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Medical Tribune 22/2018

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10 RARE DISEASES

10 RARE DISEASES Medical Tribune j Nr. 22 j 30. Mai 2018 ■ TERMINE 4.–7.6.2018 36. Jahrestagung der Österr. Gesellschaft für Hygiene, Mikrobiologie und Präventivmedizin (ÖGHMP) Leitung: Prof. Dr. A. Grisold, Prof. Dr. M. Wagner, Prof. Dr. B. Willinger Ort: Messe Congress, Graz Info: ÖGHMP, L. Thek, Tel.: 01/536 63-101 E-Mail: oeghmp@media.co.at www.oeghmp.at/de/events/ jahrestagung2018/ 5.–6.6.2018 Update Refresher 2018: EKG-Kurs Leitung: Dr. G. Huber Ort: Aula der Wissenschaften, Wien Info: FOMF (Forum f. Med. Fortbildung), Tel.: 02252/263 263 10 E-Mail: info@fomf.at www.fomf.at 5.–9.6.2018 Update Refresher 2018: Innere Medizin Leitung: Prof. Dr. G. Krejs Ort: Aula der Wissenschaften, Wien Info: FOMF (Forum f. Med. Fortbildung), Tel.: 02252/263 263 10 E-Mail: info@fomf.at www.fomf.at 6.–8.6.2018 59. Österr. Chirurgenkongress – ÖCK 2018 Leitung: Prim. Prof. Dr. F. Herbst Ort: Messe Wien Congress Center Info: Wr. Med. Akademie, B. Theuer, Tel.: 01/405 13 83-12 E-Mail: bt@medacad.org www.chirurgenkongress.at/59/ 6.–9.6.2018 Update Refresher 2018: Allgemeinmedizin Leitung: Prof. Dr. G. Krejs Ort: Aula der Wissenschaften, Wien Info: FOMF (Forum f. Med. Fortbildung), Tel.: 02252/263 263 10 E-Mail: info@fomf.at www.fomf.at 6.–9.6.2018 Jahrestagung der Österr. Kardiologischen Gesellschaft (ÖKG) 2018 mit Beteiligung der Österr. Gesellschaft für Thorax- und Herzchirurgie (ÖGTHC) Leitung: Prim. Prof. Dr. A. Podczek-Schweighofer Ort: Salzburg Congress Info: ÖKG, c/o Univ.-Klinik f. Innere Med. II, E. Tanzl, Tel.: 01/40400-46140 E-Mail: office@atcardio.at www.atcardio.at 9.–10.6.2018 Depression und Burn-out Referent: Prof. Dr. P. Hofmann Ort: Hotel Moser-Reiter, Pöchlarn Anmeldung: ratiopharm, M. Schärfinger, Tel.: 01/97007-280 E-Mail: miriam.schaerfinger@ ratiopharm.at DFP-Punkte: 12 medizin. DFP-Pkte. Heikle Daten von Seltenen Patienten ECRD ■ Bei Seltenen Erkrankungen spielt Datenaustausch eine zentrale Rolle. Was das für Implikationen für den Datenschutz mit sich bringt, war ein Thema bei der European Conference on Rare Diseases & Orphan Products. AXEL BEER Damit Mediziner gute Entscheidungen treffen können, brauchen sie Evidenz: gut gemachte Studien mit einer großen Anzahl Patienten und eine professionelle statistische Auswertung. Die evidenzbasierte Medizin steht und fällt mit der Qualität der Daten. Besonders wertvoll sind Daten über Seltene Erkrankungen, denn die Fallzahlen sind niedrig. Nur wenn Ärzte über Ländergrenzen hinweg zusammenarbeiten, können Diagnosen gefunden, Studien gestartet und Patienten besser behandelt werden. Wie wichtig der Datenaustausch für den Umgang mit Rare Diseases ist, erläuterte der Kanadier Dr. Orion Buske vom Department für Computer Science der University of Toron to am Beispiel des „Matchmaker Exchange“. Bei dieser Datenbank werden die Symptome einer Seltenen Erkrankung gespeichert, mit dem Ziel, weitere Fälle zu finden. So kann es gelingen, undiagnostizierten Patienten zu einer Diagnose zu verhelfen und in der Vergangenheit gefasste Hypothesen zu überprüfen. Nicht nur die Patienten selbst, auch die Allgemeinheit profitieren davon, wenn sie ihre Daten zur Verfügung stellen. Vertrauen ist wichtig Dr. Petra Wilson ist eine Datenschutzexpertin aus England. Sie appelliert an Mediziner, ein Vertrauensverhältnis aufzubauen und echten Informed Consent herzustellen: Wenn