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Medical Tribune 23/2017

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8 MEDIZIN

8 MEDIZIN Medical Tribune j Nr. 23 j 7. Juni 2017 ■ WISSENSCHAFT FÜR DIE PRAXIS Das österreichische Nationalteam ist hochmotiviert und strebt den ersten Podestplatz der Medizin-Geschichte an. Ärzte sind auch nur Fußballer EVENT ■ Von 8. bis 16. Juli treffen sich Ärzte aus aller Welt in Leogang, um die Fußball-WM der Ärzte auszuspielen. HANS-JÖRG BRUCKBERGER Die nächste Fußball-Weltmeisterschaft findet in Österreich statt – und das schon in wenigen Wochen. Was für viele Fans des Rasenballsports wie ein Scherz klingt, ist tatsächlich Realität, jedenfalls für Mediziner. Es handelt sich bei besagtem Sport event nämlich um die Fußball-Weltmeisterschaft der Ärzte (World Medical Football Championship, kurz WMFC). Diese wird heuer schon zum zwölften Mal ausgetragen, zum bereits zweiten Mal nach 2010 (Innsbruck) in Österreich. Von 8. bis 16. Juli werden Ärzte aus 20 Nationen (außer Afrika sind alle Kontinente vertreten) Stethoskop und Skalpell gegen das runde Leder tauschen und an sechs Spieltagen in Salzburg, konkret in Leogang (Bezirk Zell am See), ihren Fußball-Weltmeister 2017 ermitteln. Laut Angaben des Veranstalters handelt es sich dabei um die weltweit größte Ärztesportveranstaltung. So manche Ordination wird in der zweiten Julihälfte also geschlossen bleiben und Spitäler werden auf den einen oder anderen Arzt verzichten müssen. ■ KOPF ODER ZAHL Elf Freunde „Die Freude am fußballerischen Wettkampf verbindet Primarärzte, Oberärzte, Turnusärzte und niedergelassene Ärzte gleichermaßen, beim Fußball hat die im ärztlichen Berufsalltag allgegenwärtige Hierarchie ausgedient“, heißt es vonseiten des Organisationskomitees. Dafür wird gerne ein Teil des Jahresurlaubes aufgewendet. Freilich wird die WM-Woche auch für die berufliche Fortbildung genutzt. Dr. Sepp Grasserbauer, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe in Wien, erklärt: „Die Anwesenheit von Kollegen aus 20 Nationen ist die beste Gelegenheit für den internationalen Wissenstransfer und beruflichen Erfahrungsaustausch. Deshalb organisieren wir bei der Ärzte-WM ein sportmedizinisches Symposium, welches natürlich auch den nicht-kickenden Ärztinnen und Ärzten offensteht.“ Österreichs Ärzteteam verfolgt übrigens ein ehrgeiziges Ziel: Erstmals soll der Sprung auf das Sieger-Treppchen geschafft werden. Als bisher beste WM-Platzierung schlägt ein vierter Platz bei der WM 2008 in Litauen zu Buche. Um dieses Ziel zu erreichen, wurde 2017 bereits ein Trainingslehrgang abgehalten. Interdisziplinärer Ansatz Dass Fußball der Breitensport ist, spiegelt sich auch in der Zusammensetzung des österreichischen Ärzteteams wider: Nahezu alle medizinischen Fachrichtungen und Bundesländer sind bei den kickenden Ärzten vertreten. Rekordweltmeister ist neben Brasilien, das ähnlich wie im Profi-Fußball auch bei den Ärzten zaubert, Ungarn. Diese beiden Nationen haben bereits jeweils drei WM-Titel gefeiert. Dahinter rangiert Tschechien, das den nach dem Gründer des Events, Dr. Ferran Morell, benannten „Morell Cup“ zweimal gen Himmel stemmen durfte. Je einmal gewannen die klassischen Fußball-Großmächte Spanien, Großbritannien und Deutschland den Titel. Dieser wird im Übrigen anders als die klassische Fußball-WM nicht alle vier Jahre, sondern jährlich ausgespielt. 