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Medical Tribune 21/2018

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8 MEDIZIN

8 MEDIZIN Medical Tribune j Nr. 21 j 23. Mai 2018 ■ WISSENSCHAFT FÜR DIE PRAXIS Freuen sich über neues Patienten-Service (v.l.n.r.): Angelika Widhalm (Selbsthilfe Österreich), Harald Vogelsang, Evelyn Groß und Tobias Kasa. Patienten bekommen einen Kompass CED ■ Selbsthilfegruppe und Nursing-Verband rufen „CED-Kompass“ als neue Anlaufstelle ins Leben. Der Bedarf ist offensichtlich: In Österreich leben um die 70.000 Menschen mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED). Die Therapien sind vielfältig, sie reichen von Kortison über Immunsuppressiva bis zu Biologika und sie konzentrieren sich auf die Bekämpfung von Symptomen und Komplikationen. Doch zu einer optimalen Versorgung der Patienten gehört viel mehr, wie Evelyn Groß aus eigener Erfahrung weiß. „Man kann nicht mit allen Fragen zum Arzt gehen“, sagt die Vizepräsidentin der ÖMCCV (Österreichische Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung). Die Selbsthilfegruppe hat jetzt in Kooperation mit dem Verein CED-Nursing Austria eine neue Beratungsstelle ins Leben gerufen, um den Patienten zusätzliche Unterstützung für die Bewältigung ihrer Krankheit anbieten zu können: den CED-Kompass (www.ced-kompass.at). Keine fragwürdigen Quellen „Mit dem CED-Kompass wollen wir erreichen, dass CED-Betroffene sich mit ihrer Erkrankung nicht mehr allein fühlen“, betont DGKP Tobias Kasa, Study Nurse an der Medizinischen Universität Wien und Vorstand von CED-Nursing Austria: „Außerdem bekommen Betroffene bei uns kompetente Antworten auf Fragen, die sie sonst unter Umständen aus fragwürdigen Quellen beziehen würden.“ Ein Kernstück der Initiative ist neben der Website die CED-Telefon- Helpline, die durch spezialisierte CED-Nurses betreut wird. Diese steht fortan rund zehn Stunden pro Woche zur Verfügung – und zwar außerhalb der Ambulanzzeiten. Die Telefonberatung ersetzt natürlich keine ärztliche Behandlung und stellt auch keine Diagnose, vielmehr sollen CED-Nurses mit praktischen Hinweisen unterstützen. Analog zu internationalen Erfahrungen rechnen die Organisatoren vor allem mit Fragen zur Krankheitsaktivität, Befunden, gastrointestinalen und anderen Beschwerden sowie Ärzten und anderen Ansprechpartnern aus dem Gesundheitsbereich wie Stoma-Nurses, Diätologen oder Psychologen. Sinnvolle Ergänzung Gastroenterologe Univ.-Prof. DI Dr. Harald Vogelsang, Leiter der CED-Ambulanz am AKH Wien und Präsident des Vereins „darmplus – CED Initiative Österreich“, ist von der neuen Initiative überzeugt und sieht auch einen ökonomischen Nutzen: „Auch abseits der CED-Spezialambulanz ist es äußerst wichtig, dass CED-Patienten qualitätsgesicherte Informationen bekommen und gut beraten werden. Das steigert nicht nur den Therapieerfolg und die Lebensqualität des Einzelnen, sondern spart auch dem Gesundheitssystem Ressourcen.