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Medical Tribune 22/2018

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12 DERMATOLOGIE

12 DERMATOLOGIE Medical Tribune j Nr. 22 j 30. Mai 2018 Neue Farbe für Vitiligopatienten REPIGMENTIERUNG ■ Vitiligopatienten gelten für viele immer noch als hoffnungslose Fälle. Dabei lässt sich inzwischen einiges unternehmen. Geduld – das ist wohl eines der wichtigsten Zauberworte in der Therapie der Vitiligo. Denn bis zum sichtbaren Erfolg kann geraume Zeit vergehen. Doch das Durchhalten lohnt sich. Als erste mögliche Therapie option nannte Prof. Dr. Bernadette Eberlein DFP von der Hautklinik Campus Biederstein der Technischen Universität München topische Entzündungshemmer, d.h. Kortikosteroide (Klasse III) oder Calcineurininhibitoren. Je nach Lokalisation lassen sich damit Repigmentierungsraten von bis zu 75 % erzielen. Sehr gut funktioniert alternativ oder in Ergänzung auch die Phototherapie. Sie bringt bei bis zu 100 % der Patienten wieder Farbe ins Spiel. Lokal eignen sich Excimer-Laser oder -Lampe mit 308 nm zwei- bis dreimal pro Woche für zunächst drei MIT UNS LEICHTER PUNKTE SAMMELN! Monate. Dem gleichen Regime folgt die systemische Bestrahlung, vorzugsweise mit 311-nm-UVB-Strahlen. Sie beginnt mit niedrigen Dosen (150– 250 mJ/cm 2 ), die man um 10–20 % steigert, bis ein pinkfarbenes Erythem erscheint. Ein Ansprechen zeigt sich Wir haben medonline.at für Sie gründlich überarbeitet und neu gestaltet! Damit sind Sie jetzt noch besser und aktueller informiert und bleiben immer auf dem neuesten Stand. Zum Beispiel beim Online-Lernen und Punkte Sammeln mit der DFP Fortbildung. JETZT NEU! in der Regel nach drei bis sechs Monaten und dann sollte die Phototherapie bis zu maximal 24 Monaten fortgesetzt werden. Die Chirurgie hat ebenfalls einen Platz im Behandlungskonzept. Bei stabiler Erkrankung über sechs Monate und kleinen Läsionen kommt eine Gewebe- oder Zelltransplantation infrage. Die systemische Behandlung mit Steroiden verhindert bei 90 % der schwer Betroffenen das Fortschreiten der Erkrankung. Sie lässt sich z.B. als orale Minipulstherapie durchführen. Die Patienten nehmen Dexamethason an zwei aufeinanderfolgenden Tagen die Woche über drei bis sechs Monate, beginnend mit 2,5 mg, was sich auf 5–10 mg erhöhen lässt. Zum Abdecken von anhaltend weißen Flecken steht die Camouflage zur Verfügung. Als letztes und irreversibles Mittel bleibt bei therapierefraktärer Vitiligo mit mehr als 70%iger Ausbreitung über den Körper die Depigmentierung (s. unten). Eine generell ungünstige Prognose hat die Vitiligo, wenn sie in der Kindheit beginnt, länger als drei bis fünf Jahre dauert, sich über mehr als 30 % Körper oberfläche ausdehnt oder in den vergangenen sechs bis zwölf Monaten progredient verlief, erklärte Eberlein. ABR Strahlend weiß mit Laser und Creme Die Depigmentierung gelingt mit dem Monobenzylether von Hydrochinon als 20%ige Creme. Die Patienten tragen sie über ein bis vier Monate zwei- bis dreimal am Tag auf, bis die Entfärbung erreicht ist. Danach müssen sie ein- bis zweimal pro Woche weitercremen und Sonnenlicht vermeiden. Alternativ lässt sich das Pigment auch mit einem gütegeschalteten Rubinlaser (750 nm) entfernen. DDG kompakt & praxisnah; Stuttgart, März 2018 IHRE VORTEILE Personalisierte Inhalte auf Ihr Profil zugeschnitten DFP Fortbildung: eLearnings, Literaturstudien & MM-Kurse Aktuelle Fachartikel, State-of-the-Art-Beiträge, Kongressberichte, Experteninterviews REGISTRIEREN SIE SICH JETZT KOSTENLOS medonline.at TERMINE OEADF 2018 Tipp für Schnellentschlossene: In Wien findet vom 31. Mai bis 2. Juni die Tagung der OEADF (Akademie für Dermatologische Fortbildung) unter dem Motto „neu – bewährt – praxisrelevant“ statt. Die Tagungsgebühr kann vor Ort entrichtet werden, allerdings mit einem Aufpreis von 20 Euro. Für Studenten ist die Teilnahme kostenlos. Weitere Informationen: eventmaker.at/oeadf/fortbildung_neu_-_ bewaehrt_-_praxisrelevant/ ÖGDV 2018 Die Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie findet vom 29. November bis 1. Dezember im Kongresshaus Innsbruck statt. Bis zum 2. Juli können noch Abstracts eingereicht werden. www.oegdv.at MMA_Medonline_relaunch_KeyVisual_NEU_ALLE4_END.indd 1 27.04.18 13:32