5 % muss die Preiserhöhung betragen, um den Tabakkonsum um rund 3,5 Prozent zu senken. Das hat eine Analyse der MedUni Wien ergeben, auf die anlässlich des Weltnichtrauchertags am 31. Mai hingewiesen wurde. Vor 30 Jahren hatte der Sozialmediziner Michael Kunze festgestellt, dass eine Preiserhöhung von 1 % den Konsum um 0,5 % senkt. Nun hat sein Diplomand Richard Felsinger die Preispolitik der Jahre 1997–2015 analysiert und fand sogar eine Reduktion um 0,69 % bei einer Tabakverteuerung um 1 %. APA/RED Influenza-assoziierte Todesfälle bei Kindern Nicht nur bei Senioren, sondern auch bei Kindern wird das Risiko für schwere grippebedingte Komplikationen durch zugrunde liegende Erkrankungen erhöht. Seit 2004 werden in den USA Influenza-assoziierte Todesfälle bei Kindern systematisch erfasst. Dabei stellte sich heraus, dass die meisten Todesfälle bei nicht geimpfen Kindern auftreten. Amerikanische Forscher haben nun in einer Fall-Kohorten-Analyse die Wirksamkeit des Grippe-Impfstoffes gegen grippebedingten Tod bei Kindern und Jugendlichen näher untersucht. Dafür wurde die Durchimpfungsrate bei laborbestätigten Influenza-assoziierten pädiatrischen Todesfällen mit der allgemeinen Durchimpfungsrate bei amerikanischen Kindern verglichen. Für die Analyse wurden Daten des Influenza-Associated Pediatric Mortality Surveillance Systems der Jahre 2010– 2014 herangezogen. Diese wurden mit Kindern aus drei amerikanischen Kohorten verglichen und zwar der National Immunization Survey-Flu (NIS- Flu, eine landesweite Grippeimmunisierungserhebung), dem National Health Interview Survey (NHIS, eine landesweite auf Befragungen basierende Gesundheitserhebung) und aus der Datenbank der MarketScan Commercial Claims and Encounters (eine Datenbank für Versicherungsforderungen und medizinische Behandlungen). Aus diesen Daten wurden 291 grippebedingte Todesfälle bei Kindern mit bekanntem Impfstatus erhoben – 75 dieser Kinder waren vorher geimpft worden. Die verstorbenen Kinder waren zwischen sechs Monate und 17 Jahre alt. Zu 53 % der Todesfälle kam es bei Kindern mit zumindest einer zugrunde liegenden Hochrisikoerkrankung. Insgesamt waren nur 26 % der Kinder aus dem Pediatric Mortality Surveillance Survey geimpft, die durchschnittliche Durchimpfungsrate in den Vergleichskohorten lag dagegen bei 48 %. Die geschätzte Impfstoffwirksamkeit gegen Tod bei den Vergleichskindern 65 % und bei Kindern mit hohem Risiko 51 %. Eine Impfung konnte das Risiko für grippebedingten Tod bei Kindern mit Hochrisikoerkrankungen um die Hälfte reduzieren. Flannery B et al., Paediatrics 2017; 139: e20164244 Antibiotika bei Kindern mit Pneumonie Streptococcus pneumoniae ist die Hauptursache für die bakterielle ambulant erworbene Pneumonie, und die Richtlinien empfehlen für die meisten Kinder eine gegen diesen Organismus gerichtete Behandlung. Studien haben gezeigt, dass mehr als 25 % der S.-pneumoniae -Isolate gegenüber Makroliden resistent sind. Im Rahmen einer retrospektiven Kohortenstudie wurden in den Jahren 2009 bis 2013 Daten von 10.414 amerikanischen Patienten aus 31 Kinderarztpraxen analysiert. Die Kinder waren im Alter zwischen drei Monaten und 18 Jahren, und ihnen wurde aufgrund einer ambulant erworbenen Pneumonie (community acquired pneumonia) Antibiotika verschrieben. Dabei stellte sich heraus, dass 40 % den Leitlinien entsprechend Amoxicillin erhielten, allerdings auch 43 % entgegen der Leitlinien Makrolide und 17 % Breitbandantibiotika. Eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine Makrolidverschreibung stand in Zusammenhang mit einem Alter von ≥ 5 Jahren, privater Krankenversicherung, Asthma und früherer Antibiotika-Anwendung. Eine geringere Wahrscheinlichkeit für Makrolidverschreibung konnte mit Fieber assoziiert werden. Handy LK et al., Pediatrics. 