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Medical Tribune 23/2017

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10 PÄDIATRIE

10 PÄDIATRIE Medical Tribune j Nr. 23 j 7. Juni 2017 Damit Teenager nicht Mütter werden JUGENDGYNÄKOLOGIE ■ Sichere Kontrazeption für Jugendliche ist immens wichtig, das steht außer Frage. Doch welche Verhütungsmittel sind für Teenager geeignet? Im Rahmen des Basisseminars Kinder- und Jugendgynäkologie gab es einen Überblick. IRIS KOFLER Dass die Digital Natives dank des Informationsangebots im Internet in Verhütungsfragen bestens Bescheid wissen, dürfte wohl leider ein Irrglaube sein. „Wenn man in der Praxis sitzt, ist es erstaunlich, wie viele sich noch immer nicht auskennen, wann die fruchtbaren Tage sind oder wie sie die Verhütung am besten handhaben sollen“, muss Univ.-Doz. Dr. Katharina Schuchter, Präsidentin der Plattform für interdisziplinäre Kinder- und Jugendgynäkologie Österreich (PIKÖ), immer wieder feststellen. Angesichts dieses Befundes wundert es kaum, dass ungewollte Schwangerschaften im Teenageralter nach wie vor ein Thema sind. Die Jugendlichen brauchen daher gute ärztliche Beratung in Verhütungsfragen. Bloß kein Gramm zunehmen Die Anforderungen, die Teenager an ein Kontrazeptivum stellen, sind hoch. Besonders wichtig ist den Mädchen, dass es keine Gewichtszunahme verursacht. „Das ist immer die erste Frage. In der heutigen Zeit will niemand auch nur ein Gramm zunehmen“, berichtet Schuchter. Auch ein mögliches Auftreten von Zwischenblutungen ist für die Jugendlichen meist nicht akzeptabel. Dagegen erwarten sie sich von hormoneller Kontrazeption eine Verbesserung des Hautbilds und die Reduktion prämenstrueller Beschwerden. Neben Kondomen ist die Pille nach wie vor das am häufigsten verwendeten Verhütungsmittel in der Altersgruppe der unter Zehnjährigen. Die Wirkung kombinierter oraler Kontrazeptiva beruht darauf, dass das enthaltene Gestagen den Endometriumsaufbau hemmt, das Zervikelsekret verdickt und die Cilien-Motilität einschränkt, während das Östrogen über einen Feedback-Mechanismus die FSH-Produktion hemmt, was letztlich die Ovulation verhindert. Die Vorteile der Pille liegen auf der Hand: Sie wirkt zyklusregulierend, verringert das Risiko für aufsteigende Infektionen (Pelvic Inflammatory Disease, PID) und reduziert die im Teenageralter nicht gerade selten auftretende Dysmenorrhö. Hinzu kommt, dass die Fertilität nach dem Absetzen meist schnell wiederhergestellt ist. Die Beliebtheit der Pille währt bei Jugendlichen allerdings oft nicht lange. 70 Prozent der Teenager setzen sie wieder ab, so Schuchter, denn: „Wenn irgendein Gesundheitsproblem auftaucht, dann schieben sie es sofort der Pille zu.“ Hinzu kommt, dass die tägliche Einnahme offenbar vielen Schwierigkeiten bereite. Schuchter spricht davon, dass fast jedes zweite Mädchen mehr als eine Pille pro Zyklus vergisst. Das führe, so Schuchter, immer wieder zu verzweifelten Anrufen zu „allen Tagund Nachtzeiten“. Beim Hormonpflaster entfällt das Problem der täglichen Einnahme. Allerdings könne es, so Schuchter, nur bis zu einem Körpergewicht von maximal 80 kg verschrieben werden. Trotzdem ist die Hormondosis nicht gerade niedrig. „Der Östrogengehalt im Pflaster und damit auch die Bioverfügbarkeit liegt höher als bei einer Pille – auch bei einer