Medical Tribune j Nr. 22 j 30. Mai 2018 DERMATOLOGIE 13 Purpura durch ungeeignetes Hausmittel FALL I ■ Falsch angewendete Senfumschläge und Sommerhitze können harmlose Hauteinblutungen bewirken. Das musste ein Pensionist am eigenen Leib erfahren. Therpeutisch genügt es in solchen Fällen, den besorgten Patienten zu beruhigen. DR. SASCHA BOCK Ein 70-jähriger Patient stellt sich mit einer scharf begrenzten Rötung auf dem rechten Fußrücken in der Praxis vor (s. Abb. links). Aufgrund eines Juckreizes an eben dieser Stelle hat er tags zuvor zu einem Hausmittel gegriffen und einen Senfwickel gemacht, diesen aber fälschlicherweise über Nacht auf dem Vorfuß belassen. Über die nun entstandene Rötung zeigt er sich besorgt, subjektive Beschwerden bestehen nicht. Wie geht es nun diagnostisch weiter? Prof. Dr. Dietrich Abeck, niedergelassener Dermatologe in München, setzt auf Glas- bzw. Plas tikspatel und auf die Palpation, wie er an der „Practica“ in Bad Orb berichtete. Bei dem Mann lässt sich kein Infiltrat tasten, die Rötung bleibt unter Druck mit dem Spatel bestehen. Alles Befunde, die gegen die vermeintlich naheliegende Verdachtsdia gno se Kontaktekzem sprechen. Zumal auch die für Ekzeme typische Schuppung fehlt, erinnerte der Kollege. Der Test mit dem Glasspatel deutet vielmehr auf Einblutungen in der Haut, also eine Purpura hin – in diesem Fall vermutlich toxisch bedingt durch zu lange applizierte Senfwickel. Eine einfache Purpura findet sich im Sommer auch häufig an den Unterschenkeln von adipösen Personen, v.a. unter ASS-Therapie. Die Dermatose bedarf keiner spezifischen Behandlung, sie heilt i.d.R. binnen drei bis vier Tagen komplett ab. Den Betroffenen kann man Hautpflege empfehlen, eine Kortisonsalbe ist nicht nötig (keine Entzündung). Eine palpable Purpura (Widerstand tastbar, z.B. Infiltrat, Papel) erfordert hingegen eine weitere Abklärung, betonte Abeck. Erscheinen bräunliche, teils rötliche Flecken oder Punkte auf der Haut (s. Abb. rechts), könnte es sich um einen Morbus Schamberg (progressive Pigmentpurpura) handeln. M. Schamberg kann bereits bei Kindern auftreten Die Erkrankung entwickeln vorwiegend Männer, mitunter tritt sie bereits im Kindesalter auf. Die Läsionen bilden sich klassischerweise an den Unterschenkeln und lassen sich mit einem Spatel nicht wegdrücken. Den kutanen Veränderungen liegt eine erhöhte Gefäßpermeabilität zugrunde, sodass es zur Extravasion von Erythrozyten in die Dermis kommt (sogenannte Diapedeseblutung). Für die braune bzw. cayennepfefferartige Färbung sorgt letztlich das Hämosiderin, erklärte der Experte. Der Morbus Schamberg verläuft meist schubförmig und über Jahre hinweg mit variabler Ausprägung. Die Patienten äußern aber keine Beschwerden. Der Glasspatel hilft bei der Differenzialdiagnose: Eine verstärkte Durchblutung der Haut ließe sich wegdrücken, Einblutungen hingegen nicht. Hydrostatisch bedingt bevorzugt der M. Schamberg die Unterschenkel. Die Hautveränderungen variieren in ihrer Ausprägung über Jahre hinweg. Auslöser für Vaskulopathie finden sich nur selten Eine Therapie ist laut Abeck nicht notwendig, es handele sich um eine „vollkommen harmlose Erkrankung“. Den Auslöser für die Vaskulopathie findet man nur selten. Falls der Betroffene angibt, dass sich die Purpura durch ein bestimmtes Medikament verstärkt, so sollte fortan