2017 Mar 7. pii: e20162331. doi: 10.1542/peds.2016-2331. Für die Praxis Diabetes und Koloskopie-Screening Diabetes mellitus ist mit einem erhöhten Darmkrebsrisiko verbunden. Niederländische Forscher haben den endoskopischen Phänotyp und die histologischen Ergebnisse von kolorektalen Adenomen bei Patienten mit und ohne Diabetiker haben ein höheres Risiko für Adenome. Diabetes verglichen. Dazu wurden Daten von 3654 Patienten (mittleres Alter 62 Jahre, 47 % Männer) herangezogen. Von diesen hatten 360 (10 %) einen Diabetes. Diabetiker hatten im Verglich zu Nicht-Diabetikern ein höheres Risiko für Adenome (42 vs. 32 %), für multiple Adenome (12 vs. 7 %) und für Adenome in der rechten Kolonhälfte (30 vs. 19 %). Diabetiker haben also nicht nur ein höheres Risiko für die Entwicklung von Adenomen, sondern sie haben auch mehr Adenome und die Adenome sind an schwerer zugänglichen Lokalisationen im rechten Kolon zu finden. deKort S et al., UEGJournal 2017; 5: 413–23 Kinder mit schweren Begleiterkrankungen sprechen, so wie auch Erwachsene mit Begleiterkrankungen, in geringerem Maße auf die Influenza-Impfung an. Wenn die Impfung anspricht, wird die Mortalität bei diesen Kindern reduziert. Für die Praxis Diabetikern sollte besondere Aufmerksamkeit beim Koloskopie-Screening gewidmet werden. Dies beginnt mit der Empfehlung zur Durchführung der Koloskopie und setzt sich mit der besonderen Beachtung der Qualität der Koloskopievorbereitung (welche sich speziell in der rechten Kolonhälfte auswirkt) fort. Für die Praxis Von Univ.-Prof. Dr. Heinz Hammer Med Uni Graz Obwohl die aktuellen Richtlinien für die meisten Kinder mit ambulant erworbener Pneumonie Amoxicillin empfehlen, wurden der Mehrheit Makrolide verschrieben, wobei die Entscheidungen stark von nichtklinischen Faktoren – unabhängig von der mikrobiellen Ätiologie – beeinflusst waren. FOTOS: ÖÄN; VANESSA HAMMER; ALTAYB / ISTOCK

Medical Tribune j Nr. 23 j 7. Juni 2017 9 ▶ PÄDIATRIE Kinder mit zwei linken Händen KONGRESS ■ Aus Problemen beim Schreiben oder Zeichnen sollten nicht voreilige Rückschlüsse auf die kognitive Entwicklung eines Kindes gezogen werden, denn Untersuchungen zeigen nur eine sehr geringe Korrelation. FOTO: RÜDIGER HÖFLECHNER DR. RÜDIGER HÖFLECHNER Unter Feinmotorik versteht man alle Fertigkeiten, die mit den Händen ausgeführt werden, um Gegenstände zu ergreifen oder zu manipulieren. Es geht also um die Handgeschicklichkeit, deren Entwicklung man heute recht gut quantifizieren und monitorisieren kann. Spätestens im Schulalltag, in dem die Grafomotorik eine ganz zentrale Rolle einnimmt, werden feinmotorische Entwicklungsrückstände zum Problem und es ist oft ärztlicher Rat gefragt: Ist nur die Feinmotorik betroffen oder gibt es auch kognitive, psychische oder neurologische Ursachen der Schulschwierigkeiten? Was kann man tun? Funktionelle Anpassung an die Umwelt In den ersten zwölf Lebensmonaten lernen Kinder zu greifen. Zuerst wird mit der ganzen Hand zugepackt, dann zunehmend differenzierter: „Während Säuglinge mit vier bis fünf Monaten Gegenstände noch vornehmlich mit der ulnaren Innenfläche der Hand ergreifen, verlagert sich der Griff am Ende des ersten Lebenshalbjahres immer mehr nach radial“, berichtet Univ.