starken Pille“, hält Schuchter fest. Was die Bioverfügbarkeit des Östrogens angeht, entspreche der Vaginalring der Pille. Trotzdem stelle er nicht unbedingt die ideale Verhütungsmethode für Teenager dar: Denn die korrekte und konstante Anwendung bereite den Jugendlichen nicht selten Schwierigkeiten. Doch was, wenn Östrogene kontraindiziert sind? Für diese Patientinnen können Progesteron-Only-Pills eine Alternative darstellen. „Bei einem heterozygoten Faktor-V-Leiden geht eine Cerazette“, vertritt Dr. Sigrid Schmidl-Amann, niedergelassene Gynäkologin in St. Pölten und PIKÖ-Vorstandsmitglied. Lösungen für vergessliche Teens Intrauterine Devices (IUDs), Hormonstäbchen und Dreimonatsspritze haben einen entscheidenden Vorteil: Sie sind nicht an die Compliance gebunden. Das mache sie eigentlich zum Kontrazeptivum der Wahl für jugendliche Anwenderinnen. „Das wurde auch am Weltkongress* in Florenz besprochen“, bekräftigt Schuchter. Vor dem Einsetzen eines Hormonstäbchens habe es sich bewährt, für drei Monate eine Gestagenpille zu geben, so Schmidl-Amann, denn so könne man sich anschauen, „wie die Haut reagiert, ob Zwischenblutungen auftreten beziehungsweise wie Zwischenblutungen toleriert werden“. Spiralen habe man Nullipara früher überhaupt nicht gegeben, so Schuchter, das habe sich aber gewandelt. Bei Adolezenten zeige sich bei IUDs eine geringgradig höhere Expulsionsrate. Je nach Fluor-Anamnese könne es ratsam sein, vor dem Setzen der Spirale einen Abstrich durchzuführen. Von Pille bis Spirale – für Jugendliche kommen unterschiedlichste Kontrazeptiva in Frage. Wichtig ist die Sicherheit. Die Dreimonatsspritze ist wegen der Auswirkungen auf den Knochenstoffwechsel ein wenig in Verruf geraten. Wahr sei, dass es während der Anwendung zu einem geringen Verlust an Knochendichte komme, räumt Schuchter ein. „Aber nach dem Absetzen ist das reversibel“, fügt sie hinzu. Langwirksame reversible Kontrazeptiva ohne Hormone sind kupferhältige IUDs und seit einiger Zeit auch Goldspiralen. Letztere haben den Vorteil einer potenziell längeren Haltbarkeit im Vergleich zur Kupferspirale. Ob ein Kupferkettchen eingesetzt werden kann, lässt sich nur mittels Ultraschall feststellen. Schließlich muss die Uteruswand eine gewisse Mindestdicke aufweisen. Schmidl-Amman geht lieber auf Nummer sicher: „Unter zehn Millimeter Gebärmutterwanddicke ist es von der Firma her nicht zulässig, ich würde es ehrlich gesagt unter zwölf Millimeter nicht geben.“ Denn die Insertion erfolge meist mehr als fünf Millimeter tief in der Uteruswand, und wenn dann nicht mehr mindestens fünf Millimeter Abstand zur Serosa bleiben, sei die Gefahr einer Perforation oder Permigration schlicht zu hoch. Ist die Uteruswanddicke zu gering, stellt der Kupferball eine Option dar. Dieser ist mittlerweile nur mehr in einer Größe (Midi) verfügbar. Auch wenn Kondome als alleiniges Verhütungsmittel in der Adoleszenz definitiv keine Option sind, so sei ihre zusätzliche Verwendung trotzdem unbedingt anzumahnen. Denn, so hält Schuchter fest: „Wenn zu viele Infektionen bestehen, müssen wir darauf pochen, dass Kondome verwendet werden.