Patienten darüber aufgeklärt werden, was mit ihren Daten geschieht und wenn sie Vertrauen in die Datensicherheit haben können, dann sind sie auch eher bereit der Datenverarbeitung zuzustimmen, ist sie überzeugt. In der täglichen Praxis gibt es da alledings noch Verbesserungsbedarf, weiß Wilson. Im Krankenhaus müsse mehr Zeit eingeräumt werden, damit Patienten wirklich verständlich gemacht werden kann, welche Daten gesammelt werden und warum. Dasselbe gelte für den niedergelassenen Bereich. Natürlich müsse für entsprechende Computersicherheit gesorgt werden. Die Nichteinhaltung der Datenschutzregeln hätte auch in der Wissenschaft schwere Folgen. Die aktuellen Rahmenbedingungen sehen vor, dass nur geforscht werden darf, wenn Patienten ihre Zustimmung geben. Wenn die explizite Zustimmung des Patienten nicht nachvollziehbar ist, wird die Studie abgelehnt und die Ergebnisse können nicht publiziert werden. CT zum Sakroiliitis-Screening KOMORBIDITÄT ■ Crohn- und Colitis-Patienten erhalten häufig ein CT-Abdomen. Das bietet Chancen zur Früherkennung eines komorbiden Bechterews, die in der Praxis offenbar nicht genutzt werden. Patienten mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung (CED) haben ein erhöhtes Risiko, eine ankylosierende Spondylitis zu entwickeln. Wichtiges Merkmal dieser Systemkrankheit ist eine Sakroiliitis. Ein kanadisches Forscherteam hat mit einem validierten Screeningverfahren untersucht, in welchem Maß sich eine entsprechende Veränderung bei CED nachweisen lässt – und wie oft Betroffene zum Rheumatologen weitergeschickt werden. Hierzu werteten zwei Untersucher die CT-Bilder von 233 Crohn-Kranken und 83 Personen mit Colitis ulcerosa aus. Als Kontrollen dienten 108 urologische Patienten, bei denen weder Rückenschmerzen noch Spondylitis, Psoriasis, Colitis oder Uveitis dokumentiert waren. Dreifache Prävalenz bei CED Im Vergleich zur Kontrollgruppe lag die Sakroiliitisprävalenz bei den CED-Patienten dreimal höher (15 Prozent und 16,9 Prozent gegenüber 5,6 Prozent). Bedenkenswert war übrigens: Nur fünf von 49 Betroffenen waren an einen Rheumatologen überwiesen worden. TST Chan J et al., Arthritis Care Res (Hoboken) 2018; 70: 807–10 Sorgen der Patienten Patienten haben legitime Sorgen, wie mit ihren Daten umgegangen wird. Zum Beispiel wenn eine Versicherung abgeschlossen werden soll, sagte Sarunas Narbutas von einer Patientengruppe in Litauen. Das Recht auf Vergessen sei in der Medizin nicht immer zu 100 Prozent umsetzbar. Denn ein Mindestmaß an Dokumentation müsse erhalten bleiben – alleine schon, um die Abrechnung der Leistung oder die Nachsorge zu gewährleisten. Was ist also zu tun, wenn Patienten ihre Zustimmung zur Datenverarbeitung verweigern? In diesem Fall dürfen Daten zwar gesammelt werden, aber nur zu dem Zweck, den Patienten zu behandeln. Im Interesse der Volksgesundheit dürfen Ausnahmen gemacht werden: In diesem Fall dürfen Daten anonymisiert weitergegeben werden, hieß es am Kongress. Gesundheitsdaten sind Treibstoff für die Forschung, sagte Buske. Patientendaten tragen unmittelbar zur Diagnose bei und können die Grundlagenforschung weiterbringen. Eines ist klar, die Rahmenbedingungen müssen passen. Das bedeutet hohe Standards bei der Computersicherheit und ein Vertrauensverhältnis mit dem Patienten. Mediziner sollen mit den Patientendaten so umgehen, wie sie heute schon die Patienten selbst behandeln: auf Basis von Informed Consent, auf Augenhöhe und vertrauenswürdig. Veranstaltungen zu Rare Diseases Am 13. Juni