Aufrufe
vor 1 Jahr

Medical Tribune 23/2018

  • Text
  • Tribune
  • Patienten
  • Rosuvastatin
  • Behandlung
  • Medizin
  • Tribune
  • Nebenwirkungen
  • Sonstigen
  • Therapie
  • Juni
  • Risiko

WERBUNG Inter

WERBUNG Inter Medical report Subkutane Immuntherapie erhält Vollzulassung als Arzneispezialität INSEKTENGIFTALLERGIE ■ Allergische Reaktionen auf Insektenstiche sind häufig und enden im schlimmsten Fall tödlich. Nun wurde der subkutanen Immuntherapie (Alutard SQ ® Biene/Wespe) über das gegenseitige Anerkennungsverfahren die Vollzulassung als Arzneispezialität erteilt. Es ist die erste derartige Zulassung in Österreich. FOTOS: ALK (2), FOTO WILKE Im österreichischen Register des Anaphylaxis Network wurden in den Jahren 2007 bis 2017 insgesamt 592 Fälle von Anaphylaxie erfasst, wobei von einer beträchtlichen Dunkelziffer auszugehen ist, zumal nicht alle Zentren, die Anaphylaxie-Notfälle aufnehmen, an dem Register teilnehmen. 1 Laut einer 2014 publizierten Analyse von Daten aus Registern und von Rettungsdiensten war Insektengift der mit Abstand wichtigste Auslöser von Anaphylaxie in Österreich, Deutschland und der Schweiz. 2 Schätzungen zufolge leiden hierzulande 3,3 Prozent der Gesamtbevölkerung unter einer Insektengiftallergie. 3 Dabei reagieren rund zwei Drittel der Betroffenen auf Wespenund ein Drittel auf Bienenstiche. 4 Lebensrettende „Allergie-Impfung“ Die aktuelle Leitlinie der European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) hält explizit fest, dass eine Immuntherapie mit Insektengift bei Kindern und Erwachsenen mit Insektengift- Allergie zur Prävention moderater bis schwerer systemischer Reaktionen indiziert ist. Darüber hinaus besteht eine Indikation auch bei Erwachsenen, bei denen es nach Stichen nur zu generalisierten Haut reaktionen gekommen ist, da die Immuntherapie im Vergleich zum Mitführen eines Adrenalin- Autoinjektors eine deutliche Verbesserung an Lebensqualität bedeutet. 5 Im Rahmen einer Allergen-Immuntherapie oder spezifischen Immuntherapie (SIT), im Volksmund auch als „Allergie-Impfung“ bekannt, erfolgt die wiederholte Applikation des Allergens, mit dem Ziel, die Immunantwort zu modulieren. Ziele sind eine Reduktion von Symptomen sowie des Medikamentenbedarfs bei Exposition Die Herstellung ist extrem aufwendig: Von Hand wird jeder einzelnen Wespe der Giftsack entnommen. Um eine Charge Wespengift zu gewinnen, sind 500.000 Wespen erforderlich. Standardisierungsverfahren gewährleisten eine gleichförmige Zusammensetzung jeder Charge. Die Wespennester dafür werden in Europa und Indien geerntet. Sie werden eingefroren, in die USA transportiert und dort verarbeitet. gegenüber dem Allergen. Im Fall der Insektengift-Allergie kann das lebensrettend sein. Denn diese führt zu einer nicht zu vernachlässigenden Mortalität. So werden für die USA jährlich 40 bis 100 Todesfälle durch Insektenstiche angegeben. Die tatsächlichen Zahlen Insektenstich: Bei starker Reaktion auf Allergie testen lassen In Österreich leiden um die 300.000 Personen unter Insektengiftallergie. „Rund 50 Prozent der Betroffenen reagieren schwer und sind daher Kandidaten für eine Immuntherapie“, sagt Assoz. Prof. Dr. Gunter Sturm, Facharzt für Dermatologie vom Allergieambulatorium Reumannplatz in Wien. Schwere Reaktion bedeutet einerseits Allgemeinreaktionen wie Blutdruckabfall oder Atemprobleme, aber unter Umständen auch generalisierte Hautreaktionen. Sturm: „Eine Schwellung ist nach einem Bienen- oder Wespenstich normal. Allerdings sollte sie auf wenige Zentimeter begrenzt bleiben und nach spätestens 24 Stunden verschwunden sein. Bei einer Größe über zehn Zentimeter ist meist bereits ein gewisses Maß an Allergie im Spiel.