“ * 18. Weltkongress für Kinder- und Jugendgynäkologie (WCPAG); Florenz, Juni 2016 Basisseminar Kinder- und Jungendgynäkologie; St. Pölten, März 2017 Veranstaltungstipp Das nächste Basisseminar Kinder- und Jugendgynäkologie für Pädiater und Gynäkologen findet am 15. September in Graz statt (6 DFP-Punkte). www.pikoe.at/aus-fortbildung PIKÖ Die Kinder- und Jugendgynäkologie widmet sich allen gynäkologischen Fragestellungen, die bei Mädchen von der Geburt bis zur Volljährigkeit auftreten, und ist international betrachtet bereits ein etablierter Fachbereich. Die heuer gegründete Plattform Kinder- und Jugendgynäkologie Österreich hat es sich zur Aufgabe gemacht, hierzulande zur Professionalisierung und Vernetzung in diesem Bereich beizutragen. www.pikoe.at Zungenmandel-Operation bei refraktärer Schlafapnoe HNO ■ Die Entfernung bessert Symptome nach erfolgloser Adenotonsillektomie – aber nicht komplett. Die Standardtherapie der obstruktiven Schlafapnoe bei Kindern ist eine Adenotonsillektomie. Bei rund 50–80 % reduziert sich dadurch der Apnoe- Hypopnoe-Index (AHI) auf < 1 pro Stunde. Die restlichen Patienten besitzen allerdings auch nach Entfernung der vergrößerten Gaumen- und Rachenmandeln noch Residualsymptome, fasst ein Team um Dr. Kun- Tai Kang, Department of Otolaryngology, National Taiwan University College of Medicine, Taipei, die Evidenz zusammen. Eine zusätzliche Therapieoption bietet die Entfernung von hypertrophen Zungenmandeln. Teilnehmer mit Trisomie 21 oder Deformation In ihrer aktuellen Metaanalyse werteten die Forscher vier Studien mit insgesamt 73 Kindern und einem Durchschnittsalter von 8,3 Jahren aus, bei denen trotz Adenotonsillektomie weiterhin Schlafapnoe-Symptome bestanden. Viele der kleinen Patienten wiesen eine Komorbidität auf, z.B. eine kraniofaziale Deformation oder ein Down-Syndrom. Die Zungenmandelhypertrophie wurde per CT, MRT oder Schlafendoskopie verifiziert und der Therapieerfolg mittels AHI gemessen. Nach dem Eingriff reduzierte sich der Index im Mittel um knapp neun Ereignisse pro Stunde, die minimale Sauerstoffsättigung stieg um durchschnittlich 6 %. Während etwa die Hälfte der Kinder einen Index von < 5 erreichten, wiesen nur 17 % einen Wert von < 1 auf. Die häufigsten Komplikationen waren Atemwegsobstruktionen durch Zungengrundödeme, Blutungen und Pneumonie. Möglicherweise sind die Komorbiditäten mit dem teilweise schlechten Outcome nach der OP assoziiert, vermuten die Autoren. Weiterhin seien keine Langzeitdaten verfügbar. So sei z.B. unklar, ob die Zungenmandeln nachwachsen würden. BK Kang K-T et al., JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2017; DOI: 10.1001/jamaoto.2016.4274 ■ SERVICE Uro-Leitlinie neu Die Europäische Fachgesellschaft für Urologie (European Association of Urology, EAU) hat kürzlich ihre Leitlinie zur Pädiatrischen Urologie überarbeitet. Besonders die Abschnitte zu Hypospadie, angeborener Penisverkrümmung und Urolithiasis haben durch die Einarbeitung neuer Literatur ein umfassendes Update erfahren. Auf der Webseite der EAU finden sich die Guidelines sowie eine Pocket-Leitlinie mit übersichtlichen Diagnostik- und Therapie- Algorithmen. RED uroweb.org/guidelines