“ Ein WhatsApp-Channel und ein Newsletterservice runden das Angebot ab. Sie sollen regelmäßige Informationen verbreiten. Darüber hinaus werden auch traditionelle Informationsveranstaltungen stattfinden. BRU ■ KOPF ODER ZAHL 14 Testpatienten sind von 2009 bis 2015 in Wien als Mystery Shopper in Ordinationen geschickt worden. Bei drei Vertragspartnern hat sich laut einer der APA vorliegenden Bilanz der WGKK kein Hinweis auf vertragswidriges Verhalten ergeben. In sechs Fällen wurde eine Kündigung des Vertrags ausgesprochen, davon befinden sich drei noch im Instanzenzug. Dreimal wurde verwarnt und einmal wurde die MA 40 „zur weiteren Veranlassung“ informiert. APA/RED Smartphone-App für die Blutdruckkontrolle In den App Stores der Smartphone-Betriebssysteme steht eine Vielzahl medizinischer Anwendungen zur Verfügung, die den Anwendern Hilfe bei der Lösung medizinischer Probleme versprechen. Sofern diese Apps mit Kosten verbunden sind, stellt sich die Frage zu ihrem Wirkungsnachweis. In einer aktuellen randomisierten Studie wurde untersucht, ob die kostenlos erhältliche Smartphone-App „Medisafe“ (Medication Adherence Improvement Support App for Engagement – Blood Pressure) dabei helfen kann, die Therapiecompliance zu antihypertensiven Medikamenten zu erhöhen und die Blutdruckeinstellung zu verbessern. Die Studienteilnehmer wurden über eine Online-Plattform rekrutiert und erhielten ein Blutdruckselbstmessgerät. Von 5.557 gescreenten Personen wurden schließlich 412 in die Studie eingeschlossen, nachdem bei ihnen eine unkontrollierte Hypertonie mit einem durchschnittlichen systolischen Blutdruckwert von 151 mm Hg und der Einnahme von 1–3 Antihypertensiva dokumentiert worden war. Das mittlere Alter betrug 52 Jahre, 60 % waren weiblich. Die Hälfte der Personen (Studienarm) wurden aufgefordert, die Medisafe-App auf ihr Smartphone zu laden, welche Erinnerungsalarm, Compliancebericht und das optionale Einholen von Unterstützung durch andere Personen („peer support“) enthält. Der Erfolg der Intervention wurde als Verbesserung des Morisky Medication Adherence Score (MMAS: Messbereich 0–8; niedrigere Scores bedeuten schlechtere Therapiecompliance) und des systolischen Blutdrucks gemessen. Nach zwölf Wochen verbesserte sich der MMAS im Studienarm um 0,4, während er im Placeboarm der Studie unverändert blieb – dieser Unterschied wurde als statistisch signifikant berechnet. Der mittlere systolische Blutdruck sank im Studienarm unter Verwendung der App um 10,6 mm Hg und um 10,1 mm Hg im Placeboarm – dieser Unterschied war nicht statistisch signifikant. Morawski K et al., JAMA Intern. Med. 2018; doi 10.1001/jamainternmed.2018.0447 Autoimmunthyreoiditis und Psyche In einer aktuellen Metaanalyse von 19 Studien mit 36.174 Teilnehmern (35.174 Patienten mit Depression und 34.094 mit Angstkrankheit) wurde der Zusammenhang ihrer psychiatrischen Erkrankung mit Erkrankungnen der Schilddrüse untersucht. Es stellte sich heraus, dass Patienten mit Autoimmunthyreoiditis, Hashimoto-Thyreoiditis oder subklinischer oder klinischer Hypothyreose ein mehr als dreifaches Risiko für Depressionen (Odds Ratio 3,56) und ein mehr als verdoppeltes Risiko für Angstkrankheit (Odds Ratio 2,23) hatten. Siegmann EM et al., JAMA Psychiatry 2018; doi:10.1001/jamapsychiatry.2018.0190 Psychopathologie und Mobbing In einer Studie wurde untersucht, ob Mobbing im Schulalter bei den Opfern mit der Entwicklung von Essstörungen oder Depressionen im Adoleszentenalter im Zusammenhang steht. Dafür wurden 612 jugendliche Teilnehmer der McMaster Teen Study von ihrem 13. bis zum 17. Lebensjahr beobachtet. Diese Studie dient zur Erforschung der Auswirkungen von Mobbing durch Mitschüler auf mentale Gesundheit und schulischen Erfolg. Sie wurde 2008 mit zehnjährigen Kindern begonnen und ist seither im Laufen. Gleichzeitig