“ Bei Verdacht sollte sich der Betroffene testen lassen. „Wir haben leider in Österreich keine einheitliche Ausbildung in Allergologie. Allergologisch tätige Kollegen sind in der Regel Dermatologen, Pädiater oder HNO-Ärzte“, sagt Sturm. Nach Austestung und Anamnese wird bei Bedarf die Indikation zur Immuntherapie gestellt. Nach welchem Schema diese durchgeführt wird, ist individuell zu entscheiden. Sturm: „Früher stehen jedoch in Diskussion, da von verbreitetem Under-Reporting ausgegangen wird. 6,7 Leider wird das Problem zu oft nicht ernst genommen. So zeigen österreichische Daten, dass lediglich 15,2 Prozent der Patienten mit Insektengiftallergie Prof. Dr. Gunter Sturm Allergieambulato rium Reumannplatz, Wien hat man der Schnellhypo sensibilisierung den Vorzug gegeben. Allerdings ist diese mit einer Woche Krankenhausaufenthalt verbunden und daher immer schwieriger zu argumentieren. Allerdings ist das beschleunigte Schema nach wie vor eine gute Option für Patienten, die beispielsweise entlegen wohnen und damit Probleme haben, regelmäßig den Allergologen aufzusuchen. In allen anderen Fällen gibt man heute der ambulanten Behandlung den Vorzug. Wir testen auch gerade ein Schema einer schnelleren ambulanten Aufdosierung.“ Nebenwirkungen kommen vor – bei Bienengift häufiger als bei Wespengift –, bleiben aber zumeist auf Hautreaktionen beschränkt. Systemische Nebenwirkungen wie Blutdruckabfall sind selten. Sturm: „Das sehen wir nur in Einzelfällen. Diese Symptome sind aber gut beherrschbar und meist kann die Therapie mit reduzierter Dosis weitergeführt werden.“ eine Immuntherapie erhalten. Nur bei etwas mehr als der Hälfte der Betroffenen wurde überhaupt eine adäquate Diagnos tik durchgeführt und nur 54,3 Prozent tragen ein Notfall-Kit mit Adrenalin-Autoinjektor bei sich. Die Chancen auf eine Immuntherapie stiegen deutlich mit dem Informiertheitsgrad der Patienten. Daten aus Österreich zeigen auch, dass eine begonnene Behandlung von mehr als einem Drittel der Patienten (38,8 %) vorzeitig abgebrochen wird. 8 Als wichtigster Grund für den Therapieabbruch wurde Zeitmangel identifiziert. 9 Erfolgsquote von 85 bzw. 95 Prozent Das bedeutet verlorene Chancen. Denn Wirksamkeit und Sicherheit der spezifischen Immuntherapie sind heute gut dokumentiert. Die Erfolgsquote der Therapie ist extrem hoch und liegt bei bis zu 85 Prozent bei Bienengiftallergie und bis zu 95 Prozent bei Wespengift allergie. 10 In diesem Zusammenhang ist allerdings darauf zu achten, dass ein zugelassenes und entsprechend untersuchtes Präparat zum Einsatz kommt. Dies ist bei Allergenen für die SIT leider nicht selbstverständlich. Viele Präparate, die heute noch am Markt sind, haben nie eine Sicherheits- und Wirksamkeitsstudie gesehen. In Deutschland werden im Zuge der Therapieallergeneverordnung jetzt Phase-II- und Phase- III- Studien eingefordert und der Markt damit bereinigt. Vollzulassung in Österreich seit Februar 2018 In Österreich sind die behördlichen Anforderungen noch nicht so streng. Aber im Februar dieses Jahres erfolgte für Alutard SQ ® Biene und Wespe über das gegenseitige Anerkennungsverfahren (MRP, Mutual Recognition Procedure) die Vollzulassung als