Medical Tribune j Nr. 23 j 7. Juni 2017 PÄDIATRIE 11 Gefährliches Versteckspiel der Mykoplasmen EXTRAPULMONALE MANIFESTATION ■ Eine Infektion mit Mykoplasmen im Kindes- und Jugendalter manifestiert sich auch extrapulmonal – mit fulminanten Verläufen. Daher sollte man bei unklaren potenziell infektiösen Organerkrankungen diesen Erreger immer im Verdacht haben. DR. ALEXANDRA BISCHOFF Mycoplasma pneumoniae verur sacht 20 bis 30 Prozent der Pneumonien im Kindes- und Jugendalter. Die als Tröpfcheninfektion übertragene Erkrankung beginnt nach einer Inkubationszeit von ein bis drei Wochen. Der Erreger schädigt direkt das Endothel des Respirationstrakts und erzeugt so eine atypische Pneumonie. Zudem können Mykoplasmen indirekt mittels immunologischer Phänomene (kreuzreagierende oder autoreaktive Antikörper) auch extrapulmonale Organmanifestationen auslösen. Im Kindesalter betreffen diese primär das zentralnervöse System. Die folgenden zwei Fallbeispiele zeigen eindrücklich, wie schwierig sich der Weg zur Diagnose bei einer extrapulmonalen Manifestation gestalten kann. Fall 1: Ein 14-jähriges Mädchen mit unklarem Fieber und stark reduziertem Allgemeinzustand stellt sich in der Notaufnahme vor. Im Laborbefund fallen eine massiv erhöhte Kreatinkinase (CK; 2 238 U/l) und CK-MB (414 U/l) auf, weshalb man zunächst von einer infektassoziierten Myokarditis ausgeht. Da die CK-MB-Werte in Verlauf jedoch rückläufig und sowohl Troponin T als auch BNP (B-natriuretisches Peptid) normal sind, verwirft man diese Verdachtsdiagnose wieder. Beim Röntgenthorax deutet eine komplette Verschattung des rechten pulmonalen Oberlappens auf eine Lobärpneumonie hin. Daraufhin beginnt man eine Behandlung mit Cefuroxim und Azithromycin. Das CRP (C-reaktives Protein) und das Procalcitonin sind zwar zu keinem Zeitpunkt auffällig, dafür sind IgM-Antikörper gegen Mykoplasmen nachweisbar. Nach einem zweiten Zyklus mit Azithromycin kann die Patientin in deutlich gebessertem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. In der Kontrolluntersuchung zwei Wochen nach Entlassung finden sich stark positive mykoplasmenspezifische IgG-Antikörper als Zeichen einer Serokonversion, was die Diagnose bestätigt. Fall 2: Ein 9-jähriger Junge wird wegen anhaltendem Erbrechen (20 x/Tag), Durchfall, Fieber (39 °C) und Trinkverweigerung vom Kinderarzt in die Klinik eingewiesen. Diesen Symptomen ist ein Infekt der oberen Atemwege vorausgegangen. Bis auf eine leichte randständige Rötung des Trommelfells ist der Untersuchungsbefund unauffällig. Am Folgetag verschlechtert sich der Allgemeinzustand zunehmend, sodass der Junge auf die Intensivstation verlegt werden muss. Zudem treten eine aufsteigende Parese der unteren Extremität sowie eine Somnolenz, Dyspnoe und Sekretretention auf, woraufhin er intubiert wird. Weder Laborbefund noch bildgebende Diagnostik der Lunge oder Bronchoskopie zeigen einen wegweisenden Befund, der die Klinik erklären könnte. Ein milder CRP-Anstieg (13 mg/l) bzw. eine Leukozytose (31/nl) sprechen nicht für eine bakterielle Sepsis, Lumbalpunktion und Schädel-CT sind ebenfalls unauffällig. Indes verschlechtert sich der Zustand des Jungen immer mehr. Neu auftretende vegetative Dysregulationen erfordern eine Insulin-, Clonidin- und Urapidilgabe. Zudem müssen plötzliche Bradykardien (30/min) und Pausen > 3 Sekunden mit einem externen Schrittmacher (V VI-Pacing) behandelt werden. Gefürchtete Rarität: Guillain-Barré-Syndrom Erst bei der dritten Lumbalpunktion am sechsten Tag nach der Aufnahme zeigt sich eine deutliche Erhöhung des Liquoreiweißes (1309 mg/l). Infolgedessen werden aufgrund des Verdachts auf ein Guillain-Barré- Syndrom