von 16:00 bis 18:30 Uhr lädt die Pharmig Academy zum „Rare Diseases Dialog“. Dabei wird diskutiert, wie eine Nutzenbewertung für Patienten mit Seltenen Erkrankungen erfolgen kann und welche Bedeutung Real- World­ Daten haben. Die Teilnahme ist kostenlos. Um Anmeldung bis 6. Juni wird gebeten (Kontakt: office@pharmigacademy.at; Tel. +43 1 406 02 90 43). Weitere Informationen unter: www.pharmig-academy.at Der 9. Österreichische Kongress für Seltene Erkankungen findet am 21. und 22. September an der Med Uni Graz statt. Schwerpunkte sind neue Möglichkeiten der Diagnostik und spezifische Therapieverfahren bei Seltenen Erkrankungen. Weitere Informationen und Anmeldung unter: www.forum-sk.at RED Rare Diseases im Internet ▶ European Conference on Rare Diseases & Orphan Products (ECRD): www.rare-diseases.eu ▶ Matchmaker Exchange: www.matchmakerexchange.org ▶ Orphanet – Plattform für seltene Krankheiten und Orphan Drugs: www.orpha.net ▶ Forum Seltene Krankheiten – Netzwerk zur Unterstützung von Menschen mit seltenen Krankheiten in Österreich: www.forum-sk.at ▶ Österreichisches Tool von AM PLUS, gemeinsam mit Unternehmen der Pharmaindustrie, das Allgemeinmedizinern dabei helfen soll, seltene Erkrankungen schneller zu erkennen: www.symptomsuche.at ▶ EURORDIS – Europäischer Dachverband der Selbsthilfegruppen: www.eurordis.org ▶ Pro Rare Austria – Allianz für seltene Erkrankungen: www.prorare-austria.org RED 50:50-Chance bei Zervixneoplasie GYNÄLOLOGIE ■ Wie entwickelt sich eine CIN-II-Läsion innerhalb von einem Jahr weiter? Das fragten sich Gynäkologen von der Universität Helsinki und analysierten 36 Studien. 1 Die 3.160 nicht schwangeren Frauen hatten ein histologisch bestätigtes CIN II, das über mindestens drei Monate konservativ beobachtet wurde. 24 Monate später hatten sich 50 % der Zervixveränderungen zurückgebildet, 32 % persistierten und 18 % waren zu einer mindes tens drittgradigen Neoplasie vorangeschritten. Aus 0,5 % hatte sich ein invasives Zervixkarzinom gebildet. Bei unter 30-Jährigen betrug die Rate regredienter Läsionen 60 %, die persistierender 23 % und die progredienter 11 %. Falls regelmäßige Kontrollen stattfinden, sei eine aktive Überwachung von CIN-II-Läsionen gerechtfertigt. Insbesondere vielen jüngeren Frauen mit Kinderwunsch kann somit ein operativer Eingriff erspart werden. Denn dieser erhöht das Risiko für Fehlund Frühgeburten. Prof. Dr. Maggie Cruickshank , University of Aberdeen, sieht dies kritischer, schließlich bilden sich bei jeder Zweiten die Neo plasien nicht spontan zurück. 2 Und sogar ein geringes Karzinomrisiko sei für viele inakzeptabel. Zudem erfordere die Überwachung ein hohes Maß an Adhärenz, was bei manchen dazu führen könnte, sich primär für die Exzision zu entscheiden. Optimale Frequenz und Monitoringmethoden sind unklar. JL 1 Tainio K et al., BMJ 2018; 360: k499 2 Cruickshank M, a.a.O.: k771

Medical Tribune j Nr. 22 j 30. Mai 2018 11 ▶ DERMATOLOGIE Was gegen die Streifen helfen kann DR. ANJA BRAUNWARTH FOTO: CDC – DR. M.F. REIN Werden Condylomata nicht rechtzeitig behandelt, wächst ein sogenanntes Warzenbeet. Jede HPV-assoziierte Wucherung an Anus oder Genital muss beseitigt werden. Nichts wie weg damit! LEITLINIE ■ Anogenitale HPV-assoziierte Läsionen sind hoch gradig ansteckend. Sie beeinträchtigen die Lebensqualität, und die Infektion erhöht das Risiko für Krebsvorstufen und Karzinome. Daher sollten sie immer behandelt werden. DR. ANGELIKA BISCHOFF Liegt der Verdacht auf eine anogenitale HPV-assoziierte