Aufrufe
vor 1 Jahr

Medical Tribune 21/2018

  • Text
  • Tribune
  • Patienten
  • Behandlung
  • Vitamin
  • Medizin
  • Tribune
  • Studie
  • Menschen
  • Therapie
  • Wien
  • Sonstigen

6 MEDIZIN

6 MEDIZIN Medical Tribune j Nr. 21 j 23. Mai 2018 Psychisch Kranke zum Sporteln bewegen ÖGPP 2018 ■ Die Sporttherapie hat sich im stationären Kontext vieler Psychiatrien etabliert. Doch wie geht es „draußen“ weiter? Konzepte dazu stellte die AG Sportpsychiatrie auf der ÖGPP-Jahrestagung vor. Wichtig ist Realismus, sind doch auch psychisch Gesunde mitunter bewegungsfaul. ANITA GROSS Zwar gebe es für Sport- und Bewegungstherapie bei vielen psychiatrischen Erkrankungen nur geringe bis mittlere Evidenz, holt Prim. Dr. Wolfgang Preinsperger, Leiter Abteilung II, Anton Proksch Institut (API), Wien, auf dem Psychiatrie-Kongress in Gmunden aus. Das liege aber teilweise an der Heterogenität der Therapietechniken, Settings und Indikationsstellungen. Nach der Entlassung in Bewegung bleiben Eindeutig belegt ist die Wirkung von Sport- und Bewegungstherapie bei depressiven Erkrankungen und Angsterkrankungen. Ebenso gut untersucht ist, dass körperliche Aktivität das Auftreten von Demenzerkrankungen verzögert. Die kognitiven Funktionen verbessern sich, insbesondere durch körperliches Training in früheren Lebensjahren. Die Sport- und Bewegungstherapie fand auch Aufnahme in die S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ (AWMF-Registernr.: 038-020). Um begonnene sporttherapeutische Aktivitäten und einen körperlich aktiven Lebensstil aus dem stationären in den ambulanten Bereich erfolgreich und nachhaltig zu transferieren, ist laut Preinsperger Folgendes wichtig: ▶ auf das „Danach“ fokussieren (selbstständiges Weiterführen), ▶ Motivationsarbeit/„Coaching“ (ggf. Fortführung im ambulanten Setting), ▶ davor und begleitend darüber reden, motivieren, Vorlieben/Vorerfahrungen erfragen und berücksichtigen, Ausprobieren ermöglichen und vor allem die realistische Umsetzbarkeit beachten. „Ich denke, die Motivationsarbeit ist auch unser Job als behandelnde Ärzte sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich“, betont Preinsperger, es mache einen Unterschied, ob ein Patient anonym in eine Sporttherapie oder in sporttherapeutische Gruppenaktivitäten zugewiesen werde oder ob man diese vom ärztlichen Standpunkt aus fördert. Die Umsetzung „draußen“ hängt von vielen Fragen ab: Wozu ist der Patient bereit? Was ist aufgrund seiner Sportbiografie überhaupt realistisch erreichbar? Was ist in seinem Lebenskontext machbar, in seiner Wohnumgebung, seinem sozialen Netzwerk? Der Übertritt aus der stationären in ambulante Behandlung ist die erste „Sollbruchstelle“. Deswegen sei einerseits ein strukturiertes, geplantes, eventuell (nach Indikationsstellung und Vereinbarung) verpflichtendes Angebot im stationären Bereich wichtig, damit die Patienten, von denen viele inaktiv sind, an körperliche Aktivitäten herangeführt * IQVIA OFFTAKE, MAT 11/2017, 12C1 PRODUKTE FÜR DAS HARNSYSTEM, BEI HARNWEGSINFEKTEN EIN FRAUENHELD SEIT ÜBER 60 JAHREN MARKTFÜHRER NACH EINHEITEN. werden. „Auf der anderen Seite ist es aber auch wichtig, schon Eigeninitiative und Eigenverantwortung im stationären Kontext zu stärken, weil diese danach in einem größeren Ausmaß erforderlich sind“, mahnt Preinsperger. Die nächste Herausforderung ist die Aufrechterhaltung körperlich-sportlicher Aktivitäten, da es bereits in der Allgemeinbevölkerung hohe „Dropouts“ aus gesundheitsfördernden Programmen gebe, erinnert Preinsperger. Eine