Arzneispezialität. Es ist dies die erste derartige Zulassung einer subkutanen Immuntherapie. Wirksamkeit 11,12 und Sicherheit 13–15 sind gut in Studien dokumentiert, sodass nun eine evidenzbasierte Behandlung dieser lebensbedrohlichen Allergien möglich ist. Schnelle Hyposensibilisierung zu Beginn der Flugzeit möglich Ein Beginn der Immuntherapie ist damit auch zu Beginn der Insektenflugzeit möglich. In der Aufdosierungsphase wird die Menge des Insektengifts mit jeder Injektion gesteigert, bis die sogenannte Erhaltungsdosis erreicht ist. Die Aufdosierung kann ambulant über etwa vier Monate durchgeführt werden oder stationär im Krankenhaus. Bei der stationären Behandlung wird die Erhaltungsdosis bereits innerhalb weniger Tage erreicht. „Jetzt im Frühjahr ist der ideale Zeitpunkt, um eine stationäre Behandlung durchzuführen. Sie dauert nur wenige Tage und bietet bereits einen ersten Schutz. So können Allergiker den kommenden Sommermonaten etwas gelassener entgegensehen“, sagt Assoz. Prof. Dr. Gunter Sturm vom Allergieambulatorium Reumannplatz in Wien (siehe Kasten). Um den Impfschutz langfristig zu sichern, wird im zweiten Schritt, der Erhaltungsphase, die Therapie für drei bis fünf Jahre fortgesetzt. „Im Frühjahr ist der ideale Zeitpunkt, um eine stationäre Behandlung durchzuführen. Sie dauert nur wenige Tage und bietet bereits einen ersten Schutz.“ Prof. Dr. Gunter Sturm Es konnte gezeigt werden, dass der hochwirksame Schutz vor schweren allergischen Reaktionen durch die Hyposensibilisierung die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Insektengiftallergikern deutlich verbessert. 16,17 Einen erfreulichen Nebeneffekt hat die Immuntherapie übrigens noch für diejenigen Patienten, die auf den Stich von Hummeln oder Hornissen reagieren, denn die Giftzusammensetzung von Biene und Hummel bzw. von Wespe und Hornisse ähneln sich, sodass die Therapie auch hier eine Verbesserung verspricht. 1 Worm M et al. Allergo J Int 2017; 26: 295–300 2 Worm M et al. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 367–75 3 Bokanovic D et al. Allergy 2011; 66: 1395–6 4 Sturm GJ et al. Allergy 2007; 62: 884–9 5 Sturm GJ et al. Allergy 2017; 00: 1–20 6 Clark S, Camargo CA Jr. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006; 6: 279–83 7 Bilo MB, Bonifazi F. Clinical & Experimental Allergy 2009; 39: 1467–76 8 Bokanovic D et al. Allergy 2015; 70 (Suppl. 101): 313 [EAACI Abstract 733] 9 Jurilj M et al. Allergy 2008; 63 (Suppl. 88): 146 [EAACI Poster] 10 Pryzbilla et al. Allergo J 2011; 20: 318–39 [AWMF-Reg.nr. 061–020] 11 Malling et al. Allergy 1985; 40: 373–83 12 Mosbech et al. Allergy 1986; 41: 95–103 13 Brehler et al. JACI 2000; 105: 1231–5 14 Mellerup et al. Clin Exp Allergy 2000; 30: 1423–9 15 Rueff et al. Allergy 2004; 59: 589–95 16 Roesch A et al. J Dtsch Dermatol Ges 2008; 6 (4): 292–7 17 Oude Elberink JN et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 110 (1): 174–82 Idee und Konzeption: INTER MEDICAL REPORT (MT 23/2018) 12., Grünbergstr. 15/Stg. 1 Redaktion: Reno Barth Entgeltliche Einschaltung der Firma ALK-Abelló GmbH © Nachdruck – auch auszugsweise – nur mit schriftlicher Genehmigung des Verlages. Fachkurzinformationen auf Seite 14