eine Methylprednisolonstoßtherapie über fünf Tage und eine Immunglobulingabe über zwei Tage durchgeführt. Damit bessern sich zwar langsam die vegetativen Symptome, jedoch tritt am zwölften Tag der Behandlung eine Anurie begleitet von Aszites, einem Lungen ödem und einem Perikarderguss auf. Durch eine serologische Untersuchung bestätigt sich die Diagnose eines Guillain-Barré-Syndroms. Das Kind wird zur Hämodialyse in die Universitätsklinik verlegt. Daraufhin normalisiert sich sowohl die Nierenfunktion als auch die neurologische und vegetative Dysregulation. Die völlige Genesung erfolgt im Anschluss in einer Rehabilitationsklinik. Dr. Tatiana Görhardt vom Sana Klinikum Offenbach und ihre Kollegen empfehlen deshalb, bei unklaren potenziell infektiösen Multiorganerkrankungen immer auch an Mykoplasmen zu denken und eine Antibiose zu erwägen. Görhardt T et al. Internistische Praxis 2016; 57: 209-216 Diagnostik und Therapie gemäß DGPI*-Empfehlung ▶ direkter Antikörpernachweis mittels Partikelagglutinationstest, ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay), Immunoblot ▶ DNA-Nachweis in der PCR ▶ Makrolide bei Kindern < 9 Jahre, Tetrazykline bei Kindern > 9 Jahre, ▶ Kortikosteroide, Plasmapherese oder i.v. Immunglobuline * Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie e.V. Kinder auf Mobbing ansprechen CHRONISCHER STRESS ■ Ständige Hänseleien und Mobbing durch Gleichaltrige bedeuten für das Opfer eine chronische psychische Belastung verbunden mit Stressreaktionen in Gehirn und Körper. Typische Beschwerden sind Appetitlosigkeit, Schlafstörungen, Bauchschmerzen und Abgeschlagenheit. Bei wiederkehrenden und unerklärlichen Symptomen sollte man als Arzt hellhörig werden und das Kind nach Mobbing fragen, fordert ein mexikanisch-US-amerikanisches Autorenteam in seiner Meta analyse. Denn das sogenannte Bullying ist nicht harmlos und kann auch langfristig Spuren beim Opfer hinterlassen. Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen berichten nicht selten über Schikanen während ihrer Schulzeit. Vermutlich besteht hier ein Circulus vitiosus: In Langzeitstudien erwiesen sich Störungen bei Verhalten und Motorik, der sozio ökonomische Status und familiäre Probleme in der frühen Kindheit als wichtige Risikofaktoren für Mobbing in der Schulzeit. Das sind aber auch Faktoren, die für spätere psychische Erkrankungen prädestinieren, erklären die Wissenschaftler um Dr. Pablo Patricio Zarate- Garza. Permanentes Mobbing von Kindern ist in vielen Fällen ein entscheidender Faktor, der psychiatrische Erkrankungen wie Depressionen, Angststörungen oder Suizidgedanken ausbrechen lässt, so das Ergebnis einer prospektiven Zwillingsstudie. Bisher noch wenig beachtet: Chronischer Stress durch Bullying hat auch langfristige somatische Folgen, insbesondere bei neuroendokrinen, inflammatorischen und metabolischen Prozessen. So ist bei Opfern im späteren Leben oft der Spiegel des C-reaktiven Proteins erhöht, unabhängig von konfundierenden Faktoren wie dem BMI. Die chronische Stress antwort hat also offensichtlich eigenständige proinflammatorische Effekte, schlussfolgern die Forscher. Waren die Betroffenen weiblich, wiesen sie außerdem häufiger ein erhöhtes Risiko für Adipositas auf als Kontrollprobanden. Theoretisch sind sowohl metabolische als auch kardiovaskuläre Erkrankungen