-Prof. Dr. Oskar Jenni, Leiter der Abteilung für Entwicklungspädiatrie im Universitäts-Kinderspital Zürich. Mit acht bis neun Monaten lernen die Kinder den Scherengriff (Greifen mit gestrecktem Daumen und gestrecktem Zeigefinger) und schließlich den Pinzettengriff (Greifen mit den Fingerspitzen von Daumen und Zeigefinger). Diese stadienhafte Entwicklung der Feinmotorik ist Ausdruck einer funktionellen Anpassung an die Umwelt. Schreiben ist die Königsdisziplin Im Rahmen dieser Anpassung und Verbesserung des Greifverhaltens entdecken Kinder im zweiten Lebensjahr, dass ihre Bewegungen sichtbare Spuren im Sand, Schnee oder auf einem Blatt Papier hinterlassen können. Die Entwicklung des Zeichnens beginnt mit Schmierspuren und Kritzeln. Im Alter von zwei bis vier Jahren bringen die Kinder bereits geometrische Formen zu Papier: zuerst meist Kreise, dann Vier- und Dreiecke. Typisch für erste figürliche Zeichnungen (drei bis fünf Jahre) sind Tastkörper und Kopffüßler. Häufig wird versucht, aus den Zeichenfähigkeiten im frühen Kindesalter den motorischen oder kognitiven Entwicklungsstand einzuschätzen. „Wir haben hier in unseren Untersuchungen nur eine sehr geringe Korrelation gefunden“, warnt Jenni vor voreiligen Schlüssen. Vom Zeichnen ist es nicht mehr weit zur Grafomotorik. „Schreiben ist die komplexeste und anspruchsvollste feinmotorische Aufgabe und hat auch Im zweiten Lebensjahr entdecken Kinder, dass ihre Bewegungen sichtbare Spuren auf einem Blatt Papier hinterlassen können. mit der Händigkeit zu tun“, so der Pädiater. Die Händigkeit entwickelt sich zwischen dem zweiten und vierten Lebensjahr. 62 Prozent der Kinder ab fünf Jahren zeigen eine starke Präferenz für die rechte Hand, 28 Prozent sind schwache Rechtshänder. Bleiben zehn Prozent Linkshänder, von denen allerdings nur drei Prozent ihre linke Hand deutlich mehr einsetzen als ihre rechte. Generell kann man sagen, dass Linkshänder weniger lateralisiert sind als Rechtshänder (d.h. die rechte Hand ist kaum weniger geschickt). Auch bei Rechtshändern nimmt übrigens die Lateralisierung durch den zunehmenden Gebrauch der linken Hand im Verlauf der Kindheit ab. Ein zweiter wesentlicher Faktor, von dem die Schreibfähigkeit abhängt, ist die Stifthaltung. Charakteristisch für Kinder unter drei Jahren sind sogenannte unreife Stifthaltungen. Auch die Übergangsgriffe der Drei- bis Fünfjährigen sind noch statisch und wirken oft sehr verkrampft. Erst ab einem Alter von fünf Jahren findet man Stifthaltungen, die als reif beurteilt werden (dynamische oder laterale Dreipunkt- bzw. Vierpunktgriffe). „Es gibt hier eine relativ große Variabilität“, erklärt Jenni. „Welcher Griff bevorzugt wird, ist eigentlich nicht relevant.“ Die feinmotorische Entwicklung ist in diesem Alter aber noch nicht abgeschlossen: In Tests sieht man, dass die Schreibgeschwindigkeit vom ersten bis zum neunten Schuljahr noch stetig zunimmt. Störungen der Feinmotorik diagnostizieren Wie können nun Störungen der Feinmotorik diagnostiziert werden? Am Beginn der Untersuchung sollte zunächst einmal eine sorgfältige Anamnese stehen: Wie zieht sich das Kind an und aus? Kann es Knöpfe und Reißverschlüsse zumachen? Wichtige Hinweise auf die feinmotorischen Kompetenzen liefern auch die Stifthaltung, Zeichnungen und der Umgang mit Schere und Besteck. Mehrere Untersuchungsinstrumente ermöglichen es, die feinmotorischen Fähigkeiten auch in Zahlen zu fassen. Eine der am häufigsten verwendeten Testbatterien