besonders hohe Rate an Abbrechern zeige sich bei „Risikopopulationen“ wie psychisch Kranke, „insofern sind spezifische, strukturierte Interventionen gerade bei diesen Zielgruppen erforderlich, um die Rate an ‚Dabeibleibern‘ zu erhöhen“. Gute Erfahrungen mit LOGIN bei Suchtkranken In der Behandlung von Suchterkrankungen arbeitet das API mit „LOGIN“* zusammen, einem Verein zur Förderung von Inklusion und Partizipation durch Sport u.a. für Menschen mit psychischen Erkrankungen. „Login kommt zu uns in die Institution und bietet sportliche Aktivitäten an, die die Patienten draußen in ähnlicher Form, teilweise mit den gleichen Trainern, wahrnehmen können.“ Die Patienten gehen schon während des stationären Aufenthalts „in eine Struktur draußen, z.B. in eine Volleyballgruppe, in die sie dann auch nach der Entlassung gehen können“, berichtet Preinsperger. Demnächst wird das API auch Informationen über therapeutische Effekte von Sport und Bewegung strukturiert ins psychoedukative Programm einbauen. Zur Diskussion Gruppenprogramme vs. Einzelarbeit unterstreicht der Psychiater: „Beides ist wichtig!“ Vielen falle es schwer, alleine aktiv zu bleiben. Sport in der Gruppe könne FKI SIEHE SEITE 14 SAAT.PEXT.17.03.0160(1) viele weitere positive Effekte haben – Kommunikation, soziale Fertigkeiten, Kontakt, Rücksichtnahme, Kooperation. Wichtig sei aber auch ein „Grundtraining“, das unabhängig von anderen Menschen oder bestimmten Voraussetzungen ist, „etwas Einfaches“, das jeder selbstverantwortlich wahrnehmen könne, wie Laufen oder Radfahren. Die Psychoedukation unterstreicht auch Dr. Wolfgang Pennwieser, Psychiater in Wien und Vorsitzender der Session: Man solle den Patienten vermitteln, dass Sport etwas sei, „das wie ein Medikament wirkt, aber viel weniger Nebenwirkungen hat“. * www.loginsleben.at 18. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik; Gmunden, April 2018 Sportliche Sozialpsychiatrie In der Steiermark entwickelte der Psychosoziale Dienst Hartberg (Leiterin Dr. Ulrike Schrittwieser) das „Hartberger 5-Säulen- Modell“ für Menschen mit psychischen Erkrankungen und psychoso zialen Problemstellungen und ihren An ge hörigen: ▶ Gesundenuntersuchung/ Sportmedizin/-psychiatrie ▶ Bewegung ▶ Ernährung ▶ Resilienz ▶ Betriebliche Gesundheitsförderung Besonders gut angenommen wird „JuKiTz on the rocks“ – therapeutisches Klettern für Jugendliche. www.gfsg.at/kinder-jugend RZ_SV_17_013_Solu_Fach_MT_112_2301.indd 1 23.01.18 17:31 Verzicht auf Psychopharmaka ist keine Option NEBENWIRKUNGEN ■ Unliebsame Begleiterscheinungen von Medikamenten stellen Patienten wie Ärzte auf eine harte Belastungsprobe. Dabei kann man die Probleme häufig bereits mit simplen Kniffen in den Griff bekommen. Um die Ängste vor unerwünschten Arzneimittelwirkungen zu nehmen, muss ein Arzt schon etwas Fingerspitzengefühl walten lassen. Eine kritische Haltung gegenüber den Medikamenten oder die Bedenken seiner Patienten gar zu verharmlosen, verstärkt die Probleme eher noch. Viele Nebenwirkungen von Psychopharmaka lassen sich allerdings nicht vermeiden und ein Therapieverzicht stellt bei schweren psychiatrischen Erkrankungen in aller Regel keine Option dar. Es gibt jedoch Mittel und Wege, wie sich Betroffene mit den Präparaten arrangieren können. Autoren um Dr. Anna Grunze vom Zentrum für Psychiatrie Nordbaden in Wiesloch erklären, wie’s klappt. Bei selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) tritt z.B. Übelkeit oft nur anfänglich und zeitlich begrenzt auf. Dann kann ein Zuwarten lohnen, sofern das