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Medical Tribune 22/2018

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6 MEDIZIN Medical Tribune j Nr. 22 j 30. Mai 2018 Fünf Kriterien für künstliche Kniegelenke LEITLINIE ■ Die Implantation einer Totalendoprothese ins Knie gehört zu den häufigsten Operationen. Jedoch werden viele Arthrosepatienten nicht glücklich damit. Orthopäden haben nun mit anderen Fachgesellschaften eine S2k-Leitlinie erstellt, die für Zurückhaltung wirbt. Bis zu 20 Prozent der Patienten, die eine Knie-Totalendoprothese (TEP) erhalten haben, sind mit dem Ergebnis unzufrieden. Das passt nicht zusammen, meinte die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und hat mit anderen Verbänden gemeinsam die S2k-Leitlinie „Indikation Knieendoprothese“ verfasst, die seit Jänner 2018 Gültigkeit besitzt. Der Startschuss dafür war bereits im Jahr 2014 gefallen, als Orthopäden, Unfallchirurgen und Endoprothetiker in Deutschland die Initiative „Evidenz- und konsensbasierte Indikation Knie-TEP“ (EKIT) ins Leben riefen. Die neue Leitlinie richtet sich nicht nur an Orthopäden, Unfallchirurgen und Rheumatologen, sondern es wurde auch eine Patientenleitlinie erstellt. Evidenz fehlte Schneiden, Fräsen, Sägen und Bohren: Mit der Leitlinie „Indikation Knieendoprothese“ soll klarer werden, bei wem sich der Eingriff lohnt. „Um eine bedarfsgerechte Versorgung gewährleisten zu können, sind einheitliche, evidenzbasierte und allgemein akzeptierte Indikationskriterien notwendig“, konstatieren die Autoren der aktuellen Leitlinie. Bisher gab es aber weder national noch international etablierte und flächendeckend verwendete Indikationskriterien mit ausreichender Evidenz. Die entscheidende Frage im Vorfeld der Versorgung mit einer TEP lautet, ob sich dadurch das Behandlungsziel mit höherer Wahrscheinlichkeit erreichen lässt als mit anderen Therapiemaßnahmen. Mindestvoraussetzungen Zu den Mindestvoraussetzungen für die OP zählt nicht nur die Abwesenheit medizinischer Kontraindikationen, sondern auch das gleichzeitige Vorliegen von fünf klar definierten Haupt kriterien: ▶ Knieschmerzen seit mindestens drei bis sechs Monaten, die mehrfach wöchentlich intermittierend auftreten oder dauerhaft bestehen. ▶ Im Röntgenbild wird unter Belastung eindeutig eine Gelenkspaltverschmälerung als Nachweis eines Strukturschadens sichtbar. ▶ Ohne Erfolg wurden über drei bis sechs Monate konservative Maßnahmen durchgeführt (medikamentös und nicht-medika mentös). ▶ Genauso lang besteht durch die Gonarthrose eine Einschränkung der Lebensqualität. ▶ Es besteht ein subjektiver Leidensdruck aufgrund der Knieerkrankung. Als absolute Kontraindikationen nennen die Experten eine floride Infektion im Gelenk und Umstände, die auch andere elektive Eingriffe verhindern (z.B. akutes kardiovaskuläres Ereignis). Zudem sei auch in zwei anderen Situationen angeraten, die Operations-Pläne zu hinterfragen: bei einer deutlich verkürzten Lebenserwartung des Betroffenen sowie einem sehr hohen Body-Mass-Index (≥ 40 kg/m 2 ). Beide Faktoren gelten als relative Kontraindikationen. Checkliste abhaken Zudem sollten zahlreiche Faktoren nachdenklich stimmen: Dazu gehören eine bereits abgelaufene Infektion im Kniegelenk, ein erhöhtes perioperatives oder Infektionsrisiko, psychische und körperliche Komorbiditäten, Suchtmittelabhängigkeit und neurologische Störungen. Eine Checkliste, die noch einmal die entscheidenden Punkte zum Abhaken enthält, bietet bei der Entscheidung für oder gegen die Operation eine einfache Hilfestellung. MIC/ABR S2k-Leitlinie „Indikation Knieendoprothese“ AWMF-Reg.