mit der Erfassung von Mobbing wurden auch Essstörungen und depressive Symptome mit standardisierten Tests erfasst. In der aktuellen Studiengruppe waren 54 % Mädchen. In der Querschnittsuntersuchung war zu jedem Zeitpunkt der fünfjährigen Studie der Nachweis von Mobbing mit Essstörungen oder depressiven Symptomen assoziiert. Im über fünf Jahre andauernden zeitlichen Verlauf war allerdings nachweisbar, dass es die Essstörungen waren, die in weiterer Folge mit depressiven Symptomen oder Mobbing verknüpft waren. Lee KS et al., JAMA Psych. 2018; doi 10:1001/jamapsychiatry.2018.0284 Für die Praxis Die Verwendung der Medisafe-App führt zwar zu einer marginalen Verbesserung der Therapiecompliance, aber nicht zu einer Verbesserung der Blutdruckkontrolle. Die App ist zwar gratis und hat somit keinen finanziellen Nachteil, aber Patienten und Ärzte sollten sich nicht darauf verlassen, dass die Verwendung der App Vorteile für die Nutzer bringt. Für die Praxis Der nachweisbare Zusammenhang zwischen autoimmuner Thyreoiditis und psychischen Erkrankungen sollte beim Entschluss zu frühzeitiger Information der Patienten und Therapieeinleitung berücksichtigt werden. Für die Praxis Von Univ.-Prof. Dr. Heinz Hammer Med Uni Graz Mobbing durch Mitschüler ist mit multiplen psychopathologischen Symptomen assoziiert. Ausgangspunkt sind vermutlich die Essstörungen, die in weiterer Folge das Risiko der Entwicklung depressiver Symptome erhöhen und auch das Risiko, zum Mobbingopfer zu werden. Die Autoren der Studie weisen darauf hin, dass Interventionen zur Verhinderung problematischer Essverhaltens das Risiko für zukünftige depressive Episoden und damit im Zusammenhang stehende Probleme, wie Mobbingopfer zu werden, reduzieren könnte. FOTOS: FINE FACTS HEALTH/APA/ NACHTSCHATT; VANESSA HAMMER; CHRISCHRISW, MACTRUNK / GETTYIMAGES MT_21_18_s08.indd 8 17.05.2018 14:48:00

Medical Tribune j Nr. 21 j 23. Mai 2018 9 ▶ RHEUMATOLOGIE Plattform Rheumatologie In vielen Ordinationen Österreichs fehlen Zeit, Geld und teilweise auch das Wissen für eine moderne Rheumadiagnostik und die Betreuung der Patienten. Die „Plattform Rheumatologie“ der Medical Tribune soll helfen, diese Lücken zu schließen. Die wissenschaftliche Expertise für die Plattform Rheumatologie liefern Prim. Doz. Dr. Burkhard Leeb, OA Dr. Bernhard Rintelen und OÄ Dr. Judith Sautner (alle vom Landesklinikum Weinviertel Stockerau), Prim. Univ.-Prof. Dr. Ludwig Erlacher (Sozialmedizinisches Zentrum Süd, Kaiser-Franz-Josef-Spital) und Univ.-Prof. DDr. Manfred Herold, Inns bruck. Wenn Sie eine Frage zur Rheumatologie haben bzw. Expertenmeinungen zu einem Patienten haben wollen, nehmen Sie bitte mit uns Kontakt auf: redaktion@ medical-tribune.at Die Kooperation mit Partnern aus der Industrie macht die Umsetzung der Plattform Rheumatologie erst möglich. Die Inhalte wurden jedoch rein redaktionell und in Unabhängigkeit von Sponsoren erstellt. Alte Schultern, die leiden POLYMYALGIE ■ Die Polymyalgia rheumatica fällt bei vielen Betroffenen durch Schmerzen im Schultergürtel auf. Die Diagnose und Therapie sind meist einfach, doch in manchen Fällen muss an einen Overlap mit einer Riesenzell-Arteriitis gedacht werden. RENO BARTH Die Polymyalgia rheumatica (PMR) betrifft vor allem Menschen jenseits der 60. Rund zwei Drittel der Betroffenen sind Frauen. Typisch sind Schmerzen in Schultern, Oberarmen, Nacken, Stamm und nicht selten auch Hüfte und Oberschenkel. Bis zu 95 Prozent der Patienten leiden unter bilateralem Schultergürtel-Schmerz. „Die Patienten geben meist Schmerzen in den Muskeln an – daher auch der Name Polymyalgia. Manche berichten allerdings auch Knochenschmerz“, sagt Prim. Univ.