der Patient akzeptiert. Gegen Übelkeit durch SSRI oder dopaminerge Medikamente wie Pramipexol an sich kann schon eine langsamere Titration oder die Einnahme nach den Mahlzeiten helfen. Ein Löffel Erdnussbutter schützt den Magen Für Präparate wie das atypische Neuroleptikum Quetiapin, die nüchtern genommen werden müssen, gibt es einen besonders simplen Trick: Ein Löffel Erdnussbutter vorab schützt den Magen vor Schleimhautirritationen. Einen Appetitverlust sehen die Experten kaum als Anlass für zusätzliche Arzneien. Bittermittel wie Löwenzahn oder Wermut wirken oft appetitanregend. Zudem sollten Betroffene ihre Essenszeiten so legen, dass sie mit den niedrigsten Wirkstoffspiegeln zusammenfallen, also frühmorgens und spätabends vor der nächsten Tablette. Häufige Mundtrockenheit wiederum vermögen manchmal schon Nahrungsmittel wie Karotten, Äpfel und Stangensellerie zu lindern, die allesamt den Speichelfluss fördern. Auch saure Drops oder Kaugummi können helfen. Mindert das die Symp tome nicht, gibt es eine Reihe frei verkäuflicher Produkte wie glyzerinbasierte Mundstäbchen, schreiben die Autoren. Besonders Frauen klagen über die mit trizyklischen Antidepressiva, Mirtazapin oder atypischen Antipsychotika verbundene Gewichtszunahme. Doch erst, wenn Maßnahmen wie Diät, gesünderes Essen oder mehr Sport (was generell immer zu empfehlen ist) nicht greifen, raten die Autoren dazu, auf gewichtsneutrale Medikamente umzustellen. Zur antipsychotischen Therapie bieten sich etwa die Atypika Aripiprazol oder Ziprasidon an. Dass man manchmal nur am Schräubchen Galenik drehen muss, zeigt das Beispiel der orthostatischen Dysregulationen, wie sie häufig mit atypischen Antipsychotika, Benzodiazepinen und Monoaminooxidasehemmern einhergehen. Ein Retardpräparat vermeidet oft die größten Konzentrationsspitzen. Ein paar Verhaltenstipps helfen zusätzlich: ▶ abruptes Aufstehen und langes Stehen vermeiden ▶ beim Stehen Beine kreuzen ▶ viel trinken Lösen die Medikamente selbst Müdigkeit und Schlappheit aus, raten die Experten um Grunze, zu einem stimulierenden Präparat zu wechseln. Im Falle von Antidepressiva also z.B. auf einen SSRI. MIC/MF Grunze A et al., Dtsch Med Wochenschr 2017; 142: 1690–1700 Sechs Manöver für die Praxis Persistieren unerwünschte Nebenwirkungen, sollten Ärzte abklären, wie sich diese auf das tägliche Leben der Patienten auswirken. Wie häufig und schwer ist etwa die Fahrtauglichkeit beeinträchtigt? Die Autoren raten dazu, zunächst auf drei weniger invasive Maßnahmen zurückzugreifen: ▶ Dosis adaptieren ▶ Galenik wechseln, z.B. auf ein Retardpräparat ▶ Einnahmemodalität verändern, etwa auf eine nächtliche Einmaldosis Bessern sich die Probleme dadurch nicht, bleiben nach Meinung der Experten im Wesentlichen drei Alternativen: ▶ verhaltensmodifizierende Maßnahmen ▶ durch weitere Medikamente abmildern (Cave: Die meisten Mittel stehen nur off label zur Verfügung.) ▶ auf ein anderes Präparat wechseln MT_21_18_s06.indd 6 18.05.2018 10:23:49

Medical Tribune j Nr. 21 j 23. Mai 2018 MEDIZIN 7 Pleuraergüsse zügig angehen THERAPIE ■ Ob Pleuraerguss oder Pneumothorax – in den letzten Jahren gab es neue Erkenntnisse zur Behandlung. Beim Pneumothorax genügt meist schon eine ambulanter Pieks, die Behandlung eines Ergusses ist da schon komplexer. DR. ANDREA WÜLKER Pleuraergüsse können vielfältige Ursachen haben. Das Spektrum reicht von Herzinsuffizienz und Pneumonie bis zu Malignomen (s. Tabelle). Eine zügige Abklärung ist entscheidend, betonen Dr. David Feller-Kopman vom Johns Hopkins