Medical Tribune j Nr. 23 j 6. Juni 2018 REISEMEDIZIN 11 Reiserückkehrer mit Fieber geben Rätsel auf ÄTIOLOGIE ■ Einer von 200 bis 500 febrilen Reiserückkehrern stirbt an der zugrunde liegenden Erkrankung. Primär lebensbedrohliche oder hochkontagiöse Ursachen gilt es daher rasch auszuschließen. Der Grundsatz lautet zunächst: „Häufiges ist häufig, Seltenes selten“. DR. DOROTHEA RANFT An erster Stelle steht bei Reiserückkehrern mit Fieber die geografische Anamnese. Dabei interessieren lokale Ausbrüche, aber auch die epidemische Ausbreitung von Chikungunya und Zika in Lateinamerika. Unter den tropischen Fieberursachen dominiert unter Patienten nach Afrikaaufenthalt die Malaria, nach Asien- und Lateinamerikareise das Dengue-Fieber, schreibt das Team um Dr. Andreas Neumayr vom Schweizerischen Tropen- und Public Health-Institut in Basel. Angesichts der hohen Dynamik erscheint das Hinzuziehen eines Tropen- oder Reisemediziners sinnvoll. Wichtige Informationen liefern Reisedauer und Krankheitsbeginn. So kann man bei Patienten, die erst nach der Reise fiebern, anhand der maximalen Inkubationszeit (s. Tabelle) bestimmte Ursachen bereits ausschließen. Diese Einordnung nützt im Falle einer Malaria allerdings kaum. Diese kann sich selbst nach Monaten, teils sogar nach mehr als einem Jahr manifestieren. Zur Erinnerung: Eine Prophylaxe bietet keinen vollständigen Schutz. Außerdem verzichten Reisende mit Migrationshintergrund, die Freunde und Verwandte besuchen, häufig auf die medikamentöse Vorsorge. Systematisches Abfragen von Expositionsrisiken Potenzielle Expositionsrisiken sollten Sie systematisch abfragen. Dazu zählen Stiche, z.B. durch Raubwanzen (Chagas-Krankheit), Zecken (Rickettsiosen) und Milben (Tsutsugamushi-Fieber). Ein Bad im Fluss kann Urlaubern eine Bilharziose bescheren, Tattoos und Piercings eine Hepatitis B bzw. C oder eine HIV-Infektion. Das gleiche Virenspektrum – sowie die Erkrankungen Chagas, Leischmaniose und Syphilis – begegnet Reisenden teils auch nach medizinischen Eingriffen (inkl. Injektionen und Infusionen). Neben den Lebensmitteln ist sogar die Frage nach den konsumierten Getränken relevant: Palmweingenuss in Kolumbien kann zur Chagas-Krankheit führen, ebenso wie Guayabasaft in Venezuela. Unpasteurisierte Milch enthält mitunter Tuberkuloseerreger. Wichtige Inkubationszeiten Malaria > 6 Tage bis Monate Arbovirosen (Dengue, Chikungunya, Zika) < 14 Tage Rickettsiosen < 4 Wochen Typhus, Paratyphus < 8 Wochen Akute Schistosomiasis (Bilharziose) < 3 Monate (!) Leptospirose < 4 Wochen Rückfallfieber-Borreliosen < 3 Wochen Afrikanische Schlafkrankheit < 3 Wochen Chagas-Krankheit < 3 Wochen Virale hämorrhagische Fieber: Ebola, Marburg, Lassa Krim-Kongo-Fieber Gelbfieber < 21 Tage < 13 Tage < 9 Tage Die maximale Inkubationszeit hilft dabei, bestimmte Ursachen von Beginn an bereits auszuschließen. Reiserückkehrer mit Grunderkrankungen Besonderer Beobachtung bedürfen Reiserückkehrer mit Grunderkrankung, solche unter einer (immer stärker verbreiteten) immunmodulatorischen Therapie und über 60-Jährige. In dieser Altersgruppe nehmen vor allem Malaria, Rickettsiosen und untere Atemwegsinfektionen oft einen lebensbedrohlichen Verlauf. Über entsprechende Risikopatienten sollte mit einem infektiologisch erfahrenen Kollegen diskutiert werden. Die in vielen Ländern frei verkäuflichen Anti biotika stellen ein zusätzliches Problem dar. Ein Teil dieser Präparate wirkt partiell gegen Malaria, kann den Verlauf mitigieren und die Dia gnostik erschweren. Schüttelfrost wegen Bakteriämie oder Malaria Die Körpertemperatur liefert nur bedingt Hinweise auf den Erreger. Klassische Verläufe wie das kontinuierliche Fieber bei Typhus und das