-Nr. 033-052, www.awmf.org/ leitlinien/detail/ll/033-052.html Wie viele Bierchen sind ohne Reue erlaubt? PRÄVENTION ■ Alkohollimits geben in vielen Ländern falsche Sicherheit und sollten überdacht werden. Das Ergebnis lautet Dyskalkulie RECHENFEHLER ■ „Ich war schon immer schlecht in Mathe“ – das behaupten viele Menschen von sich. Eine echte Rechenstörung behindert allerdings nicht nur die Schulausbildung, sondern langfristig den Alltag. Genau diese gilt es zu erkennen. „Zwischen Leber und Milz passt immer noch ein Pils“, lautet eine gängige Redensart. Und wer wissen möchte, ob er bedenkenlos auch noch ein zweites (oder drittes) Glas trinken darf, kann sich an offiziellen Empfehlungen orientieren und ist somit auf der sicheren Seite. Weit gefehlt, wiedersprechen da aber Wissenschaftler von der University of Cambridge: Die Grenzwerte für unbedenklichen Alkoholkonsum seien nämlich in vielen Ländern eindeutig zu hoch. Biertrinker offenbar stärker gefährdet als Weinliebhaber In einer großen Übersichtsstudie untersuchten Dr. Angela Wood und ihre Kollegen 83 Studien aus 19 Wohlstandsländern mit knapp 600.000 Teilnehmern, die gelegentlich oder regelmäßig unterschiedliche Mengen Alkohol konsumierten. Dabei kamen die Wissenschaftler zu dem Ergebnis, dass bereits ab einer Alkoholmenge von 100 g pro Woche – das entspricht fünf einhalb Gläsern Wein oder 2,5 Litern Bier – das Gesamtsterberisiko sowohl bei Männern als auch bei Frauen ansteigt. Bier- und Spirituosentrinker scheinen zudem stärker gefährdet zu sein als Weinliebhaber. 100 g pro Woche weniger, zwei Lebensjahre mehr Mit der Trinkmenge nimmt auch das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie beispielsweise Schlaganfälle, Herzschwäche oder Bluthochdruck zu, wie die Wissenschaftler fanden. Und das gilt unabhängig von einem Schwellenwert. In den meisten Ländern liegt der empfohlene Grenzwert zudem deutlich höher als 100 g. So gilt in den USA ein Konsum von 196 g (Männer) bzw. 98 g (Frauen) reinem Alkohol pro Woche als tolerabel. Die Autoren vermuten, dass ein 40-Jähriger, der seinen Alkoholkonsum von knapp 200 g auf 100 g pro Woche reduziert, glatt ein bis zwei Jahre länger leben könnte. ADB Wood AM et al., Lancet 2018; 391: 1513–1523 DR. ANJA BRAUNWARTH Sind das drei oder vier Birnen im Korb? Was ist größer: 34 oder 43? Fragen wie diese können Kinder mit Dyskalkulie kaum beantworten. Ihre Probleme gehen weit über den Matheunterricht hinaus. Die neue Leitlinie definiert die Rechenstörung als Minderleistung im Bereich Mathematik, erkennbar durch Defizite in der Richtigkeit von Lösungen und der dafür benötigten Zeit. Meist gehen die Mängel mit Schwierigkeiten im Arbeitsgedächtnis einher. Zudem können die Betroffenen ablenkende Reize nur langsam unterdrücken. Am Ende der ersten Klasse zur Diagnose Die Diagnose lässt sich etwa zum Ende der ersten Klasse stellen. Früher auftretende Schwierigkeiten können zwar auf ein erhöhtes Risiko für eine Dyskalkulie deuten, die Leistungen der Kleinen schwanken aber oft noch zu stark. So weit die Theorie, doch wie kommt man der Sache nun auf die Spur? Laut Leitlinie sollte man verschiedene Verfahren kombinieren. Dazu zählen psychometrische Tests, um Fähigkeiten in Mathe, des Arbeitsgedächtnisses und der exekutiven Funktionen zu messen, eine körperlich/neurologische Untersuchung sowie die Prüfung von: ▶ biographischer Entwicklung, ▶ Familien-/Schulsituation (z.B. Fremdsprachenunterricht, unzureichende Lernmöglichkeiten), ▶ Auswirkungen auf die psychische und soziale Entwicklung, ▶ ▶ schulischer Integration und gesellschaftlicher Teilhabe. Wöchentliche Sitzungen, jährliche Kontrollen In der klinischen Untersuchung geht es vor allem darum, organische Erkrankungen, Beeinträchtigungen des Seh-/Hörvermögens oder Intelligenzminderungen auszuschließen. Außerdem muss man mögliche Komor biditäten wie ADHS, Depression, Schulangst oder Lese-/ Rechtschreibstörungen berücksichtigen. Steht die Diagnose, gilt es, Kinder gezielt zu fördern. Die Experten raten, die Maßnahmen in wöchentlichen Einzelsitzungen von je mindestens 45 Minuten durchzuführen. Potenzielle Begleiterkankungen werden entsprechend mitbehandelt. Bei Kindern mit klar erkennbarem Risiko für eine Dyskalkulie sollte man bereits im Vorschulalter intervenieren und die Fortschritte jährlich überprüfen. ABR S3-Leitlinie „Diagnostik und Behandlung der Rechenstörung“, AWMF-Reg.-Nr. 028/046 FOTOS: DRDJJANEK, MATOOKER / GETTYIMAGES