Hospital, Baltimore, und Mitarbeiter. Denn eine Verzögerung (z.B. beim Empyem) geht mit erhöhter Morbidität und Mortalität einher. Die Aspiration von Flüssigkeit aus dem Pleuraspalt sollte unter sonographischer Kontrolle erfolgen, das erhöht die Erfolgsrate und verhindert Komplikationen. Sofern die Ursache des Pleuragerusses nicht offensichtlich ist (z.B. symptomatische Herzinsuffizienz), sollte in die Abklärung ein Pneumologe eingebunden werden. Bei der Evaluation der Pleuraflüssigkeit muss zwischen inflammatorischen (exsudativen) und nicht-inflammatorischen (transsudativen) Ergüssen unterschieden werden. Dazu wird unter anderem der Gesamteiweiß- und LDH-Gehalt herangezogen. Die häufigste Ursache für Exsudate ist die Lungenentzündung, man spricht deshalb auch von parapneumonischen Ergüssen. Bei einer Infektion oder Eiteransammlung im Pleuraspalt spricht man von einem Empyem. Mit Erguss höhere Mortalität Trotz verbesserter Therapiemöglichkeiten weisen Patienten mit parapneumonischem Erguss nach wie vor eine höhere Mortalität auf als Leidensgenossen ohne Erguss. Bei verzögerter Drainage liegt die Mortalität noch deutlich höher. Die Autoren betonen, dass bei allen älteren Patienten mit Pneumonie an einen parapneumonischen Erguss oder ein Empyem gedacht werden sollte. Die zweithäufigste Ursache für exsudative Ergüsse sind Malignome, insbesondere Lungen- und Brustkrebs sowie Lymphome. Maligne Pleuraergüsse sind mit einer schlechten Prognose assoziiert: Das mediane Überleben beträgt nur vier bis sieben Monate. Wenn die Atemnot nach einer Thorakozentese nachlässt und die Lunge sich wieder entfaltet, kann man davon ausgehen, dass der Pleuraerguss zumindest wesentlich zu der Dyspnoe beigetragen hat. Falls sich der Krebspatient nach der Pleurapunktion nicht besser fühlt, muss nach anderen Ursachen der Atemnot gesucht werden (z.B. Lungenembolie oder Lymphangiosis carcinomatosa). Die häufigsten Ursachen für transsudative Ergüsse sind Herzinsuffizienz, Ursachen für Pleuraergüsse (Auswahl) transsudative Ergüsse exsudative Ergüsse ▶ Herzinsuffizienz ▶ Infektionen (bakteriell, viral, Tuberkulose-assoziiert, ▶ Leberzirrhose mykotisch, parasitisch) ▶ nephrotisches Syndrom ▶ Malignome (Mesotheliom, Metastasen von Lungen-, ▶ Atelektase Mamma-, Pankreas oder Ovarialkarzinom etc.) ▶ Sarkoidose ▶ reaktive Pleuritis bei Pneumonie ▶ Myxödem ▶ Lungenembolie ▶ Lungenembolie ▶ Abdominalerkrankungen wie Pankreatitis, Cholezystitis, Ösophagusperforation etc. Leberzirrhose und nephrotisches Syndrom. Aktuelle Untersuchungen ergaben eine deutlich erhöhte Mortalität. Treffen Herzinsuffizienz und Pleuraerguss zusammen, sind 50 % der Patienten nach einem Jahr verstorben, mit Leberzirrhose 25 %, mit einem nephrotischen Syndrom 46 %. Zwar bilden sich transsudative Ergüsse bei den meisten Patienten durch eine suffiziente Therapie der Grunderkrankung zurück. Allerdings erfordern refraktäre Ergüsse eine prompte und konsequente symptomatische Behandlung. Wie bei malignen Pleuraergüssen kann bei diesen Patienten eine Drainagebehandlung mit getunneltem Pleurakatheter oder eine Pleurodese indiziert sein. Nadelaspiration als Therapie Die Therapie des Pneumothorax sollte sich vor allem an der Ausdehnung und an den Beschwerden des Patienten orientieren, schreiben die amerikanischen Kollegen. Bis zu 70 % der Patienten mit klinisch stabilem Pneumothorax können mit einer einfachen Nadelaspiration behandelt werden, was ihnen eine stationäre Einweisung erspart. Insgesamt geht man heute bei Je später drai niert wird, desto hö