-Prof. Dr. Marcus Köller vom KaiserFranz-Josef-Spital in Wien. Auch Morgensteifigkeit ist charakteristisch. Blutsenkungsgeschwindigkeit und CRP sind erhöht, nicht erosive Arthritiden können hinzukommen. Die Anamnese liefert bereits die entscheidenden Hinweise. Eine Klassifikation der Beschwerden kann nach den Kriterien des American College of Rheumatology aus dem Jahr 2012 erfolgen. Deren Hauptkriterien sind Alter über 50, bilateraler Schulter-Schmerz, Morgensteifigkeit über 45 Minuten und Schmerz oder Bewegungseinschränkung in der Hüfte bei Fehlen von Rheumafaktor, ACPA und sonstigen peripheren Arthralgien. Nach diesen Kriterien und einem Punktesystem kann das Beschwerdebild als PMR klassifiziert werden. 1 Köller weist allerdings darauf hin, dass es sich eben um Klassifikations- und nicht um Diagnosekriterien handelt, diese also besser für den Einschluss in klinische Studien als für den Alltag geeignet sind. Auch Ultraschallkriterien können herangezogen werden. Die Ultraschall-Diagnostik besteht im Nachweis von Synovitis und/oder Bursitis in den schmerzenden Regionen. Kortison: 15 mg ist die Untergrenze Standard-Therapie der PMR ist Kortison. Typischerweise ist eine rasche Besserung der Beschwerden innerhalb von Tagen zu erwarten. Die Therapie wurde früher mit einer Startdosis von 25 mg Prednisolon begonnen, bei Besserung der Beschwerden gefolgt von langsamer Dosisreduktion über mehr als vier Monate. Bei zu schnellem Absetzen besteht die Gefahr von Rezidiven. Köller: „Um die Compliance zu gewährleisten, muss man die Patienten also darauf vorbereiten, dass sie über längere Zeit Kortison einnehmen müssen.“ In den vergangenen Jahrzehnten wurde zunehmend versucht, die Kortison-Dosen zu reduzieren. Eine britische Arbeit gelangte jedoch zu dem Schluss, dass 15 mg als Startdosis nicht unterschritten werden sollten. 2 Köller: „Bei älteren Menschen muss man bei Kortison-Therapie immer auch an Komorbiditäten wie Hypertonie oder Diabetes denken und bei Bedarf die Dosierung anpassen.“ Damit stelle sich die Frage, ob und wie sich ein etwaiger hoher Steroidbedarf eindämmen ließe. Hier bieten sich DMARDs an, die in der Indikation PMR ebenfalls untersucht wurden. So zeigt eine placebokontrollierte Studie, dass durch den Einsatz von Methotrexat (MTX) der Steroideinsatz verkürzt und die erforderliche Steroiddosis reduziert werden kann. 3 Die Autoren sehen folglich in MTX eine gute Option für Patienten mit hohem Risiko von Steroidtoxizitäten. Im Gegensatz dazu haben sich Anti-TNF-Blocker in Studien nicht bewährt. So erwies sich Infliximab zusätzlich zur Steroidtherapie als wirkungslos. 4 Den Rheumatologen hinzuziehen Die Europäische Rheumatologie-Gesellschaft EULAR hat 2015 Empfehlungen für die Behandlung der PMR publiziert. 