Läsion nahe, sollten das äußere Genitale und die Perianalregion komplett inspiziert und palpiert werden. Dazu gehört auch eine Meatusspreizung, um Einsicht in die Fossa navicularis zu gewinnen. Denn die Warzen treten oft multilokulär auf. Bei Frauen kommen auch eine Kolposkopie und zervikale Zytologie hinzu, bei perianalen Läsionen Proktoskopie und Anoskopie. Empfehlungen zur Nachsorge Die erste Nachsorge-Untersuchung sollte 4–8 Wochen nach der Behandlung anogenitaler Warzen oder niedriggradiger IEN angesetzt werden. Ist kein Rezidiv aufgetreten, wird in Abständen von 3–6 Monaten über insgesamt mindestens 12 Monate kontrolliert. Hochgradige anogenitale IEN sollten über 5 Jahre alle 6 Monate nachgesorgt werden. Bei Immundefizienten und HIV-positiven Patienten mit Warzen oder IEN sollte die Nachsorge lebenslang alle 3–12 Monate erfolgen. Was tun bei Immunsuppression? Immunsupprimierte und HIV-positive Patienten mit anogenitalen Warzen werden grundsätzlich nicht anders als Immunkompetente behandelt, aber es ist noch wichtiger, das Gewebe zu schonen. Bei Schwangeren bis zur 34. Woche sollte die Indikation zur Therapie zurückhaltend gestellt werden. Bevorzugt sollten Kryotherapie, Trichloressigsäure 80– 90 % oder chirurgisch-ablative Verfahren eingesetzt werden. HPV-Nachweis nutzt bei Condylomata nichts Werden anogenitale Läsionen bestätigt, gilt es bei entsprechender Anamnese und Risikosituation auch andere sexuell übertragbare Infektionen auszuschließen. Histopathologisch sollten die Warzen untersucht werden, wenn sie >1 cm groß sind, atypisch aussehen, rasch rezidivieren oder wenn man sich mit der Diagnose unsicher ist. Besteht ein Verdacht auf eine intraepitheliale Neoplasie (IEN), sollte immer eine histopathologische Untersuchung durchgeführt werden, um den Grad der Dysplasie zu bestimmen und invasive Tumoren auszuschließen. Bei unklaren klinischen Befunden kann auch ein Essigsäuretest erwogen werden, um die Ausdehnung von ano genitalen Warzen besser zu erfassen. Durchgeführt werden sollte dieser Test immer bei IEN. Verzichtbar ist bei anogenitalen Warzen meist ein molekularbiologischer HPV-Nachweis, da er keine zusätzliche therapierelevante Information bringt. Das gilt im Prinzip auch für IEN. Bei Riesenkondylomen (Buschke-Löwenstein-Tumor) sollte jedoch eine Virusdiagnostik erfolgen. HPV-assoziierte anogenitale Läsionen sollten wegen ihrer Kontagiosität und des Risikos für die Entwicklung invasiver Karzinome immer behandelt werden, auch wenn häufig Spontanremissionen zu erwarten sind. Welche Therapie gewählt wird, hängt ab von der Zahl, Größe und Lage der Warzen, von der Präferenz der Patienten, von der Erfahrung mit Vortherapien und von Grund- und Begleiterkrankungen. Grundsätzlich behandelt man nur die sichtbaren Läsionen. Der Patient kann die topische Therapie (s. unten) selbst durchführen. Die chirurgisch-ablativen Verfahren schließen Kürettage, Scherenschlagexzision, Elektrokauter, Laser, Kryotherapie und 80- bis 90%ige Trichloressigsäure ein. Insbesondere beim Elektrokauter und Laser müssen Patienten und OP-Personal vor Exposition gegen infektiöse Partikel geschützt So schmieren die Warzen ab ▶ Podophyllotoxin 0,5 %: 2x täglich an 3 aufeinanderfolgenden Tagen auf die Läsionen auftragen, dann 4 Tage Pause, Zyklus bis zu 4x wiederholen ▶ Imiquimod 5 %: 3x wöchentlich über Nacht einwirken lassen, bis zu 16 Wochen ▶ Sinecatechine 10 %: 3x täglich bis zu 16 Wochen werden, z.B. durch Rauchabsaugung. Treten wiederholt Rezidive auf, sollte