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Medical Tribune 19/2017

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8 MEDIZIN

8 MEDIZIN Medical Tribune j Nr. 19 j 10. Mai 2017 ■ WISSENSCHAFT FÜR DIE PRAXIS Michael Koren, Renate Hutter von der Drogenberatungsstelle Steiermark und Christopher Drexler (v.l.n.r.) präsentierten die Kampagne. Weniger Alkohol, mehr Leben ALKOHOLABUSUS ■ Das Land Steiermark bietet auf der Plattform www.mehr-vom-leben.jetzt Hilfestellung. Therapie der diabetischen peripheren Neuropathie Die Polyneuropathie ist eine schmerzhafte Spätkomplikation des Diabetes mellitus. In einer Literaturanalyse, die als Aktualisierung einer ähnlichen Auswertung aus dem Jahr 2011 durchgeführt worden ist, wurde die Datenlage zu Medikamenten, die zur Behandlung der diabetischen peripheren Neuropathie eingesetzt werden, untersucht. Dazu wurden 106 randomisierte, kontrollierte Studien, sowohl veröffentlichte als auch unveröffentlichte, analysiert. Die Analyse bewertete das Bias-Risiko (mögliche externe Einflüsse) und klassifizierte die Beweisstärke. Alle Studien dauerten weniger als 6 Monate. Laut Literatur sind die wirkungsvollsten Medikamente die SSRI Duloxetin und Venlafaxin, die Antikonvulsiva Pregabalin und Oxcarbazepin, trizyklische Antidepressiva (z.B. Amitriptylin) und atypische Opioide (z.B. das in Österreich nicht erhältliche Tapentadol) sowie Botulinumtoxin. Als am wenigsten wirksame Medikamente erwiesen sich Dextromethorphan, Gabapentin, typische Opioide (z.B. Oxycodone), topisches Capsaicin und Mexiletin. Alle wirkungsvollen Medikamente wiesen aufgrund von unerwünschten Ereignissen eine zumindest 9%ige Dropout-Rate auf. Angaben zur Lebensqualität wurden in diesen Studien nicht gemacht. Waldfogel JM et al., Neurology. 2017; doi: 10.1212/WNL.0000000000003882. Für die Praxis Von Univ.-Prof. Dr. Heinz Hammer Med Uni Graz Kurzfristig können die oben genannten Medikamente hilfreich sein, allerdings ist die Verträglichkeit nicht sehr gut, was an der relativ hohen Drop-out-Rate ersichtlich ist. In zukünftigen Studien müssen auch die Auswirkungen auf die Lebensqualität untersucht werden. Das Land Steiermark startet eine neue Kampagne gegen übermäßigen Alkoholkonsum. Denn ein Bundesländervergleich zeigt: Die Steiermark ist überdurchschnittlich davon betroffen. Im Rahmen des steirischen Alkoholpräventionsplans will nun die Landesregierung die Steirerinnen und Steirer über die Folgen von zu viel Alkohol informieren und somit Awareness dafür schaffen, wie diese vermieden werden können. Durchgeführt wird die Kampagne vom Gesundheitsfonds Steiermark. Das Motto der Kampagne lautet „Weniger Alkohol – Mehr vom Leben“. „Wir haben einen Aktionsplan zur Alkoholprävention auf Schiene gebracht und setzen seit Anfang dieses Jahres erste Maßnahmen um“, erklärt Gesundheitslandesrat Christopher Drexler: „Ziel ist es, die Belastungen durch den übermäßigen Alkoholkonsum bei den Betroffenen, dem unmittelbaren Umfeld und letztlich in der gesamten Gesellschaft zu reduzieren.“ Denn das Thema Alkoholmissbrauch sei zwar allgegenwärtig, doch würde kaum darüber gesprochen. Das soll sich nun ändern: Im Internet finden sich unter www.mehrvom-leben.jetzt Anregung und Hilfestellung, um den Alkoholkonsum zu reduzieren und zu einem gesünderen Lebensstil zu finden. Denn die Kampagne solle „vor allem mit den Steirerinnen und Steirern gemeinsam stattfinden“, ist Geschäftsführer des Gesundheitsfonds Steiermark, Michael Koren, überzeugt. Mitmach-Aktionen sollen dabei helfen, Vereine, Freundeskreise und Unternehmen einzubinden und im jeweiligen Umfeld ein Vorbild im Umgang mit Alkohol zu sein. In allen Lebensbereichen sollen Aufklärungsaktivitäten stattfinden – von der Schule über Familie und Vereine bis hin zur Prävention am Arbeitsplatz. Kommuniziert werden soll auch, wo