her ist die Mortalität – vor allem, wenn ein Empyem vorliegt. der Therapie des Pneumothorax konservativer vor als noch vor einigen Jahren, wobei eine chirurgische Sanierung den Patienten mit dem höchsten Rezidiv risiko vorbehalten bleibt. Wenn Pneumothorax-Patienten mit Thoraxkathetern versorgt werden, entfaltet sich die Lunge meist innerhalb von drei Tagen wieder und das Luftleck verschließt sich. Falls die Lunge sich nach drei bis fünf Tagen nicht vollständig entfaltet, sollte eine Thorakoskopie erwogen werden. Feller-Kopman D, Light R, N Engl J Med 2018; 378: 740–751 FOTO: WIKIMEDIA / JAMES HEILMAN, MD HIV-Selbsttests sind besser als ihr Ruf STUDIE ■ Bestehende Hürden in der Handhabung ließen sich zum Beispiel mit Lehrvideos weiter abbauen. HIV-Tests zur Selbstanwendung sollen eine Lücke im System schließen und Menschen erreichen, die sich z.B. vor Stigmatisierung fürchten. Kritiker zweifeln an der Anwendbarkeit dieser Tests – und werden jetzt eines Besseren belehrt. Die diagnostische Genauigkeit der HIV-Schnelltests ist hoch. Einer aktuellen systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse zufolge liegt die geschätzte Sensitivität bei 80–100 % und die Spezifität zwischen 95 und 100 %. Für eine hypothetische Population von 100.000 Menschen mit 1.000 Infizierten würde das laut dem Forscherteam um Dr. Carmen Figueroa vom HIV-Department der Weltgesundheitsorganisation WHO in Genf konkret bedeuten: Bis zu 200 HIV-Positive fallen durchs Raster und bis zu 4.851 Menschen erhalten ein falsch positives Ergebnis. Die Analyse soll der WHO als Informationsgrundlage dienen. Denn sowohl Entscheidungsträger als auch Anwender äußern mitunter Zweifel daran, ob Laien den Selbsttest korrekt durchführen und interpretieren können. Nach der Auswertung von 25 Studien, die die Einschlusskriterien erfüllten, stand neben der Genauigkeit für die Autoren aber fest: Selbst-Tester können die gleiche Ergebnisqualität erreichen wie geschulte Mitarbeiter im Gesundheitswesen. In den Händen von Laien sind Sensitivität und Spezifität höher, wenn blutbasierte Schnelltests statt Speichelproben genutzt werden, so ein weiteres Ergebnis der Studie. Als möglichen Grund nennen die Autoren die geringere Antikörperkonzentration im Speichel. Mehr Anwenderfehler bei den Bluttests Allerdings könnten die Bluttests aufgrund des komplizierteren Gebrauchs (Kapillarröhrchen, Pipetten etc.) zu mehr ungültigen Resultaten führen. Der Großteil der Anwenderfehler stand mit entsprechenden Hürden in Verbindung. Nichtsdestotrotz lagen die Versagerraten insgesamt (0,2– 4,6 %) unter dem für einem Schnelltest akzeptablen Höchstwert (5 %). Um künftige Fehler weiter zu reduzieren, schlagen die Experten ein optimiertes Gerätedesign inkl. Probengewinnung, klarere Kennzeichnungen, einfachere Gebrauchsanweisungen sowie zusätzliche Unterstützungsmaßnahmen, z.B. in Form von Lehrvideos, vor. MIC Figueroa C et al., The Lancet HIV 2018; doi.org/10.1016/S2352-3018(18)30044-4 Stoffwechsel Eine gesunde Entscheidung mit Sandoz Rosuvastatin Sandoz ® • 4 Wirkstärken: 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg • 30 Stück Monatspackung • Einnahme unabhängig von Tages- und Mahlzeiten • bewährte österreichische Qualität * gegenüber KVP Crestor® (WVZ 04/2018), einer Marke von AstraZeneca Österreich GmbH Bis zu 87% Preisersparnis* GB ab 1.5.2018 Erstellungsdatum: 03/2018 | CVS/SDZ/2018/4/4 Fachkurzinformationen auf Seite 14 rosu170x194.indd 1 30.03.18 13:36 MT_21_18_s07.indd 7 17.05.2018 14:45:30

ärztemagazin

Medical Tribune