5 Sie sehen initial eine Steroid-Therapie mit 12,5–25 mg Prednisolonäquivalent vor. Bei klinischem Ansprechen kann das Steroid nach zwei bis vier Wochen die Dosis langsam reduziert werden, sodass nach vier bis acht Wochen die Dosis bei 10 mg liegt. MTX kann bei Patienten erwogen werden, bei denen Steroide gespart werden müssen. Köller weist darauf hin, dass bei der PMR in Studien deutlich niedrigere Dosierungen von MTX eingesetzt wurden als z.B. bei der rheumatoiden Arthritis. Kommt es nach einer Dosisreduktion zu einer neuerlichen Verschlechterung der Symptomatik, soll die Dosis wieder erhöht und mit Zeitverzögerung ein neuerlicher Reduktionsversuch gestartet werden. Schwierig wird die Lage, so Köller, wenn auch der zusätzliche Einsatz von MTX nicht den gewünschten Erfolg bringt. Die Datenlage zu anderen DMARDs ist nämlich extrem dünn. Eine alte und in mehrfacher Hinsicht problematische Studie zeigt ein gewisses Ansprechen auf Azathioprin. 6 Eine relativ rezente, aber kleine und nicht kontrollierte Studie zeigt gute Ergebnisse mit dem Anti-IL6-Rezeptor-Antikörper Tocilizumab. 7 „Der primäre Einsatz der Biologika ist dem Facharzt für Rheumatologie vorbehalten. Wenn also bei einer PMR mit Prednisolon und MTX nicht der gewünschte Erfolg erzielt werden kann, sollte also ein Rheumatologe hinzugezogen werden.“ Klinisch bedeutsam ist der Overlap zwischen PMR und Riesenzell-Arteriitis (RZA). Rund 20 Prozent der PMR-Patienten haben auch eine RZA und bis zu zwei Drittel der RZA-Patienten leiden auch unter PMR-Symptomen. 8 Da eine RZA zur Erblindung und zu anderen schweren Komplikationen bis hin zum Aorten-Aneurysma führen kann, darf sie nicht übersehen werden. Leitsymptome einer RZA mit Beteiligung der Kopfgefäße sind Kopfschmerzen, Kauclaudicatio, Überempfindlichkeit der Kopfhaut, Visusverlust und Auffälligkeiten der Arteria temporalis. Eine Beteiligung großer Gefäße fällt durch Claudicatio der Extremitäten auf. Hinzu kommen Allgemeinsymptome wie Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust. Schon bei RZA-Verdacht zu Steroiden greifen Die RZA ist bei älteren Menschen eine häufige Ursache unklaren Fiebers. Die Blutsenkungsgeschwindigkeit ist bei RZA meist, aber nicht immer erhöht. Goldstandard in der Diagnostik der RZA ist nach wie vor die Biopsie. Köller: „Wenn die Diagnose länger dauert und sie den dringenden klinischen Verdacht auf eine RZA haben, warten Sie nicht zu, sondern beginnen Sie mit der Steroid-Therapie, um Schaden zu verhindern. Eine histologische Diagnose ist auch mehrere Wochen nach Beginn der Therapie noch möglich.“ Die Steroide werden in der Therapie der RZA höher dosiert. Die Empfehlung lautet auf 40–60 mg Prednisolon am Tag, bei Visus-Verlust ist Methyl-Prednisolon 500–1.000 mg/Tag i.v. über drei Tage, gefolgt von schrittweiser Reduktion indiziert. Nach sechs bis zwölf Monaten sollte eine Erhaltungsdosis von 5–10 mg Prednisolon am Tag erreicht sein. Die EULAR empfiehlt MTX zur Reduktion der Steroiddosis sowie 75–150 mg Aspirin am Tag zur Prävention der Thrombenbildung. 1 Dasgupta B et al., Ann Rheum Dis. 2012 Apr; 71(4): 484–92 2 Frearson R et al., Age Ageing. 2003 Jul; 32(4): 370–4 3 Caporali R et al., Ann Intern Med. 2004 Oct 5; 141(7): 493–500 4 Salvarani C et al., Ann Intern Med. 2007 May 1; 146(9): 631–9 5 Dejaco C et al., Ann Rheum Dis. 2015 Oct; 74(10): 1799–807 6 De Silva M, Hazleman BL, Ann Rheum Dis. 1986 Feb; 45(2): 136–8 7 Lally L et al., Arthritis Rheumatol. 2016 Oct; 68(10): 2550–4 8 Dejaco C et al., Z Rheumatol. 2016 Sep; 75(7): 687–700 18. Wiener Rheumatag/Ärztliche Fortbildung; Wien, Mai 2018 FOTO: BAONA / GETTYIMAGES MT_21_18_s09.indd 9 18.05.2018 10:22:33

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