auf dieses Präparat verzichtet werden. Falsche Acne inversa war ein Tumor FALL II ■ Trophische Veränderungen des Haut- und Unterhautgewebes sollten an Lymphödeme denken lassen, vor allem bei adipösen Patienten. Umso mehr, wenn sich eine vermeintliche Hautkrankheit nicht bessern will. Ulkus am Bein durch Hypertonie FOTOS: PROF. DIETRICH ABECK BARBARA KREUTZKAMP Das chronische Lymphödem ist eine verwirrende und schlecht verstandene klinische Einheit, an die immer noch zu selten gedacht wird. Das zeigt auch der Fall einer 48-jährigen, adipösen Patientin, die zur chirurgischen Therapie einer inguinalen Acne inversa eingewiesen wurde. Die Schwellungen im Bereich des M. pubis und der Labien waren seit zwei Jahren progredient, zusätzlich berichtete die Frau über eine chronische Ob stipation und häufige Bauchschmerzen. Ohne Abszesse und Narben Die ausgeprägten schmerzlosen Verdickungen von Dermis und subkutanem Fettgewebe sowie die verruciforme Epidemishyperplasie mit vergrößerten Poren und narbigen Arealen sprachen tatsächlich für eine abheilende Acne inversa. Allerdings fehlten die sonst typischen schmerzhaften fluktuierenden Abszesse, tiefen Narben und fuchsbauartigen Komedonen. An eine durchgemachte Acne conglobata konnte sich die Patientin nicht erinnern, außerdem rauchte sie nicht und nahm auch keine Antikontrazeptiva. CT erklärte Verstopfung Aufgrund des untypischen Befundes sah das Team um Dr. Svetoslava Troyanova-Slavkova von der Klinik für Hautkrankheiten und Allergologie am Helios Vogtland-Klinikum Plauen von der geplanten Resektion ab und überwies erst einmal zum CT. In der Bildgebung imponierte ein monströser, fetthaltiger, von retro- nach intraperitoneal bis in das kleine Becken reichender Tumor, der sowohl das Lymphödem als auch Obstipation und Bauchschmerzen erklären konnte. Die 26 x 16 x 16 cm große Raumforderung wurde operativ entfernt, histologisch fand sich im Dünndarmteilresektat eine multifokale, regressiv veränderte nicht-maligne Lymphangiomatose. Das klinische Bild mit trophischer Haut, vermehrtem Bindegewebe, vergröberter Textur und Mazerationen hätte eher an ein sekundäres Lymphödem denken lassen können – zumal die Therapie der angeblichen Acne inversa nichts brachte. Ein sekundäres Lymphödem tritt vor allem bei Adipösen auf. Lipogene Tumoren Frühere Operationen oder Raumforderungen kommen als weitere Ursachen infrage. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen sind Liposarkome und andere lipogene Tumoren. Troyanova-Slavkova S, Eickenscheidt L, Eichelkraut S, Bielfeld C, Kowalzick L. „Langjährige erfolglose Behandlung eines sekundären Lymphödems unter der Diagnose Acne Inversa“, Akt Dermatol 2017; 43: 524–527, DOI: 10.1055/s-0043-113422 Das Ulcus cruris sitzt laterodorsal und Ihr Patient ist Hypertoniker? Das könnte zusammenhängen. Dem Ulcus hypertonicum Martorell liegt eine subkutane Arteriolo sklerose zugrunde, erklärte Prof. Dr. Jürg Hafner von der Abteilung für Dermatologie am Universitätsspital Zürich. Praktisch bei jedem Bluthochdruckkranken präsentiert es sich laterodorsal am Unterschenkel. Als Komorbidität findet sich oft ein Diabetes. Die Hälfte der Patienten wird zunächst als Pyoderma gangraenosum fehldiagnostiziert. Dieses sitzt aber häufig auch medial und entwickelt sich eher im Zuge von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, rheumatoider Arthritis oder mye loproliferativen Erkrankungen. Die Abgrenzung ist wichtig, da die Therapie des Ulcus hypertonicum primär chirurgisch erfolgen sollte – mit Debridement und Spalthautdeckung, betonte der Kollege. Die Angehrate der Transplantationen liegt bei 60– 80 %, 40 % der Patienten brauchen wiederholte Verpflanzungen. ABR DDG kompakt & praxisnah; Stuttgart, März 2018

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