ist die Zürcher Neuromotorik. Klassische feinmotorische Aufgaben dieses Tests sind das Steckbrett, das Einfädeln von Perlen, Schrauben, Fingerklopfen und sequenzielle Fingerbewegungen. Jenni und seine Mitarbeiter haben auch tausende kindliche Zeichnungen analysiert und auf dieser Datenbasis aufbauend das Zürcher Bewertungssystem der Menschzeichnung entwickelt. Durch Eintrag der erzielten Punkte in einer Perzentilenkurve lässt sich abschätzen, ob die Zeichenfähigkeit altersgemäß ist oder nicht. Korrelation zwischen Tempo und Fehlerzahl beachten Der in der Wissenschaft am häufigsten verwendete Test zur Überprüfung feinmotorischer Fähigkeiten ist der Beery Test of Visuomotor Inte gration. Ein anderes Instrument zur Untersuchung der Grafo- und Feinmotorik ist der DTVP-2 (Developmental Test of Visual Perception). Ein Schwachpunkt dieses Tests aus Sicht des Züricher Entwicklungspädiaters ist jedoch, dass es hier im Subtest zur Auge-Hand-Koordination beim Nachfahren von Linien keine Zeitvorgabe gibt: „Wie wir aus unseren Untersuchungen wissen, gibt es eine klare Korrelation zwischen Arbeitstempo und Fehlerzahl.“ In der überarbeiteten Version des Zürcher Neuromotorik, die nächstes Jahr erscheinen soll, wird dieser ,speedaccuracy trade-off‘ berücksichtigt: Ähnlich wie beim Biathlon werden Fehler in ‚Zeitstrafen‘ umgerechnet und dadurch die Leistungen von Langsam- und Schnellzeichnern besser vergleichbar. Geschlechtsunterschiede in der Feinmotorik Ein Faktor, der bei der Beurteilung der Feinmotorik immer berücksichtigt werden muss: In praktisch allen Untersuchungen ist ein zum Teil erheblicher Geschlechtsunterschied feststellbar: Mädchen sind im Schnitt in der Entwicklung der Feinmotorik den Knaben voraus. Das kann sowohl beim Perlen Einfädeln, beim Zeichnen als auch bei der Schreibgeschwindigkeit gesehen werden. Inserat 112x97mm 16.05.17 12:21 Seite 1 Wird ein feinmotorischer Entwicklungsrückstand festgestellt, der eine Behandlungsindikation darstellt, gibt es verschiedene Therapiemöglichkeiten. Unabhängig davon, ob man sich für eine Psychomotorik-Therapie, Motopädie oder Ergotherapie entscheidet, sollte – so wird in den Leitlinien zur Behandlung umschriebenen Entwicklungsstörungen motorischer Funktionen (UEMF, siehe unten) hervorgehoben – dabei in erster Linie Aufgaben-orientiert und nicht Prozess-orientiert gearbeitet werden. „Wenn man therapeutisch arbeitet, dann ganz nahe an den Defiziten“, bekräftigt Jenni. „Bei Schreibproblemen also mit dem Kind Schreiben üben!“ Es gibt in der Behandlung aber noch einen anderen Aspekt, der aus Sicht der bekannten kanadischen Ergotherapeutin Cheryl Missiuna viel zu wenig berücksichtigt wird: „Alle Behandlungsansätze haben das Ziel, eine Veränderung beim Kind zu erreichen.“ Sie plädiert dafür, auch Interventionsmodelle zu entwickeln, die darauf abzielen, die Umwelt zu verändern, etwa Schulen und Lehrpersonen. 17. Pädiatrischer Frühling; Schloss Seggau, 19. Mai 2017 UEMF im Detail 13. OKTOBER 2017 Frankgasse 8 · 1090 Wien ▶ Motorische Fähigkeiten erheblich unterhalb des Altersniveaus bei angemessenen Möglichkeiten zum Erwerb der Fähigkeiten ▶ Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens oder schulischer Leistungen ▶ Nicht allein erklärbar durch geistigen Entwicklungsrückstand, angeborene oder erworbene neurologische Störungen oder schwere Verhaltensstörungen 8. KINDER-HAUT-TAG THEMEN Anmeldung und Information:

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