Medical Tribune j Nr. 22 j 30. Mai 2018 MEDIZIN 7 Training statt Blutdruckmedikamente? BEWEGUNG ■ Moderate regelmäßige Bewegung kann bis zu zwei Antihypertensiva einsparen. Bei milder Hypertonie geht es vielleicht sogar ohne. ALEXANDRA BISCHOFF Ob zur Prävention, als Therapie oder als adjuvante Maßnahme – körperliche Aktivität gehört mittlerweile zu den empfohlenen Maßnahmen in der Therapie des arteriellen Hypertonus, schreiben die Sportmediziner Prof. Dr. Dr. Reinhard Ketelhut vom Medical Center Berlin und Prof. Dr. Kerstin Ketelhut von der Medical School Berlin. Neben dem erwünschten Effekt auf den Blutdruck wirkt sie sich nebenbei auch noch positiv auf Blutfette, Blutzucker, Harnsäure, Blutgerinnung sowie Fibrinolyse aus und senkt vermutlich sogar die Mortalitätsrate. Wer zwei- bis dreimal wöchentlich 30– 45 Minuten seine Fitness trainierte, konnte einer prospektiven Studie zufolge seinen systolischen und diastolischen Blutdruckwert in Ruhe nach drei Jahren langfristig um 9/9 mmHg senken – nach zehn Jahren sogar um 20/11 mmHg. Bereits Senkungen von nur 5 mmHg reduzieren das Risiko einer Herzerkrankung um 8 % und eines Schlaganfalls um 14 %. Auch lohnt es sich, möglichst früh anzufangen, denn wer bereits im Kindes- und Jugendalter regelmäßig Sport treibt, beeinflusst die altersentsprechende Blutdruckentwicklung günstig und hat als Erwachsener seltener einen Hypertonus. Deshalb sollte beispielsweise bei familiärer Belastung am besten bereits im Kindergartenalter mit der Prävention begonnen und im Alltag regelmäßig Sport gemacht werden. Europäische Gesellschaften empfehlen Krafttraining Bei einem milden Hypertonus reicht neben einer gesunden Ernährung und Gewichtskontrolle häufig eine regelmäßige körperliche Aktivität aus, um den Blutdruck ganz ohne Medikamente meist schon nach mehreren Monaten wieder auf normale Werte zu senken. Aber auch ältere Patienten mit einem Hypertonus können oftmals allein durch regelmäßige Bewegung mit moderater Intensität ihre blutdrucksenkende Medikation um bis zu zwei Wirkstoffe reduzieren und erzielen nebenbei auch noch einen positiven Effekt auf ihre kognitiven Fähigkeiten. Bis vor wenigen Jahren wurde Hypertonikern von Krafttraining abgeraten aufgrund des möglichen enormen Blutdruckanstiegs und der damit verbundenen kardialen Belastung. Mittlerweile empfehlen sowohl die ESH (European Society of Hypertension) als auch die ESC (European Society of Cardiology) Krafttraining als Option in der Therapie der arteriellen Hypertension – die Leitlinie der Deutschen Hochdruckliga beschränkt MT-INTERAKTIV Sagen Sie uns Ihre Meinung redaktion@medical-tribune.at FACHWISSEN FÜR IHRE ALLGEMEINMEDIZIN-ORDINATION VERANSTALTUNGEN JUNI 2018: Graz 16. Juni Salzburg 23. Juni Linz 30. Juni Änderungen vorbehalten Themen können je Ort/Veranstaltung variieren – Anmeldung darum aus allen Regionen für alle Veranstaltungsorte möglich: www.fortbildungampunkt.at Mit freundlicher Unterstützung: Mit FaP-App! sich aber weiterhin ausschließlich auf Ausdauertraining. Beim Kraftausdauertraining werden die Übungen nur mit ca. 70 % der maximalen Muskelkraft durchgeführt, dafür aber häufiger wiederholt. Für die Patienten, die entweder Zeitmangel als Grund für ihre Inaktivität angeben oder zusätzlich an einer koronaren Herzerkrankung leiden, ist das Hochintensive Intervalltraining (HIIT) eine Möglichkeit. Dabei wechseln sich in einem deutlich verkürzten Training Phasen mit hochintensiver Belastung mit geringer Belastung bzw. Ruhephasen ab. Wer jahrelang keinen Sport gemacht hat, sollte es erst mal langsam angehen (kurze Bewegungszeiten, niedrige Intensitäten) und zwischenzeitlich Pausen einlegen. Bevor Hypertoniker allerdings mit einem regelmäßigen Training beginnen dürfen, benötigen sie unbedingt ein Belastungs-EKG und eine Echokardio graphie. Die vorbestehende Medikation sollten die Patienten so lange weiter einnehmen, bis ein blutdrucksenkender Effekt durch das Bewegungstraining eintritt. Sie als behandelnder Arzt entscheiden, ob und wann das eine oder andere Antihypertensivum reduziert oder abgesetzt werden kann. Ketelhut RG, Ketelhut K, internist prax 2018; 59: 13–23 APPROBIERT Aktuell! Foto: OnstOn/GettyImages FaP_Ins A4 _G_S_L.indd 1 10.04.2018 09:12:57

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