zunächst chirurgisch/ablativ vorgegangen und eine topische Nachbehandlung angeschlossen werden. Die Therapie von IEN soll klinisch manifeste, histopathologisch auffällige und umgebende subklinische Läsionen umfassen – aber immer mit dem Blick auf Funktions- und Organerhalt. Primär setzt man chirur gisch/ablative Verfahren ein. Bei penilen Läsionen kommen alternativ 5%ige 5-Fluoro uracil-Creme oder 5%ige Imiquimod-Creme in Betracht (beides off label). Eine sequenzielle Therapie ist zu erwägen bei wiederholten Rezidiven. Nach intraanaler OP Stuhl regulieren und analgesieren Auch intraanale Läsionen werden primär oberflächlich chirurgisch-ablativ angegangen. Bei ausgedehnten Befunden sollte dies stationär erfolgen. Tiefe Exzisionen gilt es zu vermeiden, außer es besteht ein Verdacht auf ein Analkarzinom. Postoperativ stehen Stuhlregulierung und Schmerztherapie auf dem Programm. Rezidivieren intraanale Läsionen, besteht die Möglichkeit, nach abgeschlossener Wundheilung 5%ige Imiquimod-Creme mit Analtampons einzusetzen (off label). S2k-Leitlinie „HPV-assoziierte Läsionen der äußeren Genitalregion und des Anus – Genitalwarzen und Krebsvorstufen der Vulva, des Penis und der peri- und intraanalen Haut“; AWMF- Registernummer 082-008, www.awmf.org Durchforstet man die Literatur zur Behandlung von Striae, gibt es überwiegend nicht-randomisierte Studien oder Fallbeispiele. Mit Besserungsraten von 50–75 Prozent schneidet dabei die nicht-ablative fraktionierte Lasertherapie noch am besten ab, berichtete Prof. Dr. Claudia Borelli von der Ästhetischen Dermatologie der Universitäts-Hautklinik Tübingen. Durch diese in Lokalanästhesie angewandte Methode lassen sich 10–25 Prozent der Epidermisoberfläche abtragen. Im Vergleich zur klassischen Methode mit 100-prozentigem Abrieb heilt die Haut danach wesentlich schneller. Hyperpigmentierungen bei dunklen Hauttypen Allerdings sollte eine gute Wundpflege gewährleistet sein und die Patienten müssen im Behandlungszeitraum eine Creme mit Lichtschutzfaktor (LSF) 50 nutzen. Vorsicht bei dunkleren Hauttypen! Bei ihnen können nach der Therapie Hyperpigmentierungen entstehen. Um mit dem fraktionierten Laser Dehnungsstreifen den Garaus zu machen, sind etwa drei bis vier Sitzungen im Abstand von sechs bis acht Wochen nötig, der Erfolg zeigt sich erst nach drei bis sechs Monaten. Als ihre Methode der ersten Wahl nannte Borelli aber das Microneedling, das ohne örtliche Betäubung auskommt und sich auch für dunklere Hauttypen eignet. Die Haut registriert die Punktionen als Verletzung und startet infolge dessen Heilungsvorgänge. Sie produziert dann neue Kollagen- und Elastinfasern, was die Geschmeidigkeit und die Elastizität erhöht. Durch die gleichzeitige Neubildung von Kapillargefäßen bessert sich auch die Durchblutung. Der nach dem Nadeln angelegte Verband kommt schon am nächsten Tag wieder herunter, einfache Wundcremes können die Heilung dann unterstützen. Bis es so weit ist, gilt ebenso wie beim Laser: LSF 50 nutzen! Die Patienten sollten aber dennoch die Sonne streng meiden. Microneedling plus Radiofrequenztherapie Das Microneedling lässt sich auch mit einer Radiofrequenztherapie kombinieren, die ebenfalls wenig Schmerzen verursacht und schnell geht. Doch egal, wofür man sich entscheidet: Es heißt immer, Aufwand und Kosten abzuwägen, denn: „Die wenigsten Patienten sind so schön, dass es sich lohnt“, so das Fazit von Borelli. DDG kompakt & praxisnah; Stuttgart, März 2018

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