als Folge des Bullying denkbar – ein Punkt, der noch in prospektiven Studien zu überprüfen wäre. Die Autoren empfehlen, routinemäßig Kinder und Jugendliche auf Mobbing anzusprechen, um potenzielle Risiken für physische und psychische Erkrankungen zu senken. B K Zarate-Garza PP et al., Harvard Rev Psychiat 2017; 25: 89–95 Phimosen nicht so eng sehen ZIRKUMZISION ■ Vielen Kinderchirurgen scheint beim Thema Vorhautverengung das Skalpell recht locker in der Hand zu liegen. Indiziert ist diese Operation indes eher selten. Anhand von Praxisdaten hat eine Gruppe von Kinderchirurgen die Indikation zur Zirkumzision bei Jungen überprüft. Für ihre retrospektive Untersuchung analysierten die Ärzte um Dr. Kolja Eckert von der Klink für Kinderchirurgie, Elisabeth-Krankenhaus Essen, die klinischen Befunde von Jungen, bei denen in den Jahren 2013 bis 2015 eine ambulante Vorhautoperation durchgeführt wurde. Sie berücksichtigten dabei den präoperativen klinischen Untersuchungsbefund und die Beschwerdesymptomatik der Patienten. Auch werteten sie die angewandten konservativen oder operativen Therapiemaßnahmen sowie den histopathologischen Befund des resezierten Präputiums aus. Acht von zehn Jungen waren vor der OP beschwerdefrei Im Untersuchungszeitraum erhielten 176 Jungen eine entsprechende Operation (medianes Alter 5 Jahre), wobei bei 85 Prozent der Patienten eine komplette Entfernung der Penisvorhaut stattfand. Als häufigster Untersuchungsbefund fand sich bei 80 Prozent der Jungen eine nicht-retrahierbare Vorhaut. Bemerkenswert dabei: Mehr als acht von zehn der operierten Buben (86 %) waren vor der Zirkumzision beschwerdefrei. Bei den histologischen Ergebnissen dominierte eine diskrete bis mittelgradig ausgeprägte chronisch-fibrosierende Posthitis (69 %) bzw. eine subepitheliale Fibrose (18 %). Doch selbst in dieser Gruppe hatten nahezu drei Viertel der Operierten zuvor keinerlei Symptome (78 % bzw. 72 %). Bis zur Pubertät auf Vorhautablösung warten Als Fazit ihrer Arbeit kritisieren die Autoren die offenbar gängige Praxis: Obwohl die meisten Jungen präoperativ beschwerdefrei waren, erfolgte allzu oft allein aufgrund eines nicht-retrahierbaren Präputiums die Zirkumzision. Da die Vorhaut aber ein sensorisch empfindlicher Teil des männlichen Genitals sei, bedürfe diese Operation einer klaren und medizinisch begründeten Indikation, erinnern die Experten. Es müsse eindeutig zwischen einer pathologischen und behandlungsbedürftigen Phimose und der Pseudophimose als physiologische Enge unterschieden werden. Das Autorenteam stellt klar, dass sich die Vorhaut im Kindesalter typischerweise nicht zurückziehen lasse und die spontane Ablösung problemlos bis zur Pubertät abgewartet werden könne. Im Zweifelsfall sei dem operativen Eingriff eine topische Kortikoidtherapie vorzuschalten. Lediglich bei Vorliegen eines Lichen sclerosus gelte die Zirkumzision als Therapie der Wahl. Abschließend geben die Kollegen zu bedenken, dass sich ihre Analyse allein auf die Daten einer einzelnen Praxis stützt und ihre Ergebnisse somit nicht repräsentativ sind. Sie betonen aber ausdrücklich, dass es aus ärztlicher Sicht keinen plausiblen Grund gibt, einem beschwerdefreien Jungen die Vorhaut zu entfernen. TST Eckert K et al., Urologe 2017; 56: 351–357

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