rezidivierende bei Malaria oder Rückfallfieber sind weder die Regel noch differenzialdiagnostisch verlässlich, mahnen die Autoren. Schüttelfrost (starker Fieberanstieg) weckt immer den Verdacht auf eine Bakteriämie oder Malaria. Bei der körperlichen Untersuchung sollte man vor allem die Haut ins Visier nehmen. Viele Arbovirosen und einige Rickettsiosen führen zu einem generalisierten Hautausschlag. Pathognomonisch für das konfluierende Dengue-Exanthem sind „weiße Inseln im roten Meer“. Eschar fällt dem Patienten oft gar nicht auf An einer Zecken- bzw. Milbenbissstelle findet sich mitunter ein wegweisender Eschar. Dieser verursacht keine Beschwerden und fällt dem Patienten oft nicht auf. Die Hautläsion sollte bei Safaritouristen, die aus Südafrika zurückkommen, gezielt gesucht Fieber senken oder nicht? Der Nutzen einer antipyretischen Behandlung wird kontrovers diskutiert. Das Hauptargument der Gegner, Fieber bremse die Replikation von Mikroorganismen und aktiviere das Immunsystem, ließ sich in Studien bisher nicht abschließend belegen. Die toxischen Effekte (Niere, Leber, Gastrointestinaltrakt, Agranulozytose) stehen dagegen außer Zweifel. Anhänger der Fiebersenkung verweisen auf die subjektive Besserung durch Antipyretika. Ein Kompromiss wäre der primäre Einsatz physikalischer Maßnahmen (z.B. kalte Wadenwickel), so die Autoren. Medikamente sollten das Immunsystem nur minimal beeinflussen (z.B. Paracetamol) und nur bei hohem Fieber gegeben werden. werden, ebenso bei Rückkehrern aus Asien. Die seltene afrikanische Schlafkrankheit kann sich in Form eines Trypanosomenschankers zeigen. Feine Unterschiede erleichtern die Differenzierung der drei häufigsten Arbovirosen: GPB.OTA 180501 ▶ Dengue: es dominieren Kopfschmerzen ▶ Zika: vorwiegend Konjunktivitis und ausgeprägter Juckreiz beim Exanthem ▶ Chikungunya: eher Arthralgien Als Basislabor empfehlen die Autoren mindestens ein Differenzialblutbild (inkl. Eosinophile) sowie CRP, Transaminasen, Kreatinin und Urinstatus. Außerdem sollte Blut für Kultur und Nullserum routinemäßig abgenommen werden. Nicht bedachte Krankheiten mit Mikroskop aufspüren Trotz der inzwischen weit verbreiteten Schnelltests für Malaria bleibt die Mikroskopie obligat. Denn der Schnelltest erfasst P. falciparum zwar hochsensitiv, nicht aber andere Malariaerreger. Außerdem lassen sich unter dem Mikroskop bisher eventuell nicht bedachte Krankheiten aufspüren (z.B. Chagas, Rückfallfieber- Borreliose). OtanolR Ot Ciprofloxacin-Ohrentropfen • Bei chronisch suppurativer Otitis media • Bei Otitis externa mit vermuteter Trommelfellperforation oder Parazentese In der Praxis eignet sich deshalb eine Kombination beider Testverfahren. Die Dengue-Diagnostik erfolgt in der Frühphase der Erkrankung durch direkten Virusnachweis (PCR) oder durch die Detektion des NS1-Antigens (Schnelltest). Bei jedem Vierten ist keine Ursache auszumachen Wenn letztlich auch nach aufwendiger Diagnostik kein Fieberauslöser gefunden wird, steht man zumindest nicht alleine da: Denn sogar in Referenzzentren mit entsprechender Expertise bleibt jeder vierte Fall ungeklärt, schreiben die Kollegen. In den allermeisten Fällen zeigt sich allerdings ein selbstlimitierender Verlauf. Und bei jedem dritten Reiserückkehrer hatte der Anstieg der Körpertemperatur eine „nichttropische“ Ursache. Neumayr A et al., Schweiz Med Forum 2018; 18: 345–4 Gebro Pharma Fachkurzinformationen auf Seite 14

ärztemagazin

Medical Tribune