweise in der Ambulanz die Operationsgebiete mit Kreuzen oder Kreisen markierte. Laut Pfleger müsste die Markierung mit einem Pfeil erfolgen. Ein Kreuz würde bedeuten: „Hier nicht!“ Ein Kreuz oder Kreis könnte auch bedeuten, dass der Patient auf der ■ SERVICE Ärzte ohne Grenzen hält am 6. Juni ab 18:30 Uhr einen Online-Infoabend über die Möglichkeiten einer Mitarbeit in Hilfsprojekten ab. Das Webinar dauert etwa zwei Stunden und findet in englischer Sprache statt. Im Chat werden Fragen beantwortet. www.aerzte-ohne-grenzen.at/events Ein Schmerzzentrum in der Privatklinik Rudolfinerhaus in der Billrothstraße im 19. Wiener Bezirk ist neu eröffnet worden. Das interdisziplinäre Kompetenzzentrum steht ambulanten und stationären Privatpatienten der Klinik zur Verfügung. www.rudolfinerhaus.at anderen Seite operiert werden sollte. Der berichtende Pfleger findet, ein Patient mit unzureichender Markierung dürfe erst gar nicht in den Operationssaal geschleust werden. Die Ärztin gibt an, dass sie schon immer mit Kreisen und Kreuzen markiert habe und bis dahin noch nicht auf ihren Fehler aufmerksam gemacht wurde. Eine zweite Ärztin dieser Ambulanz stimmt damit überein und meint, dass sie bis dahin noch nicht über eine korrekte Markierung für den OP unterrichtet wurde. Der Pfleger führt das Unwissen der Ärzte bezüglich einer korrekten Markierung für den OP auf eine unzureichende Einschulung und das angeblich fehlende Risikobewusstsein der Mitarbeiter zurück. Ein Experte des Evangelischen Krankenhauses Wien merkt an: „Die Verwendung eines ,Kreuzes‘ wird NICHT zur Markierung des Eingriffsortes verwendet, sondern bleibt dem eventuellen Löschen einer fehlerhaften Markierung vorbehalten.[...]Die Markierung der Eingriffsstelle ist ein evidenzbasiertes Qualitätsmerkmal, dessen Erfüllung in klinischen Checklisten gelistet ist. Art und Weise der Durchführung der Markierung des Eingriffsortes sind in den relevanten Prozessbeschreibungen so auszuführen, dass Missverständnisse ausgeschlossen werden. Somit ist die Verwendung eines ,Kreuzes‘ zur Markierung des Eingriffsortes als unzulässig einzustufen.“ KOR CIRSmedical Fall-Nr.: 149436 Aus Fehlern lernen Vorfälle aus Ihrer eigenen Praxis können Sie anonym unter www.cirsmedical.at berichten. Sie können dort auch die Fallberichte Ihrer Kollegen kommentieren. Camerata Medica Wien, das medizinisch-pharmazeutische Kammerorchester, gibt am 28. Juni um 19:30 Uhr ein Konzert im ORF-Radiokulturhaus (Wien 4., Argentinierstraße 30a). Zu hören sind Werke von Prokofjew, Mozart, Haydn, Mozart und Beethoven. www.cameratamedica-wien.at Nach Resektion länger überleben PROSTATAKARZINOM ■ Das Therapiearsenal für Prostatakarzinom-Patienten mit biochemischem Progress nach radikaler Resektion der Drüse hat sich erweitert: Vor allem bei Hochrisikokarzinomen verlängert zusätzlich zur Standard-Strahlentherapie gegebenes Bicalutamid das Überleben deutlich. Rund 30 Prozent der Patienten nach radikaler Prostatektomie entwickeln ein Rezidiv bzw. Metastasen. Erste Anzeichen für den Progress sind steigende Serumspiegel des prostataspezifischen Antigens (PSA). Eine in diesem Stadium eingeleitete Strahlentherapie kann die Metastasierung bei rund der Hälfte der Patienten langfristig hinauszögern. Laut den Langzeitdaten einer kontrollierten Studie lässt sich mit Bicalutamid zusätzlich zur Strahlentherapie das metastasenfreie und Gesamtüberleben nochmals verlängern. Einbezogen in die randomisierte und placebokontrollierte Doppelblindstudie waren 760 Patienten nach radikaler Prostatektomie und Lymphadenektomie mit einem Serum- PSA von 0,2 bis 4,0 ng/ml. Alle Patienten erhielten eine Standard-Salvage-Strahlentherapie und zusätzlich über 24 Monate 150 mg/d Bicalutamid oder Placebo. Aufgrund der beim Prostatakarzinom sehr langsam voranschreitenden Metastasierung wurden die Teilnehmer über 13 Jahre nachbeobachtet. Die jetzt vorliegenden Ergebnisse dokumentieren die erwarteten Vorteile der zusätzlichen Androgendeprivation beim primären Studienziel Gesamtüberleben mit 76,3 vs. 71,3 Prozent (Hazard Ratio für Tod 0,77). Noch deutlicher zeigte sich der Therapieeffekt bei den krankheitsspezifischen Zielvariablen: Innerhalb von zwölf Jahren verstarben 5,8 Prozent der Patienten der Bicalutamid-Gruppe an einem metastasierten Prostatakarzinom im Vergleich zu 13,4 Prozent der Placebo-Gruppe. Die kumulative Inzidenz eines Metastasenprogress in dieser Zeit lag bei 14,5 vs. 23,0 Prozent, ein signifikanter Unterschied. Bei aggressiven Tumoren besonders erfolgreich Bei PSA-Werten über 0,7 ng/ml, einem Gleason-Score von 7 und mehr sowie bei tumorpositiven Schnitträndern traten die Überlebenszeit- Differenzen zugunsten der mit Bicalutamid behandelten Patienten besonders hervor. Zusätzliche Langzeit-Risiken durch den medikamentösen Androgenentzug entstanden im Vergleich zu Placebo nicht. Allerdings entwickelte sich bei fast 70 Prozent der Männer unter dem Androgenrezeptor-Blocker eine Gynäkomastie, in der Placebo-Gruppe dagegen nur bei rund elf Prozent. BK Shipley WU et al., N Engl J Med 2017; 376: 417–428

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