Betroffene und Angehörige Unterstützung finden, wenn Alkohol sich bereits zum Problem ausgewachsen hat. In allen Regionen der Steiermark sind ambulante Beratungseinrichtungen verfügbar. Stationäre Einrichtungen für Lang- und Kurzzeittherapien zwischen 6 und 18 Monaten werden vorwiegend in Graz angeboten. Neben den Betreuungs- und Beratungseinrichtungen gibt es auch Einrichtungen für Integration und Wiedereingliederung in den Arbeitsmarkt für Suchtkranke sowie soziale Beratungsdienste. www.mehr-vom-leben.jetzt Tipp: Einrichtungen in ganz Österreich 2016 wurde das „Handbuch Alkohol“ des Bundesministeriums für Gesundheit und Frauen überarbeitet und der Inhalt auf vier Bände aufgeteilt (Statistiken und Berechnungsgrundlagen, Einrichtungen, Gesetze, Textband). Im Band 2 sind ambulante und stationäre Einrichtungen in allen Bundesländern mit Kontaktadressen aufgelistet (inkl. Selbsthilfegruppen), zudem Suchtkoordinationsstellen der Bundesländer und Fachstellen für Suchtprävention. Download: www.bmgf.gv.at/home/Gesundheit/ Drogen_Sucht/Alkohol/ ■ KOPF ODER ZAHL 5,9 Milliarden Euro kosten chronische Schmerzen pro Jahr. Direkte Kosten wie Medikamente, Therapie und Spitalskosten machen dabei nur knapp ein Viertel aus, der Großteil entfällt auf indirekte Kosten wie Krankenstände, erklärte Prof. Dr. Wolfgang Jaksch, Präsident der Österreichischen Schmerzgesellschaft, vorige Woche bei einer Pressekonferenz in Wien. 2016 entfielen 660.000 Krankenstandstage auf Erkrankungen des Muskuloskelettalsystems. APA/RED Probiotika bei Bauchschmerzkindern Im Rahmen einer Cochrane-Analyse wurde der Effekt verschiedener diätetischer Interventionen bei Kindern mit chronisch rezidivierenden Bauchschmerzen untersucht. Analysiert wurden 19 randomisierte, kontrollierte Studien mit 1453 Kindern im Alter zwischen 4 und 18 Jahren, in denen diätetische Intervention mit Placebo oder mit keiner Intervention verglichen wurde. Die primären Erfolgsparameter waren Schmerzintensität, Schmerzhäufigkeit, Lebensqualität und Sicherheit. Die Beobachtungsdauer lag in diesen Studien Bei rezidivierenden Schmerzen könnten Probiotika hilfreich sein. zwischen 1 und 5 Monaten. Das mittlere Alter zum Zeitpunkt der Rekrutierung in die Studie lag in den einzelnen Studien zwischen 6 und 13 Jahren. In 13 Studien wurden Probiotika untersucht, in 4 Studien Ballaststoffe und in jeweils einer Studie FODMAP-Diät bzw. Fruktose-reduzierte Kost. In Studien mit Probiotika (523 Kinder) war im Vergleich zu Placebo eine stärkere Reduzierung der Schmerzhäufigkeit und der Schmerzintensität nach 0 bis 3 Monaten nachweisbar. Es wurden keine Nebenwirkungen beobachtet. Insgesamt wurde die Aussagekraft der Studien aber als schwach beurteilt. Ballaststoffarme Diät führte zu keiner signifikanten Verbesserung. Aussagen über Schulleistungen, soziales und psychologisches Verhalten oder Lebensqualität waren aus den vorliegenden Daten nicht möglich. Newlove-Delgado TV al., Cochrane Database Syst Rev. 2017; doi: 10.1002/14651858.CD010972.pub2. Medikamente bei Bauchschmerzkindern In einer zweiten Cochrane Analyse wurde der Effekt von Medikamenten bei Kindern mit chronisch rezidivierenden Bauchschmerzen überprüft. Dazu wurden 16 randomisierte, kontrollierte klinische Studien mit 1024 Kindern im Alter von 5–18 Jahren analysiert. Die primären Ergebnisse waren Schmerzintensität, Schmerzdauer oder Schmerzhäufigkeit sowie die Verbesserung der Schmerzen. Sekundäre Outome-Parameter waren Schulleistungen, soziales und psychologisches Verhalten oder Lebensqualität. Die in diesen Studien über 2 Wochen bis 4 Monate verwendeten Medikamente waren: trizyklische Antidepressiva, Antibiotika, 5-Hydroxytryptamin-Rezeptor-Agonisten, Antispasmodika, Antihistaminika, H2-Rezeptor-Antagonisten, Serotonin-Antagonisten, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, ein Dopamin-Rezeptor-Antagonist und ein Hormon. Verglichen wurde mit Placebo, keiner Behandlung, Warteliste oder „standard care“. Obwohl einige der analysierten Studien über positive Wirkungen berichteten, wurde insgesamt die Beweiskraft aufgrund von niedrigen Fallzahlen oder methodischen Schwächen als gering eingestuft. Keines der positiven Ergebnisse war in Follow-up-Studien bestätigt worden. Es wurden keine unerwünschten Ereignisse angegeben. Martin AE et al., Cochrane Database Syst Rev. 2017; doi: 10.1002/14651858.CD010973.pub2. Für die Praxis Eine probiotische Diät kann bei rezidivierenden Bauchschmerzen in der Kindheit möglicherweise hilfreich sein. Allerdings liegen bisher nur Daten aus kurzdauernden Anwendungen vor. Andere Ernährungsinterventionen wie Ballaststoffsupplementierungen und fruktosearme Diäten zeigen nur schwache Vorteile. Über die Wirkung der FODMAP- Diät kann in dieser Indikation gegenwärtig keine Aussage gemacht werden. Für die Praxis Es gibt keine Beweise dafür, dass medikamentöse Therapien gegen rezidivierenden Abdominalschmerz bei Kindern wirkungsvoll sind. FOTOS: VANESSA HAMMER; GESUNDHEITSFONDS; KICSIICSI / ISTOCK

Medical Tribune j Nr. 19 j 10. Mai 2017 9 ▶ GERIATRIE Plattform Geriatrie Vorbeihuschende Schatten, Halluzinationen, Bestehlungswahn, Delir – die exogene Psychose bei Parkinson hat viele Gesichter. Pillen weg oder Neuroleptika dazu? KONGRESS ■ Manifestiert sich ein Morbus Parkinson erst im höheren Alter, treten häufiger exogene Psychosen auf. Wie es gelingt, diese durch Änderung der Medikation in der Griff zu bekommen, war Thema am ÖGGG-Kongress. Mit der „Plattform Geriatrie“ hebt Medical Tribune die zu nehmende Bedeutung des interdisziplinären Fachgebiets Geriatrie hervor und lädt zu einer verstärkten Auseinandersetzung mit den medizinischen und psychosozialen Bedürfnissen betagter und hochbetagter Menschen ein. Gleichzeitig beleuchtet die Plattform Geriatrie aber auch gesundheits- und gesellschaftspolitische Aspekte des Älterwerdens. Die Kooperation mit der Öster reichischen Gesellschaft für Geri atrie und Gerontologie (ÖGGG) sowie unseren Partnern aus der Industrie macht die Um setzung der „Plattform Geriatrie“ erst möglich: FOTO: TOLIMIR / ISTOCK IRIS KOFLER James Parkinson selbst hat die später nach ihm benannte Krankheit aufgrund des Kardinalsymptoms Tremor als „Shaking Palsy“ bezeichnet. Bei einer Erstmanifestation im höheren Lebensalter ist das prominente Symp tom allerdings oft nicht so ausgeprägt, wie der Neurologe Prim. Univ.-Prof. Dr. Bernhard Iglseder, Vorstand der Abteilung für Geriatrie an der Universitätsklinik der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität, klarstellt: „Im Alter finden Sie seltener den Tremor als führendes Symptom, dafür häufiger eine Gangstörung.“ Verhaltensregeln gegen die Orthostase ▶ ausreichende Flüssigkeitszufuhr ▶ sofern aus kardiologischer Sicht vertretbar, ausreichende Salzzufuhr ▶ Schlafen mit erhöhtem Oberkörper ▶ vor dem Aufstehen 1/4 bis 1/2 Liter Wasser trinken und Muskelpumpübungen durchführen Im Alter andere Differenzialdiagnosen Daher komme es immer wieder vor, dass bei Senioren, die aufgrund einer Mobilitätsverschlechterung zur Abklärung zugewiesen werden, die Diagnose Parkinson gestellt werde. Differenzialdiagnostisch gelte es, in diesem Kollektiv auch den Normaldruckhydrocephalus (gekennzeichnet durch die Trias aus Gangstörung, Demenz und Inkontinenz) und die Subkortikale Arteriosklerotische Enzephalopathie zu denken. Letztere zeige sich häufig in Form eines sogenannten „Lower Body Parkinsonism“, also einer Bewegungsstörung, die vorwiegend die unteren Extremitäten betrifft, und spreche schlecht auf Medikamente an. Doch nicht nur hinsichtlich des Beschwerdebildes unterscheiden sich ältere Parkinson-Patienten von jüngeren Betroffenen: „Üblicherweise zeigen Patienten, die die Erkrankung erst mit 70 oder 75 Jahren bekommen, einen gedrängteren Verlauf“, so Igls eder. Besonders die motorischen Symptome verschlechtern sich bei Senioren schneller. Es komme früher im Krankheitsverlauf zu Stürzen und Mobilitätsverschlechterung, dafür zeigen sich seltener motorische Fluktuationen und Dyskinesien, erklärt Iglseder. Auch hinsichtlich der psychiatrischen Folgeerkrankungen nimmt die Erkrankung bei höherem Erstmanifestationsalter einen dramatischeren Verlauf. Gerade exogene Psychosen treten bei älteren Patienten wesentlich häufiger auf. Oft zeige sich eine abgestufte Symptomatik, wie Iglseder erklärt: „Es beginnt oft mit optischen Halluzinationen, die eher Anmutungen sind – es ist irgendwer im Raum, es huscht etwas durch – und kann bis zu Delirien gehen.“ Auch psychotische Symptome mit Eifersuchts- oder Bestehlungswahn können vorkommen. Iglseder rät, bei akutem Auftreten zuerst eine zweite Erkrankung auszuschließen. Lässt sich keine nachweisen und der Verdacht liegt nahe, dass die Beschwerden eine Folge der Medikation ist, gilt es, mit dem Patienten eine Änderung der Pharmakotherapie zu besprechen. Sofern der Patient mit Anticholinergika behandelt wird, was allerdings mittlerweile kaum mehr vorkommt, sollten diese als Erstes weggelassen werden. Medikamente in richtiger Reihenfolge reduzieren Bei der Anpassung der Pharmakotherapie empfiehlt Iglseder ein schrittweises Absetzen der Medikamente in folgender Reihenfolge: 1 Anticholinergika 2 Trizyklische Antidepressiva 3 Bupidin, Amantadin, MAO-B-Hemmer 4 Dopaminagonisten 5 COMPT-Hemmer „Als letzte Therapie behalten Sie das L-Dopa in niedrigstmöglicher Dosierung“, so Iglseder. Die Alternative zum Absetzen von Medikamenten sei der Einsatz von Antipsychotika. Zugelassen für die exogene Psychose bei Parkinson ist Clozapin. Nicht in dieser Indikation zugelassen, aber wesentlich häufiger verwendet werde allerdings Quetiapin. Nebenwirkungen können beide Wirkstoffe hervorrufen, wie Iglseder verdeutlicht: „Beide erhöhen das Sturzrisiko, beide können auf die QT-Zeit gehen und bei Clozapin haben Sie noch dass Problem, dass Agranulozytosen auftreten können.“ Einerseits kann sich durch die Änderung der Medikation die motorische Symptomatik verschlechtern, anderserseits drohen beim Einsatz von Antipsychotika Nebenwirkungen – die Entscheidung über das weitere Vorgehen ist also nicht ganz einfach und erfordert gute Kommunikation mit dem Patienten und eventuell auch den Angehörigen. Gerade bei Parkinson-Patienten kann sich allerdings ein sogenanntes „Shared Decision Making“, also eine gemeinsame Entscheidungsfindung, krankheitsbedingt als besonders schwierig erweisen. Dass Parkisonpatienten oft umständich imponieren und schwer zu Entscheidungen kommen, führt Iglseser auf den Dopaminmangel zurück und verdeutlicht: „Sie brauchen das Dopamin für Entscheidungen.“ Daher seien speziell Parkinson-Patienten oft sogar „froh um paternalistische Entscheidungen“. Wassertrinken gegen das Sturzrisiko Ein zusätzliches Problem, das besonders viele ältere Parkinson-Patienten betrifft, ist die orthostatische Hypotension. Diese ist nicht nur unangenehm und belastend, sondern führt auch nicht selten zu schweren Stürzen mit Verletzungsfolge. Hier könne man den Patienten vor allem Verhaltensregeln anbieten (siehe links). Medikamentös könne man den Patienten in dieser Indikation nicht allzu viel anbieten. Midodrin und Mineralokortikoide stellen eine Option dar. Alternativ kann über eine Reduktion der dopaminergen Medikation nachgedacht werden, doch das, so Iglseder, könne wiederum eine Verschlechterung der motorischen Symp tome nach sich ziehen. 12. Gemeinsamer Österreichisch-Deutscher Geriatriekongress